危重患者病情评估制度与安全防范措施.doc

危重患者病情评估制度与安全防范措施

一、对危重患者进行病情评估的目的是早期发现危及患者生命的生理异常现象，确定纠正异常现象的适当措施，早期做出诊断。
二、危重病人病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室检查、导管滑脱危险的评估等。
三、每班责任护士均需根据病人病情评估分管病人，密切监测与记录，给予相应的护理措施，并需班班床头交接。
四、病人病情加重时再评估，应由责任护士执行，并落实相应的护理措施。
五、每日病人的评估包括一般情况评估及根据病情选择评估系统。各系统评估内容如下：
（一）中枢神经系统评估
1、患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。
2、意识障碍患者应评估患者意识障碍或昏迷程度。
3、发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。
（二）呼吸系统评估
1、自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重。脉搏氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标，呼吸异常进入晚期时才会明显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染。
2、观察人工气道的种类、深度、固定情况。有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。
3、两肺呼吸音。听诊时注意有无喘鸣音。应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，特别是病情极重的患者。
4、胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。
（三）心血管系统评估
1、心电监护连接情况。
2、心电血压监护结果评估并记录。除血压观察外，应注意有无皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等表现。注意分辨休克的种类。
3、评估和记录压疮分期、部位、面积及处理。
（五）排泄系统评估
1、导尿管在位、固定、紧接于引流袋。
2、液体平衡、特殊化指标等情况。
3、异常排尿观察、记录及处理。
4、异常排便观察、记录及处理。
（六）实验室检查
重点观注实验室检查指标包括：电解质、肾功能、血常规及凝血指标。
（七）管道滑脱危险因素评估
六、责任护士每日评估后，采取相应的护理措施，评价效果，记录在护理记录单上。护士长督查并签名
1、根据患者病情严密监测生命体征。通过意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度情况评估患者病情变化。
2、当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生，一边进行以下的观察，积极配合医生及时处理。
（1）、迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。
（2）、确认所有的监测导联线、静脉管道、尿管通畅并正常工作。
（3）、确认胸引管开放并引流通畅。
（4）、检查心率和心律。
（5）、检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。
（6）、意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应、及四肢活动变化。
（7）、观察尿量和尿的性质。
（8）、确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体。
（9）、测定体温：
（10）、检查特殊用药输注情况，确保给药无误。
（11）、观察实验室检查指标。如血钾、血钠、血糖
3、备好必要的抢救药品和设备。达到下列标准时，需立即呼叫医生。
3.1对患者情况感到担心。
3.2气道发生危险，出现喉鸣。
3.3心率发生急性改变，＜40次/分或＞150次/分。
3.4收缩压发生急性改变，＜90mmHg。
3.5呼吸频率发生急性改变，＜8或＞30次/分。
3.6脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下＜90%。
3.7意识状态发生急性改变。
3.8尿量发生急性改变，4小时尿量＜50ml

危重患者风险评估及防范措施表
床号 ： 姓名： 性别： 年龄： 科别：
诊断 ： 住院号：
内容
项目

风险评估

防 范 措 施

病情变化

□猝死
□出血
□昏迷
□脑疝
□其他
□按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。
□护理记录真实、准确、客观、完整、及时
□加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。
□常规抢救设备完好
□常规抢救药品完好

心理因素

□恐惧
□愤怒
□焦躁
□悲伤
□其他
□帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。
□多陪伴病人，多与病人接触交谈，同情、关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。
□营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺激，消除有害刺激因素。
□合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。

护理并发症
口腔炎
□肺部感染
□泌尿系感染
□压疮
□其他
□协助病人漱口，口腔护理每天两次
□保持环境卫生，按时翻身拍背，每天两次。
□会阴清洁每天一次，导尿病人尿道口消毒每天两次
□床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次

患者安全

□跌倒
□烫伤
□坠床
□导管滑脱
□误吸
□静脉炎
□自伤
□其他
□床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具，勤巡视
□床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，加强巡视。
□床头警识，加床栏，必要时用保护性约束，加强巡视。
□妥善固定导管，移动病人时注意导管位置，加强巡视。
□床头抬高30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。
□严格执行无菌操作，遵守操作规程。
□加强看护，各班认真交接。

评估时间 ： 年 月 日 时 分 责任护士：

其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落