游艺娱乐场所设立申请登记表.doc

游艺娱乐场所设立申请登记表（正面）基本情况申请人住 所注册资本（万元）经济类型使用面积（）游艺机数量场所xx/传真游戏机数量法定代表人姓 名电 话移动xx身份证号码户籍所在地址主要负责人姓 名电 话移动xx身份证号码户籍所在地址资本构成投资方名称或姓名资本性质（国有/民营） 出资额（万元）出资比例 %联系人本人(单位)申请设立游艺娱乐场所，遵守娱乐场所管理条例、娱乐场所管理办法等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。申请人（签章）： 年 月 日移动xxxx/传真申请人提交的申请材料列表（背面）序号项目提交情况（提交的打“”）1娱乐场所设立申请登记表2企业名称预先核准通知书或营业执照3组织机构和章程4投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明5投资人、拟任法定代表人和主要负责人无条例第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明6房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书7经营场所地理位置图8场所内部结构平面图9公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证10环境保护行政部门出具的批准文件11申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还应当提交商务主管部门的批准文件12游戏游艺设施设备情况登记表13游戏游艺设备依法生产的相关证明材料（购买合同、发票或者转让协议等）14其他材料游戏游艺设备登记表序号游戏游艺设备名称生产厂家信息备注123 45678910111213141516合计（台数）