游艺娱乐场所设立申请登记表.doc

游艺娱乐场所设立申请登记表（正面）
基

本

情

况
申请人

住 所

注册资本
（万元）
经济类型

使用面积
（㎡）
游艺机数量

场所xx/传真

游戏机数量

法
定
代
表
人
姓 名

电 话

移动xx

身份证号码

户籍所在地址

主
要
负
责
人
姓 名

电 话

移动xx

身份证号码

户籍所在地址

资

本

构

成
投资方名称或姓名
资本性质（国有/民营）
出资额（万元）
出资比例

%

%

%

%
联系人

本人(单位)申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。

申请人（签章）：
年 月 日

移动xx

xx/传真

申请人提交的申请材料列表（背面）
序号
项目
提交情况
（提交的打“√”）
1
娱乐场所设立申请登记表

2
企业名称预先核准通知书或营业执照

3
组织机构和章程

4
投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明

5
投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明

6
房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书

7
经营场所地理位置图

8
场所内部结构平面图

9
《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》

10
环境保护行政部门出具的批准文件

11
申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还应当提交商务主管部门的批准文件

12
游戏游艺设施设备情况登记表

13
游戏游艺设备依法生产的相关证明材料（购买合同、发票或者转让协议等）

14
其他材料

游戏游艺设备登记表
序号
游戏游艺设备名称
生产厂家信息
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

合计（台数）