一例上消化道出血的护理-个案护理.ppt

个案护理一例慢性肾功能衰竭合并上消化道出血的护理查房目标了解上消化道出血的定义了解尿毒症上消化道出血的病因熟悉上消化道出血的护理观察重点掌握上消化道出血的护理措施汇报病史患者，男，65岁，住院号201426962，10.3号系“体检发现肾功能 3年，恶心呕吐6小时”入院，患者入院前在家自食葡萄若干，6小时前出现恶心呕吐，为求进一步诊治入我科。体格检查：T:36.5 P:95次/分 R:18次/分BP114/67mmhg神志清楚，慢性病容，贫血貌，口唇，甲床苍白，全身皮肤黏膜无黄染及出血，双眼睑无浮肿，颈静脉置管处无红肿渗出，置管外露15cm 双下肢无浮肿化验异常值化验异常值10.3号尿常号尿常规：潜血：潜血2+，蛋白，蛋白质2+10.4大便隐血+，血常规报危急值：血红蛋白47.4g/l10.4号血生化：白蛋白：27.8g/l,尿素氮 27.56umol/l,肌酐930.5mmol/l10.5查血红蛋白55，红细胞1.98*101210.8号查血红蛋白70g/l,红细胞2.47*101210.10门静脉彩超未见明显异常10.12胃镜提示：贲门撕裂症 贲门炎 十二指肠球炎 浅表性胃炎病史回顾2014-10.5 10:50患者突然呕吐，呕吐物为暗红色血块混有鲜红色血液，出血量约500ml，解黑便150g,立即通知值班医生，予以头偏一侧保持呼吸道通畅，医生查视患者神志清楚，对答切题，主诉头晕，乏力，开通两路静脉通道，遵医嘱予以输血，重症监护，禁食禁水，绝对卧床休息。奥曲肽0.3g静脉泵入，q6h;奥美拉唑40mg静推，q6h；正肾冰水（NS100ml+去甲肾上腺素8mg）+凝血酶冻干粉一支q3h交替口服2014.10.6 患者无呕血，黑便100g2014.10.11患者主诉轻微头晕，乏力，停止使用止血药，改半流温凉饮食，停监护2014.10.14 自动出院疾病相关知识疾病相关知识上消化道出血定义定义:是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。贲门：胃的近端与食管连接处是胃的入口幽门：胃的远端接续十二指肠处，是胃的出口胃的解剖图病因胃十二指肠溃疡急性糜烂出血性胃炎门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂胃癌其他原因：胆道出血，贲门粘膜撕裂综合征，食管肿瘤，食管溃疡，胰腺疾病及全身疾病，血液病，尿毒症引起的消化道出血等等临床表现1.呕血，黑便2.失血性周围循环衰竭3.氮质血症4.发热5.血象1.是上消化道出血的特征性表现，均有黑便但不一定有呕血，2.呕血多为咖啡色或者棕褐色，3.量大可为鲜红色伴血凝块临床表现1.呕血，黑便2.失血性周围循环衰竭3.氮质血症4.发热5.血象1.上消化道大出血最重要的临床表现2.程度随出血量的多少而异3.表现：头晕，乏力，出汗，心悸，晕厥，脉搏细速，血压下降，收缩压80mmhg以下，严重者可呈休克症状，4.老年人死亡率高临床表现1.呕血，黑便 2.失血性周围循环衰竭3.氮质血症氮质血症4.发热5.血象1.可分肠源性，肾前性、肾性氮质血症2.出血后数小时血尿素氮开始升高，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常，3.在血容量补充充足的情况下，血尿素氮仍持持续增高增高，提示仍有出血或仍有出血或出血未停止出血未停止临床表现1.呕血，黑便 2.失血性周围循环衰竭3.氮质血症4.发热5.血象大量出血后一般24小时内可出现低热，一般不超过38，可持续3-5天，机制：循环血容量减少，体温调节中枢障碍，体温超过39，考虑有炎症临床表现1.呕血，黑便 2.失血性周围循环衰竭3.氮质血症4.发热5.血象：1.失血性贫血2失血23-4小时才贫血，失血24小时以内网织红细胞升高，如持续升高，提示出血未停止出血未停止出血后出血后2-5小小时，白，白细胞可达胞可达10-20*109/L,9/L,血止后血止后2-32-3天恢复天恢复正常正常出血量出血量临床表床表现5-10ml/天大便隐血试验阳性50-70ml以上黑便250-300ml呕血400ml以下可因组织液与脾贮血补充血容量不出现全身症状超过400-500ml头晕 心悸 乏力超过1000ml急性周围循环衰竭，失血性休克继续或再次出血判断呕血、黑便次数增多，转暗红周围循环衰竭经过补液输血未改善Hb,红细胞计数不断下降，网织红细胞增加补液充足尿量正常，血尿素氮增高门静脉高压的病人不见脾恢复肿大慢性肾衰出血原因讨论分析上消化道出血是尿毒症常见的并发症，不仅发病率高，严重者甚至危及生命，约占尿毒症死亡总数的5%左右1（陈頻珠。实用内科学M北京：人民卫生出版社，2001:1940）目前有关血液透析患者合并上消化道出血发生率及胃镜表现的报道很不一致。西方学者认为消化性溃疡是血液透析患者出现上消化道出血的主要原因。常见原因常见原因（1）血液中的尿素弥散到消化道，在尿素分解的细菌作用下使胃肠道氨气和碳酸铵含量增加，这些刺激性的物质刺激胃肠粘膜后引起胃肠粘膜糜烂、溃疡、出血。胃肠粘膜病变除尿毒症毒素外，还与患者营养不良有关，营养不良可导致胃黏膜保护机制减弱、修复减慢。（2）肾衰的患者必定会有贫血的症状，患者体内某些毒性物质（尿素、肌酐及胍类等毒素增多）引发血小板功能不全，血液粘稠度以及血小板与血管壁接触的程度降低，同时体内多种抗凝物质降低，易加重消化道出血的倾向。（3）胃酸是溃疡形成的关键。由于胃泌素主要在肾脏内灭活，随着肾功能不断下降，胃泌素的降解减少，胃泌素大量增加，从而引起胃酸分泌亢进，同时还降低幽门括约肌的张力，导致发生胃溃疡和胆汁反流，胆汁中的卵磷脂和磷脂酶A所产生的溶血卵磷脂对胃黏膜有很强的伤害。血液透析可以对胃泌素部分滤除，但对血浆中的胃泌素几乎无影响，因此血液透析患者血浆中的胃泌素仍高于正常人群，所以在临床中针对性的使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，减少胃酸分泌，可减少或预防上消化道出血的发生。（4）患者进行血液透析时要使用肝素或者某些抗凝药物，虽然这些药物是用以维持体外循环的通透性但常常也是导致出血的诱因。维持性血液透析患者可能由于肾功能损害严重，贫血及营养不良，凝血功能障碍，低钙，高胃泌素血症，继发性甲状旁腺功能亢进，透析不充分，幽门螺杆菌感染等多因素共同作用，使上消化道出血的概率增加。针对不同病因采取相应治疗，对基础病尿毒症治疗是关键。降低肌酐、尿素氮及体内其他代谢产物，有条件进行充分合理的透析。有出血时应行无肝素透析。透析用肝素后而出血时，应注射鱼精蛋白对抗;输注新鲜红细胞和使用促红素，改善贫血及胃粘膜血液供应，加快粘膜修复。尿毒症并发上消化道出血在积极纠正肾功能的同时，采用有效的止血措施是降低病死率的有效手段。治疗一般治疗：卧床休息，吸氧，禁食，监测生命体征，尿量，神志，保持呼吸道通畅，观察患者黑便情况补充血容量：输血抑制胃酸分泌：奥美拉唑钠止血：生长抑素或奥曲肽胃镜下止血护理问题有效血容量不足有窒息的危险焦虑与恐惧活动无耐力知识缺乏 10月3号 09:00P1：知识疾病缺乏：缺乏上消化道出血相关疾病及预防相关知识I1：1.告知患者出血期间严格卧床休息，避免不必要的搬动，以免加重出血；2.观察患者大便的颜色，量，性质，有无呕血情况，呕吐的颜色，量；指导病人遵医嘱用药，并了解药物的作用 3.出血期间遵医嘱禁食禁水，出血停止后适宜温凉半流饮食逐渐过渡到尿毒症透析饮食，循序渐进的原则 O:10.14 09:00 患者掌握消化道出血相关知识。10.5号 11:00P2:有效血容量不足：与消化道大量出血有关 I1治疗上:建立有效的静脉通道，遵医嘱予以输血补液；应用止血药；遵医嘱予以备血；透析时注意肝素的使用剂量，防止加重患者的出血情况；严格交接班 2：平卧位，头偏一侧保持呼吸道通畅 3：监测生命体征，神志的变化，准确记录出入量，呕血及黑便次数，了解贫血程度，出血是否停止，如有异常及时汇报 4：禁食禁水，出血停止后逐渐温凉半流过度尿毒症 透析饮食 O:10.9 15:00 患者出血好转，生命体征平稳10月5号 11:00P3：有窒息的危险：与患者大量呕血有关I1:呕血时嘱患者头偏一侧，勿屏气，保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物 2：密切监测氧饱和度变化 3：遵医嘱予以吸氧O:10.10号 14:00 患者未发生窒息P4：心理护理：焦虑与恐惧，与生命受到威胁有关 I1：医护人员进行操作是应集中并有次序的完成并沉着冷静 2：出血时及时清除血迹以减少不良刺激 3：及时安慰患者及家属，分析和解释患者提出的问题，讲解肾脏病和消化道出血的机制和治疗方法，提高患者对此病的认识，引导患者积极面对疾病，给与患者鼓励，提高自信心，使其战胜恐惧心理。4:尽量满足患者及家属的合理要求 O：10.12 12:00 患者了解疾病相关知识，停止解黑便，恐惧感减轻P5:活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关，日常生活功能评分55分 I1休息与活动：（1）精神上，安静和减少身体活动有利于出血停止；嘱患者绝对卧床休息，定时变换体位；（2）安全的护理：指导患者坐起，站起时活动缓慢，出现头晕，心慌，出汗立即卧床休息并告知护士；（3）生活护理：限制活动期间，协助完成个人日常生活活动，口护，2/日，皮肤清洁与排泄。10.11号15:00 患者卧床期间生活护理能够得到满足，日常生活功能评分85分健康教育帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险饮食指导合理饮食是避免上消化道出血诱因注意生活起居要有规律；劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟，戒酒，应在医生指导下用药，勿自我用药，避免长期精神紧张过度疲劳。患者及家属应学会识别早期出血征象及应急措施。