胆道疾病2.ppt

胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理 胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的生成、分泌和代谢1、胆汁的生成和成份、胆汁的生成和成份 主要由肝细胞分泌，约主要由肝细胞分泌，约8001200ml，其中，其中97%为水份，其它有胆汁酸盐、胆固醇、磷酯酰胆为水份，其它有胆汁酸盐、胆固醇、磷酯酰胆碱、胆色素、脂肪酸及无机盐等。碱、胆色素、脂肪酸及无机盐等。PH：68.8.2、胆汁的生理功能、胆汁的生理功能 乳化脂肪；协助脂溶性维生素的吸收；抑制肠内乳化脂肪；协助脂溶性维生素的吸收；抑制肠内致病菌的生长；刺激肠蠕动；中和胃酸。致病菌的生长；刺激肠蠕动；中和胃酸。3、胆汁的分泌、胆汁的分泌受迷走神经及交感神经的调控。胃酸刺激十二指受迷走神经及交感神经的调控。胃酸刺激十二指肠粘膜，促胰液素及肠粘膜，促胰液素及CCK分泌增加。分泌增加。4、胆汁的代谢、胆汁的代谢胆汁中的胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成，胆汁中的胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成，随胆汁分泌至胆囊内贮存并浓缩。随胆汁分泌至胆囊内贮存并浓缩。进食时，胆盐随胆汁排至肠道，其中进食时，胆盐随胆汁排至肠道，其中95%的胆的胆盐能被肠道（回肠）重新吸收至肝脏，以保持盐能被肠道（回肠）重新吸收至肝脏，以保持胆盐池的稳定，称为肝肠循环。胆盐池的稳定，称为肝肠循环。胆汁酸盐、胆固醇、磷酯酰胆碱形成微胶粒。胆汁酸盐、胆固醇、磷酯酰胆碱形成微胶粒。胆盐与胆固醇比例失调胆盐与胆固醇比例失调结石形成。结石形成。当胆道感染时，葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素当胆道感染时，葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解为非结合性胆红素，与钙结合形成胆红素水解为非结合性胆红素，与钙结合形成胆红素钙钙胆色素结石。（葡萄糖二酸胆色素结石。（葡萄糖二酸-1，4-内脂）内脂）胆囊的生理功能胆囊的生理功能o 浓缩和储存胆汁浓缩和储存胆汁o 排出胆汁：受神经系统和体液因素的排出胆汁：受神经系统和体液因素的调控；调控；o 分泌功能：分泌功能：20ml,20ml,主要成份粘蛋白。主要成份粘蛋白。胆管粘膜上皮细胞可分泌含硫酸盐和唾液酸的粘液。空腹时胆管压力30cmH2O，进餐后括约肌松弛，排出胆汁，压力降至10cmH2O。当胆管压力30cmH2O时，胆汁分泌抑制。第二节第二节 胆道疾病的特殊检查及护理胆道疾病的特殊检查及护理1 1.B.B超：最常用，一般在空腹后超：最常用，一般在空腹后8 8小时进行。小时进行。2 2.放射学检查放射学检查 口服、静脉法胆道造影口服、静脉法胆道造影(IVC)IVC)腹部腹部X X线平片线平片 经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTCPTC）内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）术中及术后胆管造影术中及术后胆管造影 CTCT、MRIMRI3.3.胆道镜检查胆道镜检查B B超：最常用超：最常用目的：了解肝内胆管病变；引导肝胆管穿目的：了解肝内胆管病变；引导肝胆管穿刺、引流；刺、引流；适应症：胆道系统疾病诊断；适应症：胆道系统疾病诊断；护理：空腹护理：空腹8 8小时；注意肠道排气；体位。小时；注意肠道排气；体位。经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTC）目的：了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时目的：了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时行置管引流。行置管引流。适应症：原因不明的梗阻性黄疸而适应症：原因不明的梗阻性黄疸而ERCP失败失败者；术后黄疸，疑有胆管狭窄者；有肝内胆管者；术后黄疸，疑有胆管狭窄者；有肝内胆管扩张。扩张。术前护理病人准备：术前注意凝血机制；做好术前护理病人准备：术前注意凝血机制；做好术前准备如过敏试验、肠道准备等；术前应用术前准备如过敏试验、肠道准备等；术前应用抗生素预防感染。抗生素预防感染。术中及术后护理及注意事项：避免伤及胸腔；术中及术后护理及注意事项：避免伤及胸腔；术后平卧，观察生命征；注意有无并发症的发术后平卧，观察生命征；注意有无并发症的发生，如出血、胆漏、感染等。生，如出血、胆漏、感染等。内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCP）目的：诊断胆道及胰腺疾病，取活体组织，收目的：诊断胆道及胰腺疾病，取活体组织，收集肠液、胆汁、胰液等作细胞学检查，或取出集肠液、胆汁、胰液等作细胞学检查，或取出结石。结石。适应症：胆道疾病伴黄疸；胆源性胰腺炎或有适应症：胆道疾病伴黄疸；胆源性胰腺炎或有解剖异常；治疗胆胰疾病，如胆管狭窄。解剖异常；治疗胆胰疾病，如胆管狭窄。病人准备：术前应用镇静及抑制分泌的药，其病人准备：术前应用镇静及抑制分泌的药，其它它PTC。护理及注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁。护理及注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁。本法可诱发胰腺炎、胆管炎的发生，注意观察，本法可诱发胰腺炎、胆管炎的发生，注意观察，造影术后造影术后2小时进食小时进食,术后术后3小时及术后第二天小时及术后第二天查淀粉酶查淀粉酶;或预防应用抗生素。或预防应用抗生素。术中、术后胆管造影术中、术后胆管造影目的：检查胆道有无异物，或胆管有无通畅。目的：检查胆道有无异物，或胆管有无通畅。适应症：疑有胆管结石、或狭窄。或胆管置适应症：疑有胆管结石、或狭窄。或胆管置T管者。管者。病人准备：术前禁食一次，术后造影在二周后。病人准备：术前禁食一次，术后造影在二周后。护理及注意事项：避免气泡进入；造影后放开护理及注意事项：避免气泡进入；造影后放开引流管保持引流通畅；可根据情况适当给予抗引流管保持引流通畅；可根据情况适当给予抗菌素预防感染。菌素预防感染。纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查目的：了解胆道有无狭窄或异物。目的：了解胆道有无狭窄或异物。适应症：疑有胆道异物，或术后取石。适应症：疑有胆道异物，或术后取石。病人准备：说明检查的必要性，稳定病人病人准备：说明检查的必要性，稳定病人情绪。情绪。护理注意事项：术后取石在护理注意事项：术后取石在6周后。周后。第三节第三节 胆石病胆石病胆石病常伴胆道感染胆石病常伴胆道感染 胆囊结石和急性胆囊炎胆囊结石和急性胆囊炎 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 胆管结石和急性胆管炎胆管结石和急性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎一、概述一、概述胆胆石石病病：指指发发生生在在胆胆囊囊和和胆胆管管的的结结石石。B B超超：自自然然人人群群中中发发生生率率10%10%。病病因因：胆胆道道感感染染（葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸酶酶）、代代谢谢异异常常（胆胆盐盐、磷磷脂脂酰酰胆胆碱碱、胆胆固固醇醇的的比比例例失失调调）、胆胆管管异异物物、胆胆道道梗梗阻阻、胆胆囊囊功功能异常、其它如易感基因、雌激素等能异常、其它如易感基因、雌激素等结石的类型结石的类型：胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石 混合性结石：混合性结石：x x线检查常显影线检查常显影一、胆囊结石发生于胆囊内结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇结石为主的混合性结石。1、病因主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和胆囊功能异常有关；2、病理生理结石阻塞、胆汁排泄障碍、胆囊收缩；Mirizzi综合症、胆囊十二指肠瘘、继发胆管结石、胰腺炎等。临床表现1、症状腹痛消化道症状2、体征上腹压痛、肌紧张，有的可扪及胆囊，Murphy征阳性辅助检查处理原则胆囊切除术护理诊断疼痛知识缺乏潜在并发症：术后胆瘘、胆管损伤等护理措施1、减轻 或控制疼痛2、提供相关知识3、并发症的护理及预防二、胆管结石发生在肝内、外胆管的结石。分类以病因分：原发性胆管结石及继发性胆管结石；以部位分：肝内胆管结石和肝外胆管结石。病因胆汁淤滞、细菌感染、脂类代谢；胆道内异物或继发于胆囊内结石。病理生理胆道扩张、管壁增厚、胆汁滞留，胆道梗阻、胆道感染，肝脓肿，胆管癌的发生。临床表现肝外胆管结石肝外胆管结石1 1、CharcotCharcot三联症三联症腹痛腹痛寒战、高热寒战、高热黄疸黄疸2 2、消化道症状、消化道症状肝内胆管结石肝内胆管结石辅助检查实验室检查：胆红素、实验室检查：胆红素、AKP、r-r-GT，尿胆红素增高、尿胆元降低，尿胆红素增高、尿胆元降低影像学检查影像学检查处处理理原原则则：祛祛除除病病灶灶、取取尽尽结结石石、解解除除狭狭窄窄、通畅引流，预防应用抗菌素。通畅引流，预防应用抗菌素。手术治疗手术治疗 胆总管探查、切开取石、胆总管探查、切开取石、T T管引流管引流 胆总管空肠胆总管空肠Rouxen-YRouxen-Y吻合术吻合术 OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术 经内镜经内镜OddiOddi括约肌切开取石术括约肌切开取石术 非手术治疗非手术治疗 一般治疗一般治疗 取石、溶石取石、溶石 中西医结合疗法中西医结合疗法护理诊断1、疼痛2、体温过高3、营养失调4、皮肤受损5、潜在并发症 出血、胆漏、感染护理措施1.减轻疼痛2.降低体温3.营养支持4.防止皮损5.并发症的预防和护理 引流管观察：血性液，大于100ml/h3h 或休克表现6.T管拨除的护理:p315第四节第四节 胆道感染胆道感染一、胆囊炎一、胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎病因：病因：1.1.胆囊管梗阻；胆囊管梗阻；2.2.致病菌入侵；致病菌入侵；3.3.创伤、化学刺激创伤、化学刺激病病理理生生理理：急急性性结结石石性性胆胆囊囊炎炎，急急性性炎炎症症的的表表现现，严严重重并并发发胆胆囊囊坏坏疽疽、穿孔；急性非结石性胆囊炎，更易坏疽、穿孔。穿孔；急性非结石性胆囊炎，更易坏疽、穿孔。临床表现临床表现 腹痛腹痛/胆绞痛胆绞痛 MurphyMurphy阳性阳性 消化不良症状消化不良症状 Mirizzi Mirizzi综合征综合征 中毒症状中毒症状处理原则处理原则非手术治疗非手术治疗手术治疗：掌握手术适应症手术治疗：掌握手术适应症p317p317 胆囊切除、胆囊造瘘胆囊切除、胆囊造瘘慢性胆囊炎慢性胆囊炎诊断要点诊断要点 有典型胆绞痛病史有典型胆绞痛病史 消化不良症状，右上腹和肩背部隐痛消化不良症状，右上腹和肩背部隐痛 右上腹轻压痛右上腹轻压痛 B B超超处理原则处理原则 症状明显且伴结石者：胆囊切除术症状明显且伴结石者：胆囊切除术 症状轻且无结石者：择期手术症状轻且无结石者：择期手术 不不能能耐耐受受手手术术者者：年年老老体体弱弱或或有有严严重重疾疾病病者者，非手术治疗。非手术治疗。二、急性梗阻性化脓性胆管炎（二、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSCAOSC）定义定义：胆道梗阻胆道梗阻+胆道系统的急性化脓性细菌感染。胆道系统的急性化脓性细菌感染。又称急性重症型胆管炎（又称急性重症型胆管炎（ACSTACST）是肝内外结石最凶险的并发症是肝内外结石最凶险的并发症病因病因：胆道结石；蛔虫、胆管狭窄；胆管、壶腹部肿瘤胆道结石；蛔虫、胆管狭窄；胆管、壶腹部肿瘤临床表现临床表现：ReynoldsReynolds五联症五联症 Charcot Charcot三联症三联症 BPBP 中枢神经受抑制中枢神经受抑制处处理理原原则则：简简单单有有效效解解除除梗梗阻阻，通通畅畅引引流流，控控制制感感染染。紧紧急手术抢救病人的生命急手术抢救病人的生命胆总管下端结石护理评估1、术前评估（1）健康史及相关因素（2）身体状况（3）心理和社会支持状况2、术后评估术中胆管探查的情况；术中胆道病灶是否解除；有无发现肝脓肿及处理情况；术中生命征是否平稳引流管位置及目的护理诊断护理诊断/问题问题体液不足体液不足 与与T T管引流，感染性休克等有关。管引流，感染性休克等有关。体温过高体温过高 与胆道感染，炎症反应有关。与胆道感染，炎症反应有关。低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与感染中毒有关；与感染中毒有关；营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与与发发热热、恶恶心心、呕呕吐吐、食食欲欲不不振振、感感染染，手术、创伤等有关。手术、创伤等有关。潜在并发症潜在并发症 黄疸，胆道出血，胆瘘。黄疸，胆道出血，胆瘘。护理目标及评价P321、P322护理措施护理措施维持体液平衡：观察生命征、尿量；注意水、电解质酸碱平衡；降低体温：物理、药物、抗感染；维持有效呼吸：体位、胃肠减压、吸氧、镇痛等；营养支持：安全、肠内营养；并发症的预防和护理T T管引流的护理管引流的护理妥善固定，避免脱出。妥善固定，避免脱出。保持有效引流。保持有效引流。观察并记录引流液量、颜色、性状。观察并记录引流液量、颜色、性状。预防感染。预防感染。拔管拔管健康教育健康教育v 指导饮食，合理休息指导饮食，合理休息v 按时服药，定期复查按时服药，定期复查v 带带T T管的注意事项管的注意事项胆道蛔虫病胆道蛔虫病BILIARY ASCARIASIS多发于青少年和儿童多发于青少年和儿童农村多见农村多见病因病理病因病理蛔虫喜碱厌酸，胃肠功能紊乱时上行蛔虫喜碱厌酸，胃肠功能紊乱时上行钻孔习性钻孔习性机械刺激机械刺激-胆绞痛、胰腺炎胆绞痛、胰腺炎细菌逆行感染细菌逆行感染细菌残骸细菌残骸-胆结石胆结石临床表现临床表现突发性、剑突下、阵发性、钻顶样、剧烈突发性、剑突下、阵发性、钻顶样、剧烈绞痛，右肩部放射痛绞痛，右肩部放射痛可突然缓解、间歇期正常可突然缓解、间歇期正常（胆管炎表现）（胆管炎表现）体征轻微体征轻微BUS：平行强光带。：平行强光带。ERCP：诊断要点诊断要点症状与体症不相符；症状与体症不相符；实验检查示白细胞增加，嗜酸性粒细胞比实验检查示白细胞增加，嗜酸性粒细胞比例增加；例增加；B超可见蛔虫体。超可见蛔虫体。处理原则处理原则1非手术疗法为主：解痉止痛利胆驱蛔：乌梅汤、食醋、30%硫酸镁 驱虫剂：驱蛔灵、左旋咪唑 消炎利胆：抗感染内镜治疗处理原则处理原则2手术治疗手术治疗手术指征手术指征积极治疗积极治疗3-5天无缓解天无缓解蛔虫较多或合并结石蛔虫较多或合并结石进入胆囊进入胆囊合并严重并发症合并严重并发症手术方式：手术方式：CBD切开取虫切开取虫+T管引流管引流护理诊断疼痛：疼痛：OddiOddi括约肌痉挛、胆道感染有关。括约肌痉挛、胆道感染有关。知识缺乏知识缺乏第六节第六节 胆道肿瘤胆道肿瘤一、胆道息肉样病变一、胆道息肉样病变1、定义、定义：胆囊壁向胆囊腔内突出或隆起的局：胆囊壁向胆囊腔内突出或隆起的局限性病变。限性病变。2、分类分类：肿瘤性：腺瘤、腺癌，其他少见；非肿瘤性；炎性、胆固醇性、腺肌性增生3、临床表现、临床表现：偶尔疼或深压疼：偶尔疼或深压疼4、辅助检查、辅助检查：以：以B超为首先；超为首先；5、处理原则、处理原则随访观察：直径小于随访观察：直径小于1cm时；时；手术：直径大于手术：直径大于1cm；短期内增长迅速；合并；短期内增长迅速；合并胆囊结石或胆囊壁增厚者。胆囊结石或胆囊壁增厚者。胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇息息息息肉肉肉肉声像图特征为：1，呈球形、桑葚状或乳头状，有蒂或基底较窄；2，一般多发，可见于胆囊任何部位；3，体积小，通常内径小于10mm，4，多为强回声表现，不随体位而移动。二、胆囊癌二、胆囊癌CARCINOMA OF GALLBLADDER胆道系统常见的恶性肿瘤，占肝外胆道癌的25%，胆囊切除的1%左右女性多见，男：女=1:1.98发病高峰年龄60-70岁Etiology70-98%合并胆囊结石腺瘤恶变腺肌性增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊2、病理生理、病理生理1、体、底部多见。、体、底部多见。80%为腺癌，其次为未分为腺癌，其次为未分化癌、鳞状上皮细胞癌和混合性癌。化癌、鳞状上皮细胞癌和混合性癌。2、病理分期、病理分期Nevin分期及分期及UICC分期分期3、转移、转移以淋巴转移为多见以淋巴转移为多见CARCINOMA OF GALLBLADDERClassificationNevin分期分期I 期：粘膜内原位癌II 期：侵犯粘膜和肌层III期：侵犯胆囊壁全层IV期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移V 期：侵犯肝和（或）转移至其他脏器CARCINOMA OF GALLBLADDERClassification of UICC I期：侵犯粘膜或肌层（T1N0M0）II期：侵犯囊壁全层（T2N0M0）III期：侵犯肝2cm（T4N0M0，TXN1M0）IVB期：远处淋巴或脏器转移（TXN2M0，TXN0M1）3、临床表现、临床表现早期：非浸润期，未穿透胆囊壁无特殊症状中期：早期浸润，侵犯浆膜或胆囊床可发生淋巴结转移腹痛或放射痛晚期：晚期浸润，广泛转移腹痛、黄疸、腹部包块、腹水4、辅助检查、辅助检查Lab examinationsCEA、CA-19-9、CA-125可阳性，无特异性Radiological examination BUS、CT：胆囊壁不均匀增厚，腔内不均质肿块，肝转移、淋巴转移征象胆囊癌（结节型）。CT增强扫描示腔内明显强化的肿瘤结节。胆囊癌（厚壁型）。CT增强示胆囊壁广泛不规则增厚。增强早期可见胆囊壁弥漫性不规则增厚，并有多发乳头状肿块突入胆囊腔内（图a，箭头所示）；肿块持续强化，晚期边界更加清晰，注意下腔静脉前淋巴结转移（图b）5、处理原则、处理原则11、手术为首选、手术为首选胆囊切除术：癌肿侵及粘膜层或肌层胆囊切除术：癌肿侵及粘膜层或肌层者；者；胆囊癌根治术：范围包括胆囊切除、胆囊癌根治术：范围包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫；肝部分切除和淋巴结清扫；胆囊癌姑息切除术：减轻痛苦、提高胆囊癌姑息切除术：减轻痛苦、提高生活质量。生活质量。2、其它治疗效不佳、其它治疗效不佳5、处理原则、处理原则2手术为主，方法根据病期单纯胆囊切除术：Nevin I期、UICC I期胆囊癌根治术：Nevin II、III、IV期、UICC I期局部肝切除+淋巴清扫扩大根治术：肝切除、胰十二指肠切除门静脉切除重建姑息性手术：晚期伴有黄疸者5、处理原则、处理原则3Prognosis 生存期：多数6个月，1年生存期11.8%,五年生存期为4.1%Precaution早期胆囊切除中年以上、萎缩性胆囊炎、有症状的胆囊结石、结石较大、疑有恶变的胆囊息肉三、胆管癌三、胆管癌指肝外胆管癌1、Etiology胆管结石原发性硬化性胆管炎先天性胆管扩张症华支睾吸虫感染、慢性炎性肠病CARCINOMA OF BILE DUCT2、Pathology上1/3占50-75%，中1/3占10-25%，下1/3占10-20%大体形态：乳头状癌、结节状癌、弥漫性癌组织学类型：腺癌（高、中、低分化）、鳞状CARCINOMA OF BILE DUCT3、临床表现及诊断、临床表现及诊断60岁以上多发黄疸：90%以上病人，无痛性、进行性，少数呈波动性皮肤瘙痒尿色深黄、大便呈陶土色右上腹隐痛胆管炎症状CARCINOMA OF BILE DUCT症状症状肝肿大、触痛脾肿大、腹水门静脉受侵犯胆囊肿大胆囊管开口以下4、辅助检查、辅助检查AKP、SGPT、BIL升高、CA19-9、CA125、CEA升高BUS、CT、MRI、PTC、ERCPMRCPCARCINOMA OF BILE DUCT5 5、治疗、治疗手术治疗手术治疗上段胆管癌：切除后行胆肠吻合术切除范围：肝外胆管、胆囊及胆囊管、肝十二指肠韧带内脂肪及淋巴结，（部分肝脏）。中段胆管癌：切除后行胆肠吻合术下段胆管癌：胰十二指肠切除术CARCINOMA OF BILE DUCT姑息治疗姑息治疗梗阻以上胆管-空肠Roux-en-Y吻合置管胆肠转流术通过肿瘤置支撑管引流术经PTC、ERCP置入内支架放疗和化疗放疗和化疗:疗效不佳疗效不佳6、护理诊断、护理诊断/问题问题焦虑焦虑疼痛疼痛营养失调营养失调7、护理措施、护理措施1、减轻焦虑、减轻焦虑2、缓解疼痛、缓解疼痛3、营养支持、营养支持4、其它、其它