膝关节炎.ppt

膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎 美美.定义:骨性关节炎（OA.Osteoarthritis）骨性关节炎指由多种因素引起关节软骨纤维化，皲裂，溃疡，脱失而导致的关节疾病。其发生与年龄、肥胖、炎症，创伤与遗传因素有关。.危险因素年龄年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化改变.60岁以上的人群中患病率可达50%,75岁以上的人群中则达80%种族种族：西方人髋OA多，东方人膝OA多肥胖肥胖：每增加每增加10磅（磅（9斤）斤）体重体重，OA发生率增加发生率增加近近40；减肥可以降低；减肥可以降低OA发生率。发生率。BMI、WHR性别性别：女性的发病率高关节先天关节先天/后天畸形后天畸形：关节受力不当，引起软骨变形 创伤创伤:注注：BMI（身高体重指数）（身高体重指数）：体重/身高2正常正常18.523.9 WHR（腰臀比）：腰围（腰臀比）：腰围/臀围臀围 男性男性WHR0.85女性女性WHR0.8为异常。为异常。.病因病因尚未完全明了。分为分为原发性原发性和和继发性继发性两类。两类。原发性原发性 多见于多见于50岁以上患者、体力劳动者，岁以上患者、体力劳动者，妇女，体型肥胖的患者。妇女，体型肥胖的患者。继发性继发性 常继发于关节畸形、关节损伤、关常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病。节炎症或其它伤病。创伤性创伤性 先天性：先天性：局限性：发育不良局限性：发育不良 全身性：粘多糖病全身性：粘多糖病 代谢性：痛风、假性痛风代谢性：痛风、假性痛风 骨坏死骨坏死 各种关节炎后遗症：类风湿、结核、化各种关节炎后遗症：类风湿、结核、化脓性、血友病等脓性、血友病等.临床表现1.疼痛疼痛 程度：轻微钝痛程度：轻微钝痛 活动痛活动痛 休息痛休息痛 持持续痛及夜间痛续痛及夜间痛 疼痛多位于髌股之间或髁骨周围和膝关节疼痛多位于髌股之间或髁骨周围和膝关节内侧。内侧。膝外侧或后侧较少。2.肿胀肿胀 软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等导致，甚至是骨质增生、骨脂肪垫增大等导致，甚至是骨质增生、骨赘引起。赘引起。3关节僵硬关节僵硬：当膝关节长时间处于某一体位时，自觉活动不利，特别是起动困难，或称之为胶滞现象。4.功能障碍、肌肉萎缩：功能障碍、肌肉萎缩：行走时软腿或关节绞锁，关节活动障碍。行走时软腿或关节绞锁，关节活动障碍。关节疼痛及长期关节活动受限出现废用性关节疼痛及长期关节活动受限出现废用性肌肉萎缩肌肉萎缩 5、畸形，骨擦感、畸形，骨擦感.病理改变：骨性关节炎的病变中心是软骨损伤。骨性关节炎的病变中心是软骨损伤。(我们我们在看在看X片的时候经常说关节间隙变窄，实际片的时候经常说关节间隙变窄，实际上上X片的关节间隙就是关节软骨，关节间隙片的关节间隙就是关节软骨，关节间隙变窄就是软骨损伤变窄就是软骨损伤)软骨下骨损害。软骨下骨损害。滑膜病变。滑膜病变。关节囊纤维变性。关节囊纤维变性。肌肉保护性痉挛。肌肉保护性痉挛。关节畸形：关节畸形：关节受力不当，引起软骨变形随着年龄增长，随着年龄增长，病理学改变不能逆转病理学改变不能逆转.正常的关节软骨、半月板.X线检查线检查关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本关节炎的基本X线特征。线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。（在标准X线片上：成人膝关节间隙为4mm，小于3mm即为关节间隙狭窄。60岁以上的人正常关节间隙为3mm，小于2mm为关节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可以消失。）软骨下骨板致密、硬化，如象牙质状。软骨下骨板致密、硬化，如象牙质状。负重软骨下骨质内可见囊性改变。负重软骨下骨质内可见囊性改变。这种囊性变常为多个，一般直径不超过1cm，可为圆形、卵圆形，或豆粒状。关节边缘关节边缘(实际上是软骨边缘实际上是软骨边缘)及软组织止点可有骨赘形成。及软组织止点可有骨赘形成。或见关节内游离体，骨质疏松，骨端肥大，软组织肿胀阴或见关节内游离体，骨质疏松，骨端肥大，软组织肿胀阴影等。影等。骨赘，又称骨质增生，是软骨被破坏后，软骨膜过度增生而产生的新骨，经骨化后形成骨赘，这是骨性关节炎病理过程中的一种代偿反应。.膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎X线平片的线平片的K/L分级标准如下分级标准如下 0级：正常。级：正常。I级：关级：关节间隙节间隙可疑可疑变窄，变窄，似有似有骨赘。骨赘。级：关节间隙级：关节间隙可疑可疑变窄，变窄，明显明显骨赘。骨赘。级：关节间隙级：关节间隙明确明确变窄，变窄，中量中量骨赘，骨赘，IV级：关节间隙级：关节间隙明显明显变窄，变窄，大量大量骨赘，骨赘，硬化硬化畸形。畸形。.0级膝关节X片上完全正常。没有关节间隙的狭窄。没有反应性的骨变化。.I级有可疑的膝关节关节间隙狭窄现象（关节间隙狭窄意味着软骨磨损）。有可能出现骨赘（膝关节边缘出现骨性凸起），但较轻微。这会导致膝关节伸屈活动范围受限，也可能会导致膝关节疼痛。.级在站立位膝关节X片上明确出现小的骨赘及可能的关节间隙狭窄。.级膝关节骨性关节炎Kellgren-LawrenceIII级的特点是具有大量中等程度的骨赘，明确的关节间隙狭窄，有些软骨下骨硬化（X片上显示为关节边缘增加的白亮区域），并可能出现膝关节骨性畸形（内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形）。.IV级出现大量大的骨赘，严重的关节间隙狭窄，明显的软骨下骨硬化（X片上显示为关节边缘增加的白亮区域），并出现明显的膝关节骨性畸形（内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形）。.检查1、实验室检查、实验室检查全身状况多属正常。全身状况多属正常。关节滑液分析也正常关节滑液分析也正常：清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞。偶然见粘蛋白凝块坚实。有时可见到红细胞，软骨和纤维碎屑合并有滑膜炎的患者可出现合并有滑膜炎的患者可出现 C反应蛋白和红反应蛋白和红细胞沉降率的轻度升高细胞沉降率的轻度升高.3、膝关节体格检查（见附页）、膝关节体格检查（见附页）.康复评定：1疼痛评定疼痛评定：可选用数字评分量表(numericalratingscale，NRS)。2关节肿胀评定关节肿胀评定：可选用关节围度测量。3肌肉力量评定肌肉力量评定：可选用徒手肌力评定等。4关节活动范围评定关节活动范围评定：ROM。5关节功能评定关节功能评定：根据患者病变部位不同选择相应部位的关节功能评定量表进行关节功能评定。膝关节骨性关节炎严重性指数（膝关节骨性关节炎严重性指数（ISOA）膝关节HSS评分6ADL评评 定及生活质量评定定及生活质量评定。.诊断.膝关节膝关节OA诊断标准诊断标准序号序号 条件条件1 1近近1个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛2 2X X线线片片（站站立立或或负负重重位位）示示关关节节间间隙隙变变窄窄、软软骨骨下下骨骨硬硬化化和和（或）囊性变、关节缘骨赘形成（或）囊性变、关节缘骨赘形成3 3关节液（至少关节液（至少2次）清亮、黏稠，次）清亮、黏稠，WBC80U,抗透明质酸128U。血尿酸正常。X线检查无特殊。.类风湿性关节炎类风湿性关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病.【诊断标准】2012年早期RA（ERA）分类诊断标准：1）晨僵30分钟；2）大于3个关节区的关节炎；3）手关节炎；4）类风湿因子（RF）阳性；5）抗CCP抗体阳性。14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节；3条可诊断RA。敏感性84.4%，特异性90.6%。.化脓性关节炎主要为金黄色葡萄球菌感染所致。有原发感染灶，伴有高热、寒战、白细胞增高等。关节穿刺有脓性分泌物，涂片可见革兰阳性葡萄球菌和培养出金黄色葡萄球菌。抗感染治疗有效。.结核性关节炎病人消瘦、盗汗、低热，白细胞稍高。常先累及小关节，逐渐波及大关节，且有多发性、游走性特征。患者体内有活动性结核病灶。关节周围皮肤常有结节红斑X片进行性骨质破坏，结核菌素试验阳性，关节液作结核菌培养常阳性。抗结核治疗有效。.治疗治疗目的：减轻或消除疼痛，矫正畸形，治疗目的：减轻或消除疼痛，矫正畸形，延缓软骨退化，改善或恢复关节功能，改延缓软骨退化，改善或恢复关节功能，改善生活质量。善生活质量。治疗原则：物理治疗与药物治疗相结合。治疗原则：物理治疗与药物治疗相结合。治疗应个体化，结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。必要时推荐手术治疗。必要时推荐手术治疗。.一、健康教育二、康复训练康复训练三三、物理因子治疗、物理因子治疗 四四、矫形器及辅具、矫形器及辅具 五、推拿、按摩和针灸五、推拿、按摩和针灸 六六、心理治疗、心理治疗 七、药物治疗七、药物治疗 八、关节内药物注射治疗八、关节内药物注射治疗 九九、手术治疗、手术治疗.一、健康教育注意避免受寒、受风湿，夏天不能贪凉，症状明注意避免受寒、受风湿，夏天不能贪凉，症状明显时应尽可能避免负重，避免外伤，不要勉强地显时应尽可能避免负重，避免外伤，不要勉强地进行运动，肥胖者应减肥，使用坐式便器，步行进行运动，肥胖者应减肥，使用坐式便器，步行时尽量使用手杖，膝关节功能的减弱首先是从股时尽量使用手杖，膝关节功能的减弱首先是从股四头肌肌力减弱开始的。病人有必要作股四头肌四头肌肌力减弱开始的。病人有必要作股四头肌肌力的强化训练。肌力的强化训练。.二、康复训练康复训练(1)患者应进行肌力训练：目的是增强肌力，进行肌力训练：目的是增强肌力，防止废用性肌萎缩，增强关节稳定性。防止废用性肌萎缩，增强关节稳定性。膝关节肌力训练方法可选择股四头肌等长收缩训练：仰卧，伸直膝关节进行股四头肌静力收缩。每次收缩尽量用力并坚持尽量长的时间，重复数次以肌肉感觉有酸胀为宜。抬腿训练股四头肌(直抬腿)：仰卧床上，伸直下肢抬离床面约30，坚持510S，每1O20次为一组，训练至肌肉有酸胀感为止。臀部肌肉：侧卧或俯卧，分别外展及后伸大腿进行臀肌收缩训练。训练次数同上。静蹲训练：屈曲膝、髋关节，但不小于9O。，作半蹲状，坚持3040S，每102O次为一组。抗阻肌力训练，利用皮筋、沙袋及抗阻肌力训练设备进行抗阻肌力训练。如股四头肌抗阻肌力训练可用股四头肌训练仪进行抗阻肌力训练，随肌力增强逐渐增加阻力。等速运动训练：有条件可以进行等速肌力训练。.(2)关节活动训练：关节活动训练：适当的关节活动可以改善血液循环，改善关节软骨的营养和代谢，维持正常关节活动范围。关节活动包括关节被动活动：关节被动活动：可以采用手法及器械被动活动关节。牵引：牵引：主要目的是牵伸挛缩的关节囊及韧带组织。关节助力运动和关节助力运动和主动运动：主动运动：在不引起明显疼痛的范围内进行主动或辅助关节活动，如采用坐位或卧位行下肢活动等。(3)Ia级证据证明了水疗的有效性：水中步行水疗的有效性：水中步行训练及游泳训练及游泳可以减轻体重对于关节的负荷，有利于肌肉的锻炼，同时也是一项极好的有氧运动，可以增强体质。(省骨科医院在执行)(4)慢走：慢走：缓慢步行有利于软骨的代谢及防止肌肉废用性萎缩。以上各种运动强度，以患者身体能够耐受，以上各种运动强度，以患者身体能够耐受，不引起局部关节疼痛、肿胀为限。不引起局部关节疼痛、肿胀为限。.三三、物理因子治疗、物理因子治疗 可选择的物理因子疗法包括高频电疗(短波、超短波)、冷疗、蜡疗、局部温水浴激光、经皮神经电刺激疗法、中频电疗、超声波等治疗。其中Ia级证据推荐短波、激光、经推荐短波、激光、经皮神经电刺激和超声波疗法。皮神经电刺激和超声波疗法。.四四、矫形器及辅具、矫形器及辅具 必要时，需要在专业人员指导下，选择和必要时，需要在专业人员指导下，选择和使用矫形器、助行器、拐杖或手杖，以调使用矫形器、助行器、拐杖或手杖，以调整关节力线及负载，增加关节的稳定性，整关节力线及负载，增加关节的稳定性，减轻受累关节负重。减轻受累关节负重。.五、推拿、按摩和针灸五、推拿、按摩和针灸 六六、心理治疗、心理治疗.七、药物治疗七、药物治疗（1）镇痛药：）镇痛药：用药原则：用药原则：1、用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。2、根据个体情况，剂量个体化。3、尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。4、用药3个月，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。用药方法：用药方法：1、权衡风险权衡风险OA患者一般首选对患者一般首选对乙酰氨基酚，乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4000mg，2、对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者在权衡患者胃肠道、肝肾、心血管疾病风权衡患者胃肠道、肝肾、心血管疾病风险后，可根据具体情况使用险后，可根据具体情况使用NSADS。口服NSADS的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同，应参阅药品说明书并评估NSADS的危险因素后选择性用药。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性的NSADS加用H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁）、质子泵抑制剂（I奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑）或米索前列醇等胃黏膜保护剂或选择性COX-2抑制剂。3、其他镇痛药：、其他镇痛药：NSADS治疗无效或不耐受的OA患者可使用曲马多、曲马多、阿片类镇痛剂、或对乙酰氨基酚与阿片类阿片类镇痛剂、或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。的复方制剂。（属于非选择性NSAIDs包括：扶他林、依托度酸、氟吡洛芬、布洛芬、痛力克、瑞力芬、萘普生、甲氧萘丙酸钠、恶丙嗪。环氧合酶-2选择性药物包括：塞来昔布（西乐葆）及罗非考昔(万络).NSAIDs 分类分类水杨酸类阿司匹林苯胺类对乙酰氨基酚非那西林有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚类（酪酸）消炎痛舒林酸昔康类美洛昔康丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬布洛芬(芬必得芬必得)双氯芬酸昔布类塞来西布NSAIDs非选择性非选择性NSAIDs选择性NSAIDs洛芬类洛索洛芬钠.NSADS治疗危险因素评估治疗危险因素评估上消化道不良反上消化道不良反应高危患者应高危患者心脑肾不良反应高危患者心脑肾不良反应高危患者1高龄（高龄（65岁）岁）高龄（高龄（65岁）岁）2长期应用长期应用脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）3口服糖皮质激素口服糖皮质激素心血管病史心血管病史4上消化道溃疡、上消化道溃疡、出血病史出血病史肾脏病肾脏病史史5使用抗凝药物使用抗凝药物同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂6酗酒史酗酒史冠脉搭桥术围手术期（禁用冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）.（2）改善病情类药物及软骨保护剂：包括）改善病情类药物及软骨保护剂：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物（avocadosoybeanunsaponifiables,ASU）、多西环素等。此类药物具有一定软骨保护作用，可延缓病程、改善患者症状。双醋瑞因具有结构调节作用。.八、关节内药物注射治疗八、关节内药物注射治疗 1透明质酸钠（玻璃酸钠）：透明质酸钠透明质酸钠（玻璃酸钠）：透明质酸钠是关节液的主要成分之一，注射后可以增是关节液的主要成分之一，注射后可以增加关节内的润滑作用，减少组织间的磨损，加关节内的润滑作用，减少组织间的磨损，保护关节软骨，并有促进关节软骨愈合与保护关节软骨，并有促进关节软骨愈合与再生的作用。从而缓解疼痛，增加关节活再生的作用。从而缓解疼痛，增加关节活动度。动度。临床应用有效率约为7080。用法为2025ml，每周1次，5周为1个疗程。2肾上腺皮质类固醇肾上腺皮质类固醇：Ia级证据认为对NSAIDs药物治疗无效的患者或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。可行关节腔内注射糖皮质激素。但该类药物有破坏软骨细胞合成和减少糖蛋白等不良作用，若长期使用，可加剧关节软骨损可加剧关节软骨损害，害，加重症状。因此，不主张随意选用关不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用。使用。.九九、手术治疗：、手术治疗：关节镜、关节关节镜、关节软骨修复术、截骨术、人工关节软骨修复术、截骨术、人工关节置换置换手术指征包括：有关节损害的放射学证据;存在中到重度的持续疼痛或者已造成残疾;对各种非手术治疗无效的病人。1根据患者具体情况，经非手术治疗无效者，可以选择手术治疗根据患者具体情况，经非手术治疗无效者，可以选择手术治疗。2虽然Ia级研究表明关节冲洗术和关节清理术关节冲洗术和关节清理术不能明显改善关节功能和缓解症状，只能只能起到类似安慰剂的作用，但是对于合并半月板损伤及关节游离体的患者可以选择关节镜手起到类似安慰剂的作用，但是对于合并半月板损伤及关节游离体的患者可以选择关节镜手术术。3III级证据表明对于经非药物和药物相结合疗法后疼痛未明显缓解，功能未改善，应考虑对于经非药物和药物相结合疗法后疼痛未明显缓解，功能未改善，应考虑行关节置换术。行关节置换术。对临床症状严重、功能受限明显、生活质量降低的患者而言，关节置换术比保守治疗更有效，更具成本效益。4关节融合术只是作为关节置换术失败后的补救措施。.判断手术指征一K-L分级、和级且ISOA14者,应选择非手术治疗或关节镜治疗;K-L分级级且ISOA14、级者,全膝关节置换术是唯一有效的方法。.判断手术指征二结合HSS评分（附评分表）和X线表现相对分为五级，不同级别确定不同治疗方案：一级：疼痛HSS评分（80）1、锻炼2、药物二级疼痛HSS评分（60-80）选择适当的非药物和药物治疗，关节镜检、关节软骨修复三级疼痛HSS评分（40-70）选择适当的非药物和药物治疗，截骨术、单髁置换四级疼痛HSS评分（40-70）选择适当的非药物和药物治疗，单髁置换、表面全膝关节置换五级选择适当的非药物和药物治疗，表面全膝关节置换、铰链式全膝关节置换.双侧全膝关节置换术后双侧全膝关节置换术后.谢谢！.