射频消融原理(医学PPT课件).ppt

安全有效的治疗手段射频消融原理射频消融原理强生电生理培训部强生电生理培训部内容简介内容简介射频消融基本原理射频消融基本原理射频消融工作模式射频消融工作模式影响射频消融效果的因素影响射频消融效果的因素盐水灌注技术及临床应用盐水灌注技术及临床应用射频消融回路射频消融回路射频消融仪射频消融仪背部电极板背部电极板大头电极大头电极 射频仪射频仪 消融电极消融电极 背部电极背部电极 人体人体:阻抗阻抗射频：射频：500khzRadio Frequency 组织热效应组织热效应组织热效应组织热效应组织脱水组织脱水组织脱水组织脱水蛋白质变性蛋白质变性蛋白质变性蛋白质变性凝固性坏死凝固性坏死凝固性坏死凝固性坏死射频基本原理组织加热过程组织加热过程第一阶段第一阶段:阻抗式阻抗式加热加热（Resistive Heating）第二阶段第二阶段:传导传导式加热式加热（Conductive Heating）注：注：o 导管是被动加热导管是被动加热o 导管与组织接触的界面温度最高导管与组织接触的界面温度最高r=0.78组织温度组织温度 vs vs 损害容积损害容积导入组织内的能量总和决定了组织温度，组织温度决定了损伤大小。影响创痕形成的关键参数射频仪有关的参数：输出功率输出时间阻抗 疤痕 组织温度组织温度导管头端温度传统射频消融原理 功率和时间与损伤深度的关系组织组织温度超温度超温度超温度超过过50505050度造成度造成度造成度造成损伤损伤组织组织温度越高温度越高温度越高温度越高,损伤损伤越深越深越深越深组织组织被被过分加热，继而会发生阻抗升高、过分加热，继而会发生阻抗升高、焦痂，焦痂，超超超超过过100100100100度将度将度将度将产产生气泡造成穿孔生气泡造成穿孔生气泡造成穿孔生气泡造成穿孔组织温度大小依赖于功率和放电时间。消融电极温度间接反映组织温度，其温度总是低于邻近组织的温度。传统射频消融原理 组织和电极温度内容简介内容简介射频消融基本原理射频消融基本原理射频消融工作模式射频消融工作模式射频消融效果的影响因素射频消融效果的影响因素盐水灌注技术及临床应用盐水灌注技术及临床应用射频工作模式射频工作模式1.功率控制模式功率控制模式无温度反馈无温度反馈2.温度控制模式温度控制模式有温度反馈有温度反馈功率控制模式（功率控制模式（power control mode）设定功率，恒定输出设定功率，恒定输出，不受电极温度影响。，不受电极温度影响。切断温度切断温度（Temperature Cutoff）为安为安全起见，在全起见，在使用温控导管时，当电极温度使用温控导管时，当电极温度达到预设的达到预设的允许最高温度时，射频仪自动允许最高温度时，射频仪自动切断能量输出。切断能量输出。功率控制模式（功率控制模式（power control mode）恒定15W输出最高允许温度66度，当达到此温度后，射频仪停止放电功率控制的优劣功率控制的优劣优点：优点：效率高效率高 释放到组织的能量释放到组织的能量越多，越多，组织内部的温度组织内部的温度越高越高 损伤范围损伤范围越大越大 兼容非温控导管兼容非温控导管功率控制的优劣功率控制的优劣缺点：缺点：安全性差安全性差 组织过热组织过热、组织气化组织气化“pop”形成形成能量的安全使用能量的安全使用通常预设较低功率，逐步每次上升通常预设较低功率，逐步每次上升5 5W双径路？双径路？温度控制模式温度控制模式（Temperature Control Mode）射频仪通过监测头电极温度来控制功率输出，以达到射频仪通过监测头电极温度来控制功率输出，以达到和维持目标温度；和维持目标温度；高的目标温度可以增大创痕，但同时也增加了不良事高的目标温度可以增大创痕，但同时也增加了不良事件发生的风险；件发生的风险；为了安全起见，射频仪的输出功率不会超过预设的功为了安全起见，射频仪的输出功率不会超过预设的功率上限率上限。温度控制模式温度控制模式闭环反馈闭环反馈温度控制的优劣温度控制的优劣优点：安全安全高高因为功率输出仅仅使局部组织温度维持在预设值，所以减少了局部气化“POP”的危险缺点：效率低效率低部分病人由于血液流速慢，结痂，贴靠等因素导致头端温度高，功率上不去放电前几秒功率较低，延长放电时间温度控制的使用温度控制的使用主要应用于温控导管，8mm导管，用于双径路一般最高设置55度，50瓦内容简介内容简介射频消融基本原理射频消融基本原理射频消融工作模式射频消融工作模式影响射频消融效果的因素影响射频消融效果的因素盐水灌注技术及临床应用盐水灌注技术及临床应用影响消融效果的因素影响消融效果的因素可控因素不可控因素血液冷却影响（被动冷却）导管头端与组织贴靠压力导管头端与组织贴靠方向功率、温度控制消融时间导管头端大小导管头端大小的影响导管头端大小的影响 8mm导管管 VS.4mm导管管在功率恒定的情况下在功率恒定的情况下,8,8mm 导管所造成的损伤深度较小导管所造成的损伤深度较小导管头电极的表面积较大电流密度较低很多能量流失在血液中局部血流的影响局部血流的影响消融过程中，局部血流对于电极未接触组织的部分有冷却效果，称为被动冷却其影响在温控消融模式下最明显被动冷却难以控制的原因被动冷却难以控制的原因血流是脉冲式导管移动局部血流状况（解剖）电极-组织接触方向电极-组织接触压力脉冲式血流血液的冷却作用与血液的冷却作用与心脏的搏动有关心脏的搏动有关头端温度感应值的头端温度感应值的上下波动上下波动局部血流状况（解剖）局部血流状况（解剖）低血流情况下，例如电极嵌入梳状肌或瓣下，被动冷却效果差，因此只需低功率即可达到目标温度，输入组织能量较少创痕亦较小高血流状态下，例如在心室流出道，被动冷却效果好，电极温度低，射频仪为了达到预设温度，保持在高功率输出，产生的创痕较大电极接触方向和极接触方向和压力力接触的紧密程度接触的稳定程度(心脏搏动、心内膜的高低不平)被动冷却效果难以控制，被动冷却效果难以控制，我们该怎么办？我们该怎么办？内容简介内容简介射频消融基本原理射频消融基本原理射频消融工作模式射频消融工作模式射频消融效果的影响因素射频消融效果的影响因素盐水灌注技术及临床应用盐水灌注技术及临床应用冷盐水灌注技术主动冷却中空导管头端有6个灌注孔，可以在消融期间灌注室温生理盐水，对头电极和邻近组织进行冲洗冷却，被称为主动冷却开环设计灌注孔尾部灌注接口开放式灌注消融主动冷却开放式盐水灌注，保持电极组织界面低温，并不能反映创痕真实情况，此时我们须密切关注输出功率射频仪为了达到目标温度而保持高功率输出。灌注消融中，尽管逐渐调高功率输出，温度始终处于低水平，温度已经不能反映组织深部温度，此时应关注功率和阻抗功率和阻抗灌注射频消融技术 温度监控灌注皮管堵塞导致灌注停止，电极温度陡升超过50度，射频仪自动停止放电灌注射频消融技术 温度监控在高流量灌注消融过程中，头电极温度也必须时刻监测，原因有三：温度过高，如超过50度，表示灌注流量不够或管道有问题；当开始放电后，电极温度必须有1至2度的升高，表明电极组织贴靠良好；当放电时间过长时（如AF消融）温度过高可能提示消融仪过热？注意散热。灌注射频消融技术能量散失消融过程中两个能量传递的途径：液体（血液和灌注盐水）组织良好的电极组织接触良好的电极组织接触灌注射频消融技术 能量散失电极组织贴靠程度和阻抗决定能量传递选择哪条途径因为盐水的阻抗值比血液低，在开放式灌注消融中，盐水的灌注会增加能量的散失良好的贴靠会有效减少能量损失温度曲线比较传统导管消融：导管头端传统导管消融：导管头端电极升高至电极升高至65C，会导致会导致结痂和血栓形成的危险结痂和血栓形成的危险 THERMOCOOL 灌注导管消灌注导管消融：灌注盐水对头电极进行冷融：灌注盐水对头电极进行冷却，维持在较低的温度，有效却，维持在较低的温度，有效的降低了结痂和血栓的形成的降低了结痂和血栓的形成与普通导管损伤对比与普通导管损伤对比普通导管消融效果普通导管消融效果当设置的功率输出大幅提高后，当设置的功率输出大幅提高后，消融的损伤范围并没有很大提消融的损伤范围并没有很大提高高THERMOCOOL 导管消融效果导管消融效果随着输出功率提高，消融范围随着输出功率提高，消融范围也相应扩大也相应扩大冷盐水技术的优势冷盐水技术的优势对电极周围血液的持续冲刷对电极周围血液的持续冲刷安全性安全性-减低血液凝结的风险：血栓，血痂减低血液凝结的风险：血栓，血痂-降低心包填塞的可能降低心包填塞的可能输出更多的能量输出更多的能量有效性有效性-降低心肌表面温度降低心肌表面温度灌注技术的临床应用控制模式的选择灌注流速对损伤大小的影响灌注流速对血栓形成的影响灌注模式的参数设置消融模式的选择传统射频消融一般选择温度控制模式，而对于盐水灌注消融最好选择功率控制模式恒定功率输出：整个消融过程按照预设功率恒定输出滴定功率输出：消融过程中持续监测电生理参数，逐渐调高功率传统消融传统消融灌注消融灌注消融灌注射频消融技术 温度控制模式（消融前）灌注射频消融技术 温度控制模式（消融后）盐水灌注导管头端温度始终保持低水平，不能准确判断组织温度Nakagawa et al.Circulation 1995冷盐水试验结果冷盐水试验结果组织温度同电极温度无关组织温度同电极温度无关3.5mm深度损伤最大深度损伤最大Nakagawa H,Circulation.1995;91:2264灌注流速对损伤灌注流速对损伤大小的影响大小的影响灌注射频消融技术 创痕形状传统消融：创痕的最大直径邻近组织表面灌注消融：组织表面受到冷却，创痕较小，最大直径位于组织深部灌注速度或流量的确定输出高能量时灌注流量增加可减少焦痂或血凝发生电极界面温度电极界面温度8080焦痂或血凝形成焦痂或血凝形成在恒定功率输出情况下：高流量产生小创痕低流量产生大创痕在恒定流量情况下：高功率产生大创痕Weiss C,Pacing 2002 Apr;25(4 Pt 1):463-90.630.1cm10.1cm0.880.2cmWeiss C,Pacing 2002 Apr;25(4 Pt 1):463-9灌注流速越大,表面损伤越小111mm92mm5 ml/min81mm*61mm*20 ml/min(*p0.05)30 W30 WAntz et al,Z Kardiol,2000灌注流速越大,表面损伤越小02004006008001000120010173060Volume(mm3)Irrigation Rate(ml/min)灌注流速对损伤大小的影响灌注流速对损伤大小的影响10 ml/min17 ml/min30 ml/min16.0 1.71.0 0.4 15.2 1.42.3 0.4 14.7 114.1 0.93.0 0.43.9 0.68.5 1.6 8.8 0.78.9 0.6 14.61.613.1 1.711.5 1.410.7 1.68.4 0.760 ml/min50 Watts,60 sec17 ml/minRFRF0 ml/min灌注流速对损伤大小的影响灌注流速对损伤大小的影响30 ml/minRF头端温度 损伤界面的直径 损伤深度 损伤容积 (没有临床和统计学差异)在设定的输出功率下在设定的输出功率下灌注流度对血栓灌注流度对血栓形成的影响形成的影响血栓形成的条件血栓的形成与消融电极头端温度无关血栓往往在电极组织界面温度超过80oC时发生小于30W消融时，设置为17ml/min，电极组织界面温度71oC，不会形成血栓25303540455055606570010ml/min17ml/ml30ml/min60ml/minPeak Electrode TemperatureThrombus FormationDuring RF Application at 30 Watts(C)P 0.05 P 0.05P 0.05 No ThrombusThrombus Formation(n=13)(n=13)(n=24)(n=14)Nakagawa,H.,2006-2007,THERMOCOOL Irrigated Tip Catheter Mastery,Univ.Oklahoma.010ml/min17ml/ml30ml/min60ml/min25303540455055606570Peak Electrode Temperature(C)*P 0.05P 0.05P 0.05*Impedance RiseNo ThrombusThrombus FormationThrombus FormationDuring RF Application at 50 Watts(n=21)(n=21)(n=20)(n=14)Nakagawa,H.,2006-2007,THERMOCOOL Irrigated Tip Catheter Mastery,Univ.Oklahoma.灌注模式的参数设置冷盐水工作模式All in One系统流速设定参考在消融放电前2-5秒钟发动在消融放电结束后2-5秒钟停止功率设定参考请以最低推荐功率开始手术每次递增5W，直到达到透壁性损伤1 *如果应用低功率设置无法达到透壁性损伤可以将功率输出上升至30W，当导管垂直贴靠组织时功率输出超过35W可能造成局部组织气化。*如果没有采用Stockert CoolFlow Pump灌注系统，47度是最低的切断温度。1局部单极电位振幅减少80%，或者局部出现低振幅的双电位。Dr Jackman推荐在使用冷盐水导管时功率控制模式,提高消融的效率安全性同温度控制模式可以先以较低的预设功率（20W）消融，如电位下降不明显，可再调整至30-35W消融中应密切注意阻抗变化冷盐水导管使用建议Thank YouThank You