基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(二级及以上医疗机构)模版.doc

协议编号： 基本医疗保险定点医疗机构服务商定书文本(二级及以上医疗机构)甲方: 乙方: 0*年月7 / 7*基本医疗保险定点医疗机构服务商定书文本(二级及以上医疗机构) 甲方： *医疗保险事务管理中心 乙方：为保证广大参保人员享受基本医疗服务,依照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知（劳社部发14号)、*人民政府颁发的*城镇职工基本医疗保险办法(年月0日*人民政府令第92号发布)及关于政策规定,甲方依法定职权并受*医疗保险局委托,确定乙方为本基本医疗保险定点医疗机构，各方签订商定书如下: 第一条 甲乙各方应当认真执行国家的关于规定和本关于基本医疗保险管理办法及所有配套规定。 第二条 乙方应认真执行本*医保的关于规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作,乙方应当有专门管理医疗保险工作的部门,并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员（二级专科医疗机构视实际情形定),与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备有关部门及其人员，甲方可通报其上级主管部门，并责成其整改。 第三条 乙方应在本单位显要位置悬挂“*城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式,将基本医疗保险的主要政策规定和本商定书的重点内容向参保人员公布。 第四条 乙方的所有收费标准必须遵守物价部门的关于规定，并将有关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单,各种清单要清晰、准确、真实。第五条 乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设备及特需服务等,需由参保人员承担自费费用时,应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付有关自费费用。 第六条 甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准,保证与其系统连接的准确性;乙方应满足甲方的信息安全管理要求,保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。 第七条 乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证（包括门急诊就医记录册（自管)）;在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用,甲方不予支付;对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情形的，经查实,甲方应对乙方予以奖励。第八条 乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果,应当依照卫生行政部门及医保部门的关于规定，予以互相认可,避免不必要的重复检查。否则,甲方将追回有关的违规费用。 第九条 乙方应当依照关于基本医疗保险处方用药的若干规定（沪医保*92号）为参保人员配药。急诊处方限1至天用量，门诊西药、中成药的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量,门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病(如高血压、糖尿病、心脏病等)诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的,门诊处方可酌情限1个月内用量。 第十条 参保人员要求到医保定点零售药店购药品时,乙方不得以任何理由阻拦,应当按规定为参保人员提供外配处方。 第十一条 乙方经甲方准予开展的医保诊疗项目商定服务,应严格执行本*基本医疗保险部分诊疗项目商定服务的关于规定。对不符合规定所发生的诊疗项目医疗费用，甲方不予支付。 第十二条 乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备,开展新的医疗服务项目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商,未经协商事项所发生的医保费用，甲方不予支付。 第十三条 甲乙各方应当严格执行本*定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法的关于规定。 第十四条 甲方可依据有关*城镇职工基本医疗保险办法（*年*月0日*人民政府令第2号发布)对乙方的预付费用实行暂缓支付。 第十五条 甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲乙各方共同分担。第十六条 甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用,并及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情形。乙方应当按甲方规定的程序与时限，在日对帐通过并准确上传数据后,申报参保人员上月的医疗费用,由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机构,甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的审核决定。 第十七条 乙方应当接受甲方或受其委托的机构定时或不定时审核和检查。乙方应按规定提供与基本医疗保险关于的材料和数据;如需查看参保人员病历及关于资料文件资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈,并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。第十八条 甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费用超过预算指标比例较高的,甲方将对乙方的医保费用使用情形进行重点监督检查。 第十九条 甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住院病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。第二十条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的,经查实,甲方可责成其限期整改、追回费用、依据有关情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款:1.在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服务,造成医保基金损失的；2.违反*物价局、卫生局规定的医疗服务收费标准的; 3.将本*基本医疗保险范围之外的医疗费用进行结算的； 4其他违反医保规定的行为。 第二十一条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实,甲方除按第二十条处理外,还可在作出处理决定之日起三个月至一年内对其医保商定服务项目或有关科室所发生的医疗费用不纳入医保结算；对情节严重的，可中止其医保结算关系，或解除本商定书: .擅自联网并申请结算关于医保费用的; 2为未取得医保定点资格/资质的医疗机构提供医保结算服务的； .超出医疗机构执业许可证准许范围或执业办公地址提供医疗服务项目，并发生医保费用结算的; 4.将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构的人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的； 5.未经许可或不按医保规定开展商定的服务项目，并结算医保费用的； .通过制作虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的; 7.无故拒绝、推诿病人,并造成严重后果或重大影响的； 8其他严重违反医保规定的行为。第二十二条 甲方若发现乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以警告；对情节严重或有下列行为之一的,甲方除处以警告处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算： 1滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗等造成医保基金损失的；.协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的； 3.串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等,骗取医保基金的； 4其他严重违反医保规定的行为。 第二十三条 本商定书执行期间，乙方机构合并或机构性质、执业办公地址、执业范围、核定床位、单位名称、法定代表人等发生变化时,应依照*城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法(沪医保*号）第十三条的规定重新办理审批手续或进行变更登记。否则,甲方可停止其基本医疗保险结算关系。第二十四条 本商定书执行过程中发生的争议应首先采取协商方式予以解决。在甲乙各方的纠纷未能协商解决时,乙方可依照中华人民共和国行政复议法和中华人民共和国行政诉讼法的关于规定,依法提起行政复议或向人民法院提起行政诉讼。 第二十五条 本商定书有效期自*年*月1日起至年*月31日止。商定时满前1个月内,甲乙各方可以续签商定书。若乙方在当期商定书有效期内未受到甲方通报批评或行政处罚的，本商定书有效期自动延长一年；乙方在次年仍未受上述处理的，本商定书有效期再自动延长一年。本商定书有效期（包括延长期)总共不得超过三年。 第二十六条在本商定书延长期内,甲乙各方对需修改的商定内容未能达成一致建议或意见时，一方提出终止商定的,自终止商定的书面通知到达对方之日起本商定书终止。 第二十七条 本商定书未尽事宜,甲乙各方可以书面形式进行补充，效力与本商定书相同。 第二十八条 本商定书一式三份,甲乙各方各执一份,区*医保办留存一份，具备同等效力。 甲方：*医疗保险事务管理中心 乙方： 签章: 签章： 法定代表人: 法定代表人： 年 月 日 年 月 日