工程监理用表范例2014.2.20.doc

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2014年3月实施LTE工程监理表格填写范例
表格说明：本文附表格是依据2014年3月1日开始实施的《建设工程监理规范》GBT-50319-2013规定表格（A、B、C ）和参考YD 5187-2010 《第三代数字蜂窝移动通信网工程施工监理暂行规定》YD 5187-2010要求，结合目前在LTE无线网络工程建设监理实践中，使用频次较高的应用表格（G）,填写范例应根据实际情况按规范要求填写，不可盲目套用，仅供参考。监理实践中应根据监理委托合同和委托方技术要求参考选用。目录如下：
新规范规定表格
（1）表A.0.1 总监理工程师任命书2
（2）表A.0.2 工程开工令3
（3）表A.0.3 监理通知4
（4）表A.0.4 监理报告5
（5）表A.0.5 工程暂停令6
（6）表A.0.6 旁站记录7
（7）表A.0.7 工程复工令8
（8）表A.0.8 工程款支付证书9
（9）表B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表10
（10）表B.0.2 开工报审表11
（11）表B.0.3 复工报审表12
（12）表B.0.4 分包单位资格报审表13
（13）表B.0.5 施工控制测量成果报验表14
（14）表B.0.6 工程材料/构配件/设备报审表15
（15）表B.0.7 ——报审/验表16
（16）表B.0.8 分部工程报验表17
（17）表B.0.9 监理通知回复单18
（18）表B.0.10 单位工程竣工验收报审表19
（19）表B.0.11 工程款支付报审表20
（20）表B.0.12 施工进度计划报审表21
（21）表B.0.13 费用索赔报审表22
（22）表B.0.14 工程临时/最终延期报审表23
（23）表C.0.1 工作联系单24
（24）表C.0.2 工程变更单25
（25）表C.0.3 索赔意向通知书26
LTE工程附加表格
（1） 表 L.0.1：LTE设备工程开工条件检查记录表27
（2） 表 L.0.2：LTE设备工程施工工艺检查表28
（3） 表 L.0.3：工程中间检查记录表30
（4） 表 L.0.4：工程整改通知单 31
（5） 表 L.0.5：工程竣工文件审查意见表 32
（6） 表 L.0.6：工程遗留问题跟踪表 33
（7） 表 L.0.7：室内覆盖开工条件检查表34
（8） 表 L.0.8：室内覆盖隐蔽工程检查签证记录35
（9） 表 L.0.9：安全技术交底记录 36

表A.0.1 总监理工程师任命书
工程名称： 编号：

致： XXXXX公司 （建设单位）
兹任命 XXX （注册监理工程师注册号： ）为我单位 (XX地区LTE网络建设工程)项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。

工程监理单位（盖章）
法定代表人（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.2 开工令
工程名称：XXX（与设计文件名称一致） 编号：

致： 填写全称 （施工单位）
经审查，（工程名称XXX（与设计文件名称一致））工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为： 年 月 日。

附件：
1、 开工报审表
2、 LTE设备工程开工条件检查记录表

表A.0.2 工程开工令说明
（1）建设单位对《开工报审表》签署同意意见后，总监理工程师才可签发《开工令》。
（2）《开工令》中的开工日期作为施工单位计算工期的起始日期。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.3 监理通知
工程名称： XXX（与设计文件名称一致） 编号：

致：填写全称 （施工单位）
事由：
关于近几天有降雨天气、各施工单位做好各项防护措施事宜。
内容：
因XX日至XX日有降雨天气，请各施工单位务必今天做好各项防护措施，做好防雷、防雨水等安全工作。

抄送：

表A.0.3 监理通知说明：
（1）本表用于项目监理机构按照监理合同授权，对施工单位提出要求。监理工程师现场发出的口头指令及要求，也应采用此表予以确认。
（2）内容包括：针对施工单位在施工过程中出现的不符合设计要求、不符合施工技术标准、不符合合同约定的情况、使用不合格的材料、构配件和设备等行为，提出纠正施工单位在工程质量、进度、造价等方面的违规、违章行为的指令和要求。
（3）施工单位收到《监理通知》后，须使用《监理通知回复单》回复，并附相关资料。

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.4 监理报告
工程名称： XXX（与设计文件名称一致） 编号：

致： 填写全称 （主管部门）
由 与合同使用名称一致 （施工单位）施工的
（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为： 的《监理通知》/《工程暂停令》，但施工单位未（整改/停工）。
特此报告。

附件：□监理通知
□工程暂停令
□其他

表A.0.4 监理报告说明
（1）项目监理机构在实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患，发出《监理通知》或《工程暂停令》后，施工单位拒不整改或者不停工时，应当采用本表及时向政
府主管部门报告；
（2）情况紧急下，项目监理机构可先通过电话、传真或电子邮件方式向政府主管部门报告，事后应以书面形式监理报告送达政府主管部门，同时抄报建设单位和工程监理单位。
（3）“可能产生的后果”是指：①基坑坍塌；②模板、脚手支撑倒塌；③大型机械设备倾倒；④严重影响和危及周边（房屋、道路等）环境；⑤易燃易爆恶性事故；⑥人员伤亡等。
（4）本表应附相应《监理通知》或《工程暂停令》等证明监理人员所履行安全生产管理职责的相关文件资料。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

表A.0.5 工程暂停令
工程名称： XXX（与设计文件名称一致） 编号：

致： 填写全称（ 与合同使用名称一致 ） （施工单位）

由于 国庆期间移动网络封网

的原因，现通知你截止于 年 月 日 时对蒋家寨工程暂停施工。

（工程项目名称）

监理工程师(或代表)

日 期 年 月 日

表A.0.5 工程暂停令说明
（1）本表适用于总监理工程师签发指令要求停工处理的事件。
（2）总监理工程师应根据暂停工程的影响范围和程度，按照施工合同和监理合同的约定签发暂停令。
（3）签发工程暂停令时，必须注明停工的部位。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.6 旁站记录
工程名称： XXX（与设计文件名称一致） 编号：
旁站的关键部位、关键工序
铁塔基础柱梁混凝土浇筑
施工单位
填写全称（ 与合同使用名称一致 ）
旁站开始时间
年 月 日 时分
旁站结束时间
年 月 日 时分
旁站的关键部位、关键工序施工情况：
天气：（阴、晴、雨、雪、霾、气温、风力等）例：阴天转雨夹雪 -3°C--4°C
施工情况：
① 施工人员、施工管理人员均到岗
② 施工机械和工具为：50插入式振动器，旋转式抹平机，铁锹良好，
③ 砼为商品混凝土，所用水泥为“       ”牌普通硅酸盐水泥，强度等级为P.O42.5，地泵输送
④ 浇捣顺序和方法：先浇4根C40混凝土柱，振捣密实后，再浇捣4根联系横梁C30P6顶板混凝土，振捣密实后，旋转式抹平机抹平收浆，
监理情况：
① 检查施工人员、施工管理人员均到岗情况
② 砼质量保证书、砼开盘鉴定、配合比设计单、水泥、石子、砂子检验报告齐全。
③ 检查坍落度
④ 砼试块留置符合要求
⑤ 模板支撑牢固，未发现胀模，跑模现象。
⑥ 砼浇捣过程中全过程旁站监理。

旁站的问题及处理情况：

表A.0.6 旁站记录说明
（1）本表是监理人员对关键部位、关键工序的施工质量，实施全过程现场跟踪监督活动的实时记录。
（2）本表中的施工单位是指负责旁站部位的具体作业班组。
（3）表中施工情况是指旁站部位的施工作业内容，主要施工机械、材料、人员和完成的工程数量等记录。
（4）表中监理情况是指监理人员检查旁站部位施工质量的情况，包括施工单位质检人员到岗情况、特殊工种人员持证情况以及施工机械、材料准备及关键部位、关键工序的施工是否按（专项）施工方案及工程建设强制性标准执行等情况。
旁站监理人员（签字）
年 月 日
注：本表一式一份，项目监理机构留存。

表A.0.7 复工令
工程名称： XXX（与设计文件名称一致） 编号：

致： 填写全称（ 与合同使用名称一致 ） （施工单位）
我方发出的编号为： 停工令，要求暂停 部位（工序）施工，经查已具备复工条件，经建设单位同意，现通知你方于 年
月 日 时起恢复施工。

附件：复工报审表

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.8 工程款支付证书
工程名称： XXX（与设计文件名称一致） 编号：

致：填写全称（ 与合同使用名称一致 ） （建设单位）
根据施工合同约定，经审核编号为 工程款支付申请表，扣除有关款项后，同意支付该款项共计（大写） （小写： ）。

其中：
1.施工单位申报款为：
2.经审核施工单位应得款为：
3.本期应扣款为：
4.本期应付款为：

附件：1.施工单位的工程款支付申请表
附件：2.已完成工程量确认表、已安装设备明细表（根据工程设计文件、施工现场实况，由施工单位制表，监理工程师审核确认）。
附件：3.合同相关页、财务入账单、发票、审计定案表等（这些要求应根据交易双方的工程财务规定提供）

表A.0.8 工程款支付证书说明
本表是项目监理机构收到施工单位《工程款支付申请表》后，根据施工合同约定对相关资料审查复核后签发的工程款支付证明文件。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表
工程名称： XXX（与设计文件名称一致） 编号：

致： 全称 （项目监理机构）
我方已完成 XXX（与设计文件名称一致） 工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。
附： □施工组织设计
□专项施工方案
□施工方案
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：
1、 施工组织设计（方案）符合设计及规范要求，经审查合格。
2、按以下要求补充修改后再报：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：1、同意按施工组织设计（方案）施工。或
2、按以下要求补充修改后再报：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案）：
1同意；2不同意；3按以下要求补充修改：

表B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表说明
（1）工程施工组织设计/（专项）施工方案，应填写相应的单位工程、分部工程、分项工程或与安全施工有关的工程名称。
（2）对分包单位编制的施工组织设计/（专项）施工方案均应由施工总承包单位按规定完成相关审批手续后，报送项目监理机构审核。

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.2 开工报审表
工程名称： XXX（与设计文件名称一致） 编号：

致： 全称与合同使用名称一致 （建设单位）
全称与合同使用名称一致 （项目监理机构）
我方承担的XXX（与设计文件名称一致）工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，特此申请于 年 月 日开工，请予以审批。
附件：证明文件资料
1.LTE设备工程开工条件检查记录表

设计交底和图纸会审已完成；
2、施工组织设计已由总监理工程师签认；
3、施工单位现场质量、安全生产管理体系已建立，管理及施工人员已到位，施工
机械具备使用条件，主要工程材料已落实；
4、进场道路及水、电、通信等已满足开工要求。

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：同意、或不同意、或按以下要求补充后再报。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖纸业印章）
年 月 日
审批意见：同意、或不同意、或按以下要求补充后再报。

表B.0.2 开工报审表说明
（1）表中证明文件资料是指能够证明已具备开工条件的相关文件资料。
（2）一个工程项目只填报一次，如工程项目中含有多个单位工程且开工时间不一致时，则每个单位工程都应填报一次。
（3）总监理工程师应根据本规范3.0.7 条款中所列条件审核后签署意见。
（4）本表经总监理工程师签署意见，报建设单位同意后由总监理工程师签发开工令。

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.3 复工报审表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
编号为 （工程暂停令）所停工的 部位，现已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。

附：□证明文件资料

附有能够证明已具备复工条件的相关文件资料。可以为相关检查记录、有针对性的整改措施及其落实情况、会议纪要、影像资料等。

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见：

表B.0.3 复工报审表说明
（1）本表用于工程因各种原因暂停后，具备复工条件的情形。工程复工报审时，应附有能够证明已具备复工条件的相关文件资料。
（2）表中证明文件可以为相关检查记录、有针对性的整改措施及其落实情况、会议纪要、影像资料等。

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.4 分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择的
（分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工/安装。分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。请予以审查。

分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程合同额

合 计

附：1.分包单位资质材料
2.分包单位业绩材料
3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书
4.施工单位对分包单位的管理制度
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：
1、 申报材料已审核，符合相关规范和合同要求，准予分包施工；
2、 申报材料已审核，其中（xx、xx等）不符合相关规范（或合同要求），暂不同意分包施工；请补充如下资料再报：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

表B.0.4 分包单位资格报审表说明
（1）分包单位的名称应按《企业法人营业执照》全称填写。
（2）分包单位资质材料包括：营业执照、企业资质等级证书、安全生产许可文件、专职管理人员和特种作业人员的资格证书等。
（3）分包单位业绩材料是指分包单位近三年完成的与分包工程内容类似的工程及质量情况。
（4）施工单位的试验室报审可参用此表。
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.5 施工控制测量成果报验表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附：1.施工控制测量依据资料
2.施工控制测量成果表

施工项目经理部（盖章）
项目技术负责人（签字）
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.6 LTE工程材料/构配件报审表
工程名称： XXX (与甲方立项工程名称全称一致) 编号：

致：XXX监理公司（监理单位全称）项目监理机构
于 年 月 日进场的用于工程 部位的 ，经我方检验合格。现将相关资料报上，请予以审查。

附件：1.工程材料/构配件清单
清单
2.质量证明文件
3.自检结果

本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

上述材料符合/不符合规范要求，可以/不可以 进场在指定工程部位上使用。

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
表B.0.7 隐蔽工程\ 分项工程报审/验表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已完成 工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查/验收。

附： □隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其他

施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字）
年 月 日
审查、验收意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
表B.0.8 分部工程报验表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已完成 （分部工程），经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查、验收。

附： 分部工程质量控制资料

施工项目经理部（盖章）
项目技术负责人（签字）
年 月 日
检查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
验收意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.9 监理通知回复单
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方接到编号为 的监理通知后，已按要求完成相关工作，请予以复查。

附：需要说明的情况

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日

复查意见：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.10 单位工程竣工验收报审表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已按施工合同要求完成 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。

附件：1.工程质量验收报告
2.工程功能检验资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日

预验收意见：

经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.11 工程款支付申请表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已完成
工作，按施工合同约定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现将有关资料报上，请予以审核。
附件：
□已完成工程量报表
□工程竣工结算证明材料
□相应的支持性证明文件
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
1、 经审核施工单位应得款为：
2、 本期应扣款为：
3、 本期应付款为：
附件：相应支持性文件

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案）：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；工程结算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。
表B.0.12 施工进度计划报审表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方根据施工合同的有关规定，已完成 工程施工进度计划的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附： □施工总进度计划
□阶段性进度计划

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.13 费用索赔报审表
工程名称： 编号：

致： （建设单位）
（项目监理机构）
根据施工合同 条款，由于 的原因，我方申请索赔金额（大写） ，请予批准。
索赔理由：

附件：□索赔金额的计算
□证明材料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
□不同意此项索赔
□同意此项索赔，索赔金额为（大写）
同意/不同意索赔的理由：

附件：□索赔金额的计算

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）