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闭合复位PFNA诊疗股骨粗隆间骨折

【摘要】目的探讨闭合复位防旋股骨近端髓内钉(PFNA)内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法对闭合复位PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折27例的疗效进行回顾性分析。骨折按Evans分类标准,Ⅱ型3例,Ⅲ型14例，Ⅳ型10例,均为闭合性骨折。分析患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合情况及harris评分评估患髋功能。结果手术时间30-50分钟,平均40分钟,术中出血量50-100mL,平均随访8个月,骨折均愈合,harris髋关节评分标准,优17例,良9例,中1例。结论闭合复位PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折疗效可靠,操作简单,出血少,固定牢靠,有助于术后早期功能锻炼,及髋关节功能的恢复。
【关键词】股骨粗隆间骨折闭合复位防旋股骨近端髓内钉内固定
2009年—2012年，我院采用C臂X线机透视下闭合复位股骨粗隆间骨折，股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉（proximalfemoralnailanti-rotationblade，PFNA）内固定治疗中老年不稳定性股骨粗隆间骨折27例疗效满意。
一、材料与方法
1.1病例资料
本组27例，男8例，女19例，年龄39—83岁，骨折类型：Evans分型标准：Ⅱ型3例、Ⅲ型14例、Ⅳ型10例、左侧12例、右侧15例，致伤原因：中年患者以车祸为主、老年患者为行走不慎跌倒为主，有2例老人为从椅子上跌下。
1.2手术方法
腰硬联合麻醉，术前导尿。手术在骨科牵引床上进行，在C臂X线机透视下，患肢外展中位牵引闭合复位骨折，位置满意后术者在大粗隆顶端近侧切一长4—6㎝切口，平行切开筋膜，钝性按肌纤维方向分离臀中肌，触及大粗隆顶端。由大粗隆顶点插入导针，导针在C臂X线机下确认位置正确（正位片PFNA进钉点通常位于大粗隆顶点，主钉6°外偏角的设计可以很好匹配髓腔构型，侧位片髓腔导针位于髓腔中央且不应有弯曲），用动力工具高速打开股骨皮质，为了避免骨折块移位，不过分轴向加压和外偏，选择合适长度的PFNA主钉沿髓腔导针插入股骨髓腔，PFNA钉尾同大粗隆尖平齐。安装连接器，掌握好前倾角，钻入股骨颈定位导针，要求正侧位均在股骨颈中央，摆放标准蛙式位再一次透视确认导针位置无误。导针达关节面下5—10mm，测量导针长度，以确定打入股骨颈部螺旋刀片长度。用11mm空心钻头钻开股骨近端外侧皮质，沿套筒插入PFNA螺旋刀片，轻轻锤击到限位处，顺时针旋转插入器使PFNA螺旋刀片压缩骨折间隙并处于锁定状态，利用远端锁钉瞄准器置入远端锁钉，拧入锁钉尾帽。C臂X线机透视下无误后逐层关闭切口。近端切口内常规置半皮管一根引流，加压包扎切口，手术结束。（附图）
1.3术后处理
常规应用抗生素3-5天，24小时内拔半皮管引流。术后早期进行股四头肌舒缩锻炼及下肢功能练习。中青年患者术后2周扶双拐患肢部分负重活动，老年患者术后4周扶双拐患肢部分负重活动。术后3月X线摄片提示骨折均完全愈合，渐弃拐完全负重行走。
二、结果
本组手术时间30-50分钟，术中出血量50—100ml。本组均获随访，时间4—12月。骨折均全部愈合，愈合时间12—16周。无伤口感染、骨不愈合、内固定松动、断裂、穿出及髋内翻畸形等现象发生。按Harris评分标准：优17例（90—100分），良9例（80—89分）中1例（70—79分）。
三、讨论
3.1PFNA治疗股骨粗隆间骨折的优缺点
优点属于髓内固定，既保持了AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强，可早期下地行走，又体现了BO和微创外科的精髓，手术切口小、时间短、出血量少，不暴露骨折断端，软组织损伤轻，骨折愈合时间短，操作简单，降低透视次数，适用于各种类型的股骨粗隆间骨折，特别是老年伴有严重骨质酥松的患者抗螺旋刀片对周围骨质进行加压夯实，增加钉的把持力，避免对股骨颈内骨质的切割和丢失。
缺点对骨折处的加压作用只能依靠锁定螺旋刀片来完成，相比动力髋加压幅度有限，仅10mm。对于骨折严重分离，粉碎不易闭合复位的患者并不适用。特别是大粗隆顶部骨折分离的患者导针很难插入，PFNA亦不适用。
3.2并发症的防治
术中股骨大粗隆劈裂均为存在原始骨折，股骨近端随内钉在近端开口或插入主钉时可引起股骨大粗隆劈裂骨折，故开口时应尽可能紧贴内侧，且不易使用暴力。如发生骨折严重时可考虑采用股骨近端解剖型锁钉钢板及人工股骨头置换等治疗。股骨颈螺钉退出是由于骨折尚未愈合过早负重而引起，故骨折呈粉碎性或严重骨折疏松患者均不宜早期负重行走，须等X片提示有骨痂形成后方可负重行走，如发现股骨颈螺钉退出，且骨折未愈合，因立即停止负重行走，绝对卧床休息，必要时患肢持续皮牵引或胫骨结节骨牵引治疗，待骨折愈合后继续进行功能锻炼。
Reference
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