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降低食管癌、贲门癌患者术后肠内营养引起腹泻发生率的持续改进

1.背景：
食管癌、贲门癌患者术前因进行性吞咽困难和肿瘤消耗等原因，常并发不同程度的营养不良。手术带来的严重创伤和应激，进一步加剧患者营养障碍。因而对食管癌患者术后进行良好的营养支持，已成为食管癌手术成功和改善术后生存质量的重要保障。肠内营养具有符合生理、价格便宜、操作简单等优点，目前被公认为是一种经济、安全、有效的营养支持方式。但在临床应用中发现采用成品制剂的肠内营养液进行肠内营养支持时，因缺乏个体化的调整等原因，腹泻的发生率较高。据彭南海，高勇《在临床营养护理指南》中提出，腹泻是肠内营养最常见的并发症，其发病率在50%-70%。我科监测了2014年12月在心胸外科住院的食管癌、贲门癌患者，术后肠蠕动恢复后，常规使用了成品型的肠内营养制剂20例，发生不同程度腹泻11例，达55.0%，严重影响患者术后的的舒适感，增加了护理工作量，延长住院时间。针对这一问题，临床营养科会同胸外科医护人员，将降低食管癌、贲门癌患者术后肠内营养引起腹泻的发生率作为质量持续改进（CQI）的项目。
二、CQI实施步骤：
1、组建CQI小组：
由本人担任组长，质控小组成员为营养科医生1名、技师1名，胸外科主任、护士长各1名、责任组长2名。明确小组成员的职责，制定CQI计划表。组长负责该项目设计、措施制定、检查和总结；组员负责查房、指导、实施整改措施和问题反馈。该项目6个月时间完成。
4、制定预期目标：
（1）根据患者情况制定个体化肠内营养支持方案，与临床医师有合作，使食管癌术后肠内营养支持的患者腹泻的发生率降低至20%。
（2）营养科人员掌握正确的肠内营养配制和发送流程。
（3）胸外科护理人员掌握肠内营养的使用流程。
5、改进计划：
（1）营养医师参与食管癌术后肠内营养支持管理，制定个体化肠内营养方案。
（2）对医护人员进行食管癌术后肠内营养腹泻发生的原因及预防处理相关知识的培训。
（3）加强护理人员使用肠内营养液的管理，杜绝由于护理原因导致的腹泻。
（4）修订肠内营养配制室工作制度和配制流程，并认真贯彻执行。
（5）小组成员认真履行职责，负责督查措施的落实情况。
6、实施措施：
（1）营养医师参与术后肠内营养支持管理，到床头对患者进行评估、制定个体化方案、每日查房了解病情，和医护人员随时沟通，及时调整当天营养方案。
（2）到病区现场宣传肠内营养配制流程、现配和组合配方的优点；培训肠内营养适应症、腹泻的相关原因并发放培训材料。
（3）和临床护理人员共同探讨肠内营养支持治疗的护理环节质量。滴速快慢不一与护理人员巡视病房的频率有关，增加巡视次数。室温较低时，输入前应加温至37℃；病区添置喂养泵控制喂养温度。定时用温开水冲管，防止堵管的发生。发现营养袋联接管的控制器不灵活，随时更换输液皮条，及时解决因控制不灵而发生输入快慢不一的又一问题。一旦发现患者不适随时与管床医生和营养科联系，共同预防并发症的发生。
（4）严格执行肠内营养质量控制标准，加强无菌操作，强化卫生意识；添置净化水系统、开水煮沸后凉至所需温度再配制营养液。强调保质时间，每日配送三次，确保在保质时间内输入。
（5）CQI定期召开会议，汇报各自干预的情况，对存在的问题给予评价与反馈。
7、效果总结：对结果总结分析，认为：合理的流程，个体化营养方案的实施，营养质量的保证，护理人员的关注，营养科和管床医生的有效沟通，是确保食管癌、贲门癌患者术后肠内营养过程中减少腹泻几率的有效措施。2014年4月胸外科的食管癌、贲门癌患者术后肠内营养共22例，发生腹泻4例，占18.8%。由附表1可见改进后腹泻率较前明显降低，采用SPSS17.0软件行?χ2检验，结果显示，持续改进前后差异有统计学意义。
实施过程中出现的问题如下：
（1）在肠内营养调整浓度、剂量过程中，1例患者医师又开了百普力500ml医嘱，导致患者不能耐受出现腹泻。
（2）1例食管癌术后患者存在低蛋白血症，不能耐受低脂低渗透整蛋白配方，在初次使用低浓度肠内营养制剂后出现腹涨、腹泻后拒绝继续使用。
（3）即使使用短肽制剂从低浓度逐步调整，仍有1例患者不能耐受出现腹泻。
（4）1例患者家属自行加用米汤、鱼汤、蛋花汤等出现腹泻。
8、下一步整改重点：
和个别医生加强联系和沟通，指导肠内营养品种相互配伍的要求；根据患者个体差异继续调节营养配方；进一步加强对患者家属的宣教和指导。
9、进一步整改措施：
（1）与科主任、护士长沟通，在肠内营养调整期间不重复开具百普力等肠内营养制剂，等调整至整浓度后再加。
（2）初次使用时选择短肽型肠内营养制剂，低浓度逐步调整，注意添加谷氨酰胺保护胃肠功能，对可能发生肠道菌群失调者加用四联益生菌防止引起的腹泻。
（3）进一步加强与患者及家属的沟通，尽量避免使用家庭自制的流质。如确实因经济原因，不能负担过多的肠内营养制剂费用时，应指导家属自制流质品种，制作方法等，作为肠内营养制剂的补充。
（4）对患者出现腹泻后分析可能原因并积极处理，如腹泻仍不能缓解时，应暂时停用肠内营养液，同时注意肠外营养的支持。
10、总结：
早期肠内营养因其更符合生理，在维持胃肠粘膜的各项功能方面是肠外营养无可比拟的，越来越被临床所推崇。但早期肠内营养并发症中腹泻是大家关注的重点，也是患者早期能否持续实施的关键所在。通过我们从医、护、患、营养液的个体化方案和科学的配制等方面利用大家的智慧和努力，减轻了患者的痛苦，使腹泻的发生率有较大幅度的下降，但还有少数患者仍会发生，我们会继续努力，在今后的工作中不断总结和改进，将患者的不适降到最低。
通迅

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