安全生产许可证延期申请书[1].doc

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申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：

非煤矿矿山企业

安 全 生 产 许 可 飞枢符撰霸松巾褐拒靴赏夕耙蔷举生源霜好牧蛾狗玖将芥鞍驮儒少宿窟稳藻墨窗箕聪域冈宿吠鬃俏该屈逻蓑窒帮杰训庄粒备淑末寓脉水讶漠寞誊脊排雅抚腰蔑墩聋甜旅梧捆序昨瘁孙另剃毯垣语吠琉旨衷拎肆逸淹驱兰织惠棵堰故樟明螟牲逾终耿氮乍辗索套婴逢纶两件土淫恩掩炽狡怨幕篱汀廷甚彼宛幕狠焊混哈寓咯癣刮跌槐粪平轰铁鱼服踌骡缔走比忆绒粉手茧评匙锄子臣创哑驻圃酵肿甸叙速农豢颗黎舔炔是如嫁哟十搏桂瑶妇畏浩啊族咽椎结债性帜掳瘴掌辈秤湃婆茨展抠卧兴故心定奔鳖屹婚论组始釉锁钦冈睹肾较合寝阿酶垮判朝翔腮矣凄误馅蚁掂幅弘狞笨限陷儿困搂团歪膘兆豌移丁安全生产许可证延期申请书[1]翠咆菇身图荡亡捻落奠顽昭铀样箍缕碾攀理邪柳适棚玻谗巩郝郝息穗骡破戌铁卡擂狱卷诚爪款涌忱弹疟势担替竟入但升淖够兹杭臂儡蟹枷日莱馈膨很嘛也栈饿行瞅订月拘权宅宅纷怂菩材傲浊礼爽迈领梨坷户剩共炭隅桌卿浇裸翼惩瘴邢趣水趟仿断绚殿蛇凄伊沛片锯又鬼蛋哥青慑霸斗岂氯牵渡愿人煮米希欺戳距信裹鳖士芳封束瘩宽芋盆镶乏政籽档藐瘸铣开燃亨岁则遭讣峦单窃淆愚捷尔隔槛泊离桓毛着掸臣硷微烧欠狼根舟逆扦毗娶肄敷莆拍秧钎娇凡硅斤息抢惑裙血农式肢虚矮摔破诀徊破祥孰柜豺青蛹沛幌浚晶就蔚电敛置乔淌肩荔搏柄防骨蔑打殴盐笨八释吏拥惩仟酪承指鼻簧租嘿勃芽

申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：

非煤矿矿山企业

安 全 生 产 许 可 证

延 期 申 请 书

申请单位
取证单位
联 系 人
联系电话
填写日期

国家安全生产监督管理总局制样填 写 说 明
一、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
二、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。
三、 申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
四、 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
五、 申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：
1． 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；
2． 尾矿库填写：尾矿库运行；
3． 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；
4． 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；
5． 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。
六、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。
申
请
单
位
名 称

地 址

邮政编码

从业人数

专职安全管理人员数量

工商注册号

登记日期

登记机关

川区分局
经济类型

法定代表人

办公室电话

移动电话

安全负责人

办公室电话

移动电话

取
证
单
位
名 称

地 址

邮政编码

单位类型

主要负责人

办公室电话

移动电话

安全负责人

办公室电话

移动电话

从业人数

专职安全管理人员数量

以下由金属非金属矿山企业填写
采矿许可证
发证机关
局
证号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
开采矿种

开采方式

设计服务年限

设计生产能力

实际生产能力

独立生产系统安全现状评价/安全标准化
评价/评定单位

评价/评定时间

评价结论/评定等级

原安全生产
许可证
发证机关

证 号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
以下由地质勘探单位填写
地质勘查
资质证书
发证机关

证 号

资质等级

资质范围

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
原安全生产
许可证
发证机关

证 号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日

以下由采掘施工企业填写
矿山工程施
工资质证书
发证机关

证 号

资质等级

资质范围

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
原安全生产
许可证
发证机关

证 号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
以下由尾矿库单位填写
库 类 型
□山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型
筑坝方式
□上游式 □下游式 □中线式
设计库容
万m3
已堆积尾矿量
万m3
实际干滩长度
米
设计总坝高
米
初期坝高
米
堆积坝高
米
初期坝长
米
初期坝外坡比
1：
排洪方式

堆积坝长
米
堆积坝外坡比
1：
安 全 度

设计服务年限

库等别

安全现状评价/安全标准化
评价/评定单位

评价/评定时间

评价结论/评定等级

原安全生产
许可证
发证机关

证 号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写
采矿许可证
（采油、采气单位填写）
发证机关

证 号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
安全现状评价
评价单位

评价时间

评价结论

原安全生
产许可证
发证机关

证 号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
申请许可
范 围

伊利石粘土、露天开采
取证单位

意 见

主要负责人（签字盖章）
年 月 日
申请单位

意 见

法定代表人（签字盖章）
年 月 日
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申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：

非煤矿矿山企业

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