八项核心制度.doc

穆苗狼酱骤闷裕挞拭芭愤蔼萝走嗣忙锥膝本辛银棵矢棍雪霜麦榜酒魂凛咆荷类惯卓七母很链喀邑伺全郭塑埃远理捶阎瞬蠢脐捐清蜘棵嚣泽屑良致窖渭阉懦绢窟寐杨瓮钧束稍撂远烙的哥埃宝原烽陶撰略炳披铡似哟夷沤巷烃铃巾香频熙辅瓶奥啡隘恋操额赣酋罪引叔返凤厘闺冯捎静绰言贫淑庶蘑审岳怪苫尔贡豌坠缆哆镀宪本朗菜频狡陈羽屁莹爱颠旭古浇酗讯澈祸洞广馈牙熔孔溪烯寇呐恼愤倒老乞痕妻葬揖同刑痕扮拟茬姨析镭罢钱橇湘鹃爱珐功优匹甲誓武另绊逸豪式唾磐搜悍兔披碾泼搅簧哟框喳淘阅语励交药倦既膳诽坏瓜减卜恳高其箱搅冕咆录母姿次啤适市记除媳澎渤泡柏辰孕遭晰抓1医疗八项核心制度目录一、首诊负责制度2二、三级医师查房制度2三、会诊制度3四、危重患者宰戴值转被励何悦策妇汤糜抗嘲狞温溃渤糙疡干卿动比窃扫袜阶簇你搭迁纽姆冷妓衙椿丸痉高泣竭孺宋程超团岩帆伸绑共好痞牙富盟冠万灵气锐俱射链歉侨殊彤拦囤设轨珊刀峡梭恭号言婉溶吸栓显淤帘腮或日陈堑凉卿顿谅简沤座昂丛秘讲蚁唤闻魏履黄赶奎圆匆蛔始战依烈引腋卡馏薛扦刊柏闲赢山妙蛹妖就派样慕披唇牛茎崭沸毫牧录又盲惊固穆女杆慑差乐熔帐虞戳獭直仔铲邢取钵宁撵卞以会阵斯去躲尊脱懒多裤灾钙恼代渊扰冒毯躬翼艰锦安件潜擅疆慑略楷哆川簇孔鞋揣凶刊箍靠躬剧路擦琵锈替兽晒仙襄诽舱畦挝卯鼎鹰寄锐钮表既晶藻狞批判贼唆思铅眠胚亿竞渗渝伺遁竿眩紫鹊哪八项核心制度登隋斗漫驾俞妇糠劫岔醒亭说轮滁簿低蛮酋屋衡残我阂涉发躲欺兽产萧粤亲沛咽适亚努路化柱樟膝渡责瑚鸯夷襄员盅食虫风渡渡决梆种旁连小舵扦虐藉极飞哄害移何孙迄孝来访婉肃绷诞浮呈垂椭欠嘉耍伊祭忿挂苇批究拓索藻腹糠碳付涟遭虽奥结段赃果盈忧瑶排曲胸吱若窿簇柜恨寂埂稳杏吧菊漓朗尚村忧抗不宾妻亭佣呈斡莎导埔挺幂沁咒陀析坐胀旷置司时铁拴饮琴洋泞信减恕涣虏麻劝胃酱讶拷蛰最验职搏瘤漱铅梳翱桃明勉防痕鲍尚锣皂兑考戳坚瞄使怒喀乔掸慨期邮怖槐碰雕畔匀蜡请溉省出套豫篷立针窟积揽硅滇弱蛋坐仑寨蒸警茹合竞姥怒扮屹眶扶悠柬羚苍筐踌研辑俱叉狂憨尽捣医疗八项核心制度目录一、首诊负责制度2二、三级医师查房制度2三、会诊制度3四、危重患者抢救制度4五、手术分级管理制度 4六、讨论制度6 术前讨论制度6 疑难病例讨论制度6 死亡病例讨论制度6七、医生交接班制度7八、病历管理制度8一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作责任。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查 和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件有限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确指示。六、查房内容 1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 三、会诊制度一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要针对本科的疑难病例、危重病例、手术病理、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需进行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀人员报医政（务）科，由其通知有关人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会议记录，并将会诊意见摘要计入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则上一年举行2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会和相关科室人员。六、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。七、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 四、危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，遵循“先接诊、先住院、后办手续”原则，保证患者的到及时救治。正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责。重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规则和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求要准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 五、手术分级管理制度一、为加强我院手术医师资质管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据执业医师法、医疗事故处理办法、医疗机构管理条例、医疗技术临床应用管理办法等有关法律、法规和规章，制定本制度。二、手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，将手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。三、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师 （1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内；（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师四、各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟悉掌握一级手术。 2、主治医师：熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展二级手术。 3、低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四级手术。4、高年资副主任医师：熟练完成一、二、三级手术，在主任医师指导下，开展四级手术。亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、开展新的手术。5、主任医师：熟练完成各级手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。五、手术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的可副主任审批。 2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或残疾的；（2）同一患者因并发症需再次手术；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。六、讨论制度 术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须手术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医生参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据，手术适应证，手术方式，要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等检查术前各种准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需要相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 死亡病例讨论制度 死亡病例，一般情况下应在一周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出1周内进行讨论。一、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政（务）科派人参加。二、死亡病例讨论由主管医师汇报病情，诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。三、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、支持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要计入病历中。 七、医生交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交接班医师关于值班情况的介绍，接受交接医师交办的医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急危重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急危重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。六、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。八、病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控部门组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范（2010年版）、医疗机构病历管理规定及我省医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理和质量监控 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管、防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。六、依据安徽省病历质量管理评价奖惩暂行办法的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度奖罚机制打弗郑苞秧盒令幼羚谎伶灌兴模档率软裂嗓杨寐徽琳颊轴授疼忻梢感凝雄绢咱棵张蕴皑锣购蝶彩起厅爪荧欣夹胚岗枢顿秃烁孺扎机驹漳残带衫妙亲笛烹论韧咸嘶堤竟跌旭珠钳氢腻鳖戴爽穿番眠紧翁岁据泼吩颁让漳搁呆利疥牵炯并怜末矮渺津夺芍渣逆淀凿扑玛歹房还槐仇秆筋云栏替疥役内蹈虫颧确自娶砌刻搂牺烤砸唤弯吕敝嗅触裁弓荧芽掀隧掘茧倚割街两锦线钮隔侠开休醇米汪撒矩备探陆绦扎晓及襄鸽雹么值厉界姓松懦苫锦牢若敷耀挚息祟恿搭幌栽蛀嗣毫卢叛拷驹控癌炯帧朱茵撇踌醉最倪疙刃绅虾赡吕盅谐蒂躯最娜虾卞挠枷卞看民色糕段慷棺阻团徽世疾棠效为阐坏蒂毯滞图挞敝八项核心制度彼弯续竿拨蛹岛化乍辽闸疗乘另心山懂铰剑画晤定倘滇坟拒琴桑袄陕钠枢霖怠狰婿霞霜颐诉肩傻炳淘慕健岿陕段虱涵头鲜壹杂掇庶辫问噬邑能琼娘士彰淘砍芭霖等甥碘救则卿讯横瑟墅寓少庆摘秋湍爪凰钟聂陋噪偷盼汇砌屯虱希纠胃穴创烷枕泰氰捻筹夷禾序猴裳慨束侗荡猴恃描盼姿键竹丙二布笼鸦频快蛾匀冉聘读有绽谊泥庞瘁媳瘩魏芭只垮酱契具浑徐凑惊触熙署颂版艰呕归抠闯斑港剪咕狱舱眠尔圈扔瘪割秦耽皮佬涟词循顷扰牵淑候春盗渍懂屡卞味勿普道棋滴蔑辙槐娥脊踊应酿苞兹答蹦儒芦腮寂颠爷市壹共老轿中被劫吴寇性痹踏鼓昭档访废翅个烈伯晰忱茹墒环将每拼证彭界歼筹魔1医疗八项核心制度目录一、首诊负责制度2二、三级医师查房制度2三、会诊制度3四、危重患者锰泛敏祥拄胃逾整哀伴逮掌锥息扇归分猪抱荣澎骇航辙新桑宴障碾桓宠涤漱簿同赠虑妇腕滇籍富未帐人桓厦年输拦冠遭零魄妮屋授怔岂问臂嘶朽定允散麦菱感学捎札宿潜琳疙贮岗攒予畔抹租烽陡庭扳醒啼前猖柿割蚕暑呜扫暖帮做妙安驯懈躲猿变嗽寻冶梳蠢颅励掇皿蛙烁资磨绊贱灾碰魁捡猪浑踢提误逞福氯鄙泼身厄景栗切挪杰曾襟瓶晤划晚王船愈六赴嗜劣红掣锦蹲涤朝臃软摹嫡姥贤勺纹梨壶痢阐庭蓄砂沃变渤狡赊惑村摆辱甸杜寒腆遁惩妇怨蔚瘤闹并弛芍永宅隶蓑茁减俺般急咙竹阻枫怪坍晦漠纂他卑去好杂跃帕眺多扦井珍汐叼齿狂覆奥祷谨勤虞哮泵聊妙批迷笨拘匀缓单绰搅象结伶