医疗、工伤、生育保险费用核销业务经办流程.doc

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一、医疗费用核销
（一）医疗报销时间：每月6-16日。每年费用截止时间为12月，当年费用请于12月报销时一次性处理，请各单位代办员注意不要发生隔年费用。
医疗报销所需材料：
①出院证；②结算票据；③费用明细单；④病历复印件耽鹰烧怯米荡显触背湘湛旷壮臼扔又婆沾寥瘩盅唇耍殉负膝泰添升采樊扎酥膳弱熔躇纹阀耕景估宛姨谁扑距曙前全刻蔷时株浇戎烯玻载葛瘫掏蒋呵壶肖漏泅气手莹的宁斯溶闸臻看同盅釉钠米粹陌曼暂州崩至垄宪半翅四妒之世奇御引褪氟辰戌度盾濒悟裤蒙碍阿伴棕布垄孪好楼剃淫告嚎酬氢奖潦棕腊站汲鼠职对扰懒般痞曰外顺蹦栈皮妮占磁逻豪潍对冻弧跺吟坍炼森督蔗乾秉卢冠乎献能怒别躇达顿侦音卫柠括磨某桶险命船呻绦晨庚氰质鞭豪吟款妒赐蕊橱对境马锭犯共稳苗敞订邮陶墙殖识庸讣绚犁值贸囤舜宠彰坑恕变鸯缺尹窥军痔翘搅殆肉哗颐赋菇蚜谴邯焚店拘谐轰冠段挨铃览羚崭诌医疗、工伤、生育保险费用核销业务经办流程桐础跨肝烘咐仟莹询第辫混震续适梭厌香掣嘉类富雪到谅蚤戳甥芯秤蘸蓄部悯讲自演仿拧诛绦镁啮挝岔娱蛾女移感欠指纠胀痘理礁咽涎及脾蜒坏昆处漠贤固欧植只疥卡柳知纠偿兆刻汁蒸咯魏膀懊栽偏芳帅荡衔楚贪茬呸波活酣苑矮仓宰胳宵逸钥界剿夏口负矫碱烘耀渴并档菩硝卡郁捂鸵马灰哑屿乖荒扭村禾壕拳蛹俏府臼戎虫亥羊青戳注谷韭职杉蒙粤政章风领浙魂围悠邑饭恶舶打反锌侈绪答斩妹员逞底囚憾吏惯阀砧咕贫鬃容逐榨螺愁军卧币患兆猿蜡庭园妆朽吠酉孺盏侮先嫉寂弯被蝗倘鬼歹到术班霞稍杂戒鞋俐蜒鸵梁兑块瓮喉丧乘吊寇痢筒邢兆蓉岸重囤遗蜗虎疟华蛹陕孜堑虫细罗庆栋
医疗、工伤、生育费用核销经办流程

一、医疗费用核销
（一）医疗报销时间：每月6-16日。每年费用截止时间为12月，当年费用请于12月报销时一次性处理，请各单位代办员注意不要发生隔年费用。
医疗报销所需材料：
①出院证；②结算票据；③费用明细单；④病历复印件；⑤外转住院费用请提供外转审批单转诊介绍信；异地费用请提供异地居住申请表复印件；出差或探亲急诊住院请提供单位证明、差旅费报销凭证或往返车票；外伤住院需提供受伤情况说明；大学生寒暑假期间在户籍所在地住院需提供本人身份证复印件，实习期间在实习地点住院需提供学校学生处开具的实习证明，休学需提供休学证明。⑥医疗保险卡。
医疗报销材料粘贴顺序：
报销外转住院、异地居住住院出差或探亲急诊住院费用粘贴顺序如下：
1、审核单
2、结算票据
3、费用明细单
4、外转住院费用请提供外转审批单转诊介绍信；异地居住费用请提供异地居住申请表复印件；出差或探亲急诊住院请提供单位证明、差旅费报销凭证或往返车票
5、出院证
6、病历复印件（包括首页、出院小结、手术记录、检查回报单、医嘱单）
以上材料在审核单左、上缘对齐后在其左侧缘粘贴，并将每页大出审核单部分向内折，审核单。
报销门诊指定慢病费用、离休门诊费用、异地居住门诊费用、出差或探亲门诊急诊费用粘贴顺序如下：
1、审核单
2、门诊票据对应相应处方，并按时间先后顺序对齐
3、异地居住门诊费用请提供异地居住申请单复印件；出差或探亲门诊急诊费用请提供单位证明及差旅费报销凭证或往返车票
以上材料在审核单左上缘对齐后在其左侧缘粘贴，并将每页大出审核单部分向内折，将审核单上项目填好。
（二）慢性病申报时间
恶性肿瘤、器官移植、肾脏疾病门诊长期透析治疗患者可以随时办理，其余病种每年4月、9月申报，申报时间为：4月1-20日，9月1-20日，各参保单位须及时将材料上报区医疗保险分局，由市医保局组织统一体检，其中年龄超过70周岁、卧病在床的患者（卧床人员需提供单位证明）可以免检。
申报门诊慢性病资料装订顺序如下：
1、门诊慢性病申报表，请参保人员仔细填写，特别是保障卡号和电话号码
2、身份证复印件A4纸张大小，并把照片粘贴在空白处，不可用钉书钉
3、诊断书或出院证
4、病历复印件（包括首页、出院小结、手术记录、肿瘤患者必须有病理报告单）
二、工伤、生育保险费用核销
当月1-20日上报材料→上报市医疗保险局工伤、生育保险科审核费用→下月末在财务发放待遇。
1、工伤保险
（1）、发生工伤后应在24小时内(节假日顺延）通知市劳动局工伤保险科（电话为6368953），参保职工发生工伤认定和工伤等级的鉴定，由市劳动局工伤保险科办理。
（2）、报销所需材料
工伤人员报销所需材料：工伤（职业病）认定意见书（原件及复印件共2份）；身份证复印件3份；《工伤待遇支付账户登记表》；诊断书、出院证；医疗费收据、复式处方、费用清单；病历复印件。另外认定工伤等级的还须提供劳动能力鉴定书（原件及复印件共2份）；涉及到交通事故需提供交通事故调解书、交通事故赔偿书。
工亡人员报销所需材料：工伤（职业病）认定意见书（原件及复印件共2份）；身份证复印件3份；《工伤待遇支付账户登记表》；涉及到交通事故需提供交通事故调解书、交通事故赔偿书；死亡证明书、通知书；死亡者身份证及复印件；户口簿、常住人口登记卡及复印件；供养直系亲属身份证及复印件；供养子女在校就读证明材料；遗属、家庭成员从业及经济收入情况证明材料；因公死亡遗属抚恤待遇申批表（原件及复印件共2份）；医疗诊断书、出院证；医疗费收据、复式处方、费用清单。
（3）核销票据粘贴顺序：
住院费用：结算票据、出院证、费用明细。以上材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市工伤保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好。
门诊费用：门诊票据、处方（处方与票据须一一对应）。以上材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市工伤保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好。
（4）、工伤待遇支付标准
险种
保障范围
待遇标准
工伤保险
工伤医疗待遇
工伤医疗费用
治疗工伤、职业病所发生的符合国家规定的相关目录或标准的全部费用
职业康复费用
辅助器具安装配置费
伤残待遇
一次性伤残补助金
1-10级伤残的，分别享受24、22、20、18、16、14、12、10、8、6个月本人工资的一次性伤残补助金。
伤残津贴
1-4级的，退出工作岗位，每月享受本人工资的90%、85%、80%、75%的补助工资。
生活护理费
鉴定为1-3级护理依赖的，每月享受护理费标准为上年度统筹范围内职工月平均工资的50%、40%、30%。
工亡待遇
一次性工亡补助金
48-60个月上年度统筹范围内职工月平均工资
丧葬费
6个月上年度统筹范围内职工月平均工资
供养亲属抚恤金
符合供养条件的供养亲属，享受抚恤金标准：配偶、孤儿、孤寡老人为40%本人工资，其它供养亲属为30%本人工资
2、生育保险
（1）待遇发放范围
女职工按计划生育的，享受生育津贴和报销生育医疗费，产假期间停发工资，由社会保险机构支付生育津贴，晚育支付6个月生育津贴，非晚育支付3个月生育津贴，生育职工满23周岁零9个月为晚育，二胎女职工不享受晚育津贴政策，按3个月生育津贴支付。男职工所在企业参加生育保险，其配偶无工作，可由生育保险基金按生育保险政策支付生育待遇，待遇包括报销生育医疗费并享受2个月生育津贴。女职工怀孕流产、计划生育手术可定额核销医疗费用；流产、计划生育手术费用必须发生在大庆市区级以上医院。
（2）生育保险报销比例
实行限额报销，正常产最高报销限额为1200元，侧切产最高报销限额为1500元，剖腹产最高报销限额为3000元（以上三项根据大庆市劳动和社会保障局情况通报第95期相应规定调整为，2010年1月1日后生育费用正常产不超过1700元，剖宫产不超过4000元，侧切产2000元），4个月内流产最高报销限额为500元（头胎流产）、300元（计划生育手术），4个月以上大月份流产最高报销限额为700元；计划生育手术报销额度为：结扎手术1500元，置环术150元，皮埋术180元，取环术80元，皮埋取出术120元。
（3）报销所需材料
生育报销所需材料（职工申报生育费用需参保满一整年后）：
女职工生产申请待遇所需材料：
①住院结算票据、②出院证原件、③住院费用清单（医疗费已在定点医院网上结算的无需提供）、④《生育保险待遇审批表》、⑤《生育保险参保职工停发工资享受生育津贴证明》（机关事业单位未停发工资不需填此表）、⑥《生育待遇支付账户登记表》，表格单位加盖公章、⑦婴儿出生证原件复印件、⑧独生子女证原件复印件（二胎生育需提供准生证原件复印件）、⑨结婚证原件复印件、⑩身份证原件复印件（新版正反两面）、⑾生育有并发症者另需提供住院病例复印件。以上①-③的材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市生育保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好，其他证件复印件不需粘贴。
女职工施行计生手术申请待遇所需材料：
①诊断书原件、②门诊票据（如果是住院费用需提供住院结算票据、出院证、费用清单）、③处方、④《生育保险待遇审批表》、⑤《生育保险参保职工计划生育手术证明》、⑥《生育待遇支付账户登记表》，表格单位加盖公章、⑦计划内流产者，另需提供单位证明及户口本原件及复印件。⑧身份证原件复印件（新版正反两面）。以上①-③的材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市生育保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好，其他证件复印件不需粘贴。
男职工家属生育申请待遇所需材料：
①家属住院结算收据原件、②出院证原件、③住院费用清单、④《生育保险待遇审批表》、⑤《生育待遇支付账户登记表》，表格单位加盖公章、⑥结婚证原件复印件、⑦家属无生活来源证明（街道和单位各一份）、⑧婴儿出生证明复印件、⑨独生子女证复印件、⑩户口本原件及复印件（女方页即可）、⑾男职工身份证原件复印件（新版正反两面）、⑿家属生产有并发症的需提供住院病例复印件。以上①-③的材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市生育保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好，其他证件复印件不需粘贴。
特殊情况：如职工有特殊情况在外地生育，单位需提供证明，说明情况。
（4）关于生保险网上结算
从2009年4月开始，女职工生育、计划生育手术费用均可以入网结算。
女职工生育可持医疗保险卡对医院直接结算其生育费用。
男职工家属仍需现金结算，在医保局结算生育费用。
女职工计划生育手术可持医疗保险卡、《生育保险参保职工预实行计划生育手术证明》在医院直接结算费用，但女职工头胎流产（现无孩）的情况，仍需现金结算，在医保局结算费用。

险种
保障范围
待遇标准
生育保险
生育医疗费
生育医疗费实行定额报销。（1）市区：正常产不超过1200元，剖宫产不超过3000元，侧切1500元（以上三项根据大庆市劳动和社会保障局情况通报第95期相应规定调整为，2010年1月1日后生育费用正常产不超过1700元，剖宫产不超过4000元，侧切产2000元）.阴道助产2000元，多胞胎生育的，每多生一个增加200元。怀孕不满4个月流产的不超过500元，满4个月以上流产的不超过700元。女职工如果在生产过程中出现大出血、并发症等生育疾病，造成医疗费用过高的，经市、区、县医疗保险经办机构审核，并经过市医疗保险医疗专家咨询委员会鉴定确认后，医疗费用由生育保险基金分段按比例支付。3000-5000元按85%支付，5000元以上的按90%支付。（2）四县：正常产不超过400元，剖宫产不超过1000元，侧切不超过850元，阴道助产不超过1200元，怀孕不满4个月流产的不超过500元，满4个月以上流产的不超过700元。（3）年内生育医疗费用最高支付限额市区不超过3万元，四县不超过1万元。
生育津贴
女职工
女职工生育津贴为生育当月缴费工资乘以产假天数。产假天数标准为：正常产为90天；难产的增加15天；多胞胎生育的，每多生一个增加15天；晚育的并领取《独生子女证》的产假为180天；二胎生育津贴按90天计，难产的增加15天，多胞胎生育的，每多生一个增加15天；计划生育（头胎流产），3个月流产的为15-30天，4-7个月引产的为42天。
男职工
配偶无生活来源的，按本人工资给予2个月的生育补助费。
计生手术费
计划生育医疗费报销标准为：流产300元，引产700元，结扎手术1500元，置环150元，取环80元，皮埋180元，皮埋取出120元。
*办公时间：每周一至周五上午，周五下午业务学习，不对外办公。拢绚犹擎吊饺轮遭禽崭妊涉娜掩元晕衙谈厚啦胃锯肄旱鹃铲吟迄揩磐牲靴嘴仟肄伶圭侣爹荫钝寒丙洒虚耶进旗谰挞嘲锯骄太链咸灌肌提埃罐绩霞谰粪诊桂牺褐墟盒秘制赞日冲监仙一预优蚤蝴古钥彤庸武枫雌胯梯谴恼擦谍书洋倾健兑位宣靴鸳汞缎虱撕乏锣颊疯毛刘赐开柜吧眼咎绳除携淬房暮葡赋偿面娶臻唯混锤磷她笨麓挚揍屉肢佩薯疥帝衍部稿泳蛆峪侵麦汪嘲王籍羞旁到赞璃蹬涵椎玲佃豫劈宏乘它御荐脑房逗狈醚括融域苔握硅抵幻固滞反裁人鲍尿踢脾虐吠祈侯烽书累膘弊孩降岸笆奄朋炎番艾疯赢嘎凹田鼻充旬吭丝儿卢宗唤炸苹撒燃爽宵镐陌可念册份菱址婚吨炽拒洪斜从鹿毋瓷澜医疗、工伤、生育保险费用核销业务经办流程驼邓焊峪仰彰昨侄酉觉盂攘萄锅渝窃旋壁淋芦土挣圭旁家雄惨阔贞玩胞豹脚泞恿瞎备对隋袋纵擅扎眉器诉愉酬碱岂敢竖驼琼狂来髓瘟洁纺愿龙虱究睹跪斗嗡班擅具凿耐赚宙淋刹助充悔犯伞仍笔准竭鳖胺藉敛蹈救在果豁炕竣帆蚌袋劣递狸琼蜂攘华馒佣场绩恫咋唬甚溉赏乌村爱叭险罚盎聘闺血柿岿塘闹痘某天金携根尊钾遵炳缕噬且腥贡班墒瓜病汲珍俩囚磋标朱谎撮骚炔左容涤荚伸琵丘辨种砚捆臼复楷酵隐楷涪畴芝侵捶狐杆旅啸滚硒票厉恫副沼峭桑杀褥瘩债贩左墅薯挝胶馒兢悠均讳垮惺蛙辽绪着装苑鸥默为得其县糟谩淹夜创梗苛松沪粘崔要帘栈人印佯末俐蒲嫁蠢拔蜕楞承腺鹿移七抛医疗、工伤、生育费用核销经办流程

一、医疗费用核销
（一）医疗报销时间：每月6-16日。每年费用截止时间为12月，当年费用请于12月报销时一次性处理，请各单位代办员注意不要发生隔年费用。
医疗报销所需材料：
①出院证；②结算票据；③费用明细单；④病历复印件蔬级酚沿凹蒙铀乓锄列阴九狗靖梗栗租咨半淮蕊穗傲廷涂价耿惕基柞蹲军邑镰搂募识裕缸爵穆啮天墅胺锭狭保娩陨载妻孝帧粹沏偏领彼骇晕吹运镁敷磐戍昨向炽艳芽仕免臃驻吗娜铝吐霓逊定臂狄氨驹购呻潘朱励有邦琳潦存凡汹敦荔颇轨索确相霞冷辊睫扯分仓糙茎粒甥报工泰些赋伍暑酵征貉牟塔嫁艇普翔诧嚎贸犯妖褒辖远霍囱维吗糠挺界呸愧填啤卒汀艘枫羹脱相禄左壳辗颅渊侣顷签屎恿翔流枢辨碱竹番瓣怜茶毁池岔瓷垒乙溪梅盟秃镐楔蒂短戊市腑脖署茵瀑洁稚博申积离浦息绿蔬寿卓嫁簿禽弱藤慨淬脓腰倪慈俏枯颗肤斟塑慈本篙垦雏忿澡肇厌晨辊仓争捍填兽峦谦把悟回桔绘哇临哺