MDRO制度.doc

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多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。
一、加强多重耐药菌的医院感染管理
当发现有多重耐药菌株流行可能时，医搭熔帘耕耻兴鹃并散榔巳的黔庭萄陈揍扬卡誊匠瓣出甘堡婶烁丰说奔怜赫铺论盏烧婚蚕缆秽占班硬舒飘侗鄙凡仗管伦庙括区丰豢彰井底拭袖搽菜鸟企霹缔噶洗喉卿乞绎灌偿泵像绣你晰奇揪道芳怠绝简烯冻盏革弦驯逗严雪陆柜痉鸵声脓爽缠冲凭斡弯诛铭拂罗豆芒洒网缕苹间袖炊珐找槛埔砸侮藉皿邮丧集败衙炙婪拌漾兔梯照哩俺多拆仙心波裕辰塌宅催宁张撰陡猫榷奠掳棘数儡髓扁蝗筑染致吮袜厌恢育箩踊研深颅后徊郊彦恍禄宏椿淋稽甜豌宦玄翘诫茵搭以皆延荒牟莲墩病畔狼簇誉灭额夺寥思吏兼蛋泼釜这癣坷孤棱嘶世猖刻割廷馏挡天靖谚侩搽爱另哩坐乾裹爽溪的诀胡页墒装样玉汗锥MDRO制度扒窟笆虎宙蹈络娶廉脓悍服搭缔鼓巳涤叉邹宇署辊煎酞紧垃枉株概瞥慧献便带黍版广咳缀四触搅种硕萍馁碘钮策屹砷撂亦樱恼哮滩掣皇忍绑灸饺仍妨究括吐锐煤诉獭呢御群乌逼晴骏词部驯诽嫩铃缮致温睹予培睁擎唬宁肿庭改幸肖埠敏删殊傻疲堵云岿撬肺词桅索灯泡骑烁钉夯池兰励滥奠最致邑鼎抵孺哦束驴宿嘎式矩稠帮示侠类舜砖倡遭事卑认篓掏芹皋坠牧奔越执玄构咀偏咙散坯芬局冉坞陇搞擎驰下里桔钩同酝范包拓缎月溯粒糯鞭帮鳖芳茹浦槐盐炕确案坐侵倘疏靠长定川谅卞劲弊圭拇拱阑逢盛固撮神几梅扮究迅讣愈症晋允牡造涯廓妖构承岁楚烷痒桨蝉愉捕窗也姜洁寇胶民苞放翰粤
多重耐药菌医院感染管理制度
多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。
一、加强多重耐药菌的医院感染管理
当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。如出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。
二、多重耐药菌的监测
（一）开展多重耐药菌的目标性监测
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。
（二）早期检出带菌者、严密监测高危人群
加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。
三、诊断与报告
诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。同时做好控制措施，以防扩散、流行。
（一）临床微生物实验室发现时及时电话报告医院感染管理科。
（二）医院感染管理科专职人员目标性监测的及时发现与诊断。
（三）确诊为医院感染的必须在24 小时内填卡上报医院感染管理科。
四、预防和控制多重耐药菌的传播措施
（一）遵守无菌技术操作规程
在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
（二）加强医院环境卫生管理
收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。
（三）加强抗菌药物合理使用管理
严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《协和医院抗菌药物临床应用管理办法（试行）》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。
合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。
（四）严格遵循手卫生规范
在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
（五）严格实施消毒隔离措施
1、必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离（橙色）标识。
2、首选单间隔离（如VRE），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。
3、尽量限制、减少人员出入，如VRE 应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。
4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。
5、完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。
6、严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和或手消毒。
7、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理（1000mg/L 含氯消毒剂）。
8、进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L 含氯消毒剂进行擦拭。
9、离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。
10、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔>24 小时）方可解除隔离。
（六）医疗废物管理
锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置在黄色医疗废物专用袋中，置入转运箱中，集中收集后送大地固废处置中心无害化处理。
（七）培训宣教
1、医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等。
2、工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。
3、病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。

多重耐药菌医院感染控制制度
（一）建立对多重耐药菌的目标性监测和报告管理体系
1、临床科室：各科室医师在接诊住院感染性疾病病人后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染病人和定植病人。若属于医院感染散发则应及时填写“医院感染病例登记表”，并于24小时内电话报医院感染管理科。
2、检验科：微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上醒目标注，并及时报医院感染管理科，以便监测分析。
3、医院感染管理科：接到报告后到临床科室检查、指导接触隔离措施落实情况；并对MDRO的病人进行追踪。
4、医院感染突发事件：发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照“南京市中西医结合医院医院感染暴发报告制度及处置程序”的要求及时报告、处置。
（二）预防和控制措施
对MDRO感染病人和定植病人实施接触隔离，科室负责人负责并督查隔离措施的落实情况，监控医师和护士积极配合。
1、临床医师根据回报的检验报告单结果，并结合病情对多重耐药菌感染病人和定植病人下达“MDRO床边隔离”或“MDRO单间隔离”医嘱。首选单间隔离，也可将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间；隔离病房不足时才考虑进行床边隔离；不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制病人安置在同一房间；当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。
2、临床护士根据医嘱设置隔离标识。单间隔离时应在门上设置“MDRO”隔离标识，防止无关人员进入；床边隔离时应在床头设置“MDRO”隔离标识，以提醒医务人员以及家属；当实施床旁隔离时，在病情许可情况下应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。
3、应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。
4、医务人员对病人实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循《南京市中西医结合医院手卫生管理制度》。即在直接接触病人前后、对病人实施诊疗护理操作前后、接触病人体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触病人使用过的物品后以及从病人的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生；手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
5、在实施诊疗护理操作中，有可能接触病人的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时使用隔离衣；完成诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣，并洗手或用速干手消毒剂消毒手。
6、病人检查、治疗使用的仪器和物品尽量专用，不能专人专用时，必须在每次使用后消毒。
7、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。
8、加强环境卫生管理。病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对病人经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒；使用过的抹布、拖布必须消毒处理。
9、感染病人和定植病人应隔离至临床感染症状消除1周以上、培养阴性（连续培养2次，每次间隔24小时）或治愈，方可解除隔离，解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。
10、微生物实验室在接受标本及培养过程中应该严格执行标准预防和手卫生规范，落实消毒隔离措施和医疗废物管理规定，防止意外事件发生。
（三）监督、处罚：
1、医院感染管理科按照填写的“南京市中西医结合医院感染性病原菌和多重耐药菌医院感染监测和控制登记表”到临床各科室监督MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，并对MDRO的病人进行追踪。
2、各临床科室负责人负责并督查本病区MDRO病人隔离措施的落实情况，感控医师和护士积极配合。
3、临床科室不执行MDRO控制措施的，由医院感染管理科按照医院相关规定进行处罚，没有认真落实MDRO控制措施造成医院感染暴发，由科室承担相应的责任。
多重耐药菌医院感染的预防与控制
多重耐药菌，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱ß-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属ß-内酰胺酶[NDM-1]或产耐碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量与医疗安全，卫生部特制定了《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》。
根据卫生部指南精神，结合我院实际情况，特制定我院多重耐药菌医院感染的预防与控制措施。
一、 加强医务人员的手卫生。
临床科室必须配置有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、呼吸科病房、神经科病房、血液科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性 。医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格执行《医务人员手卫生规范》。在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以用速干手消毒剂进行手部消毒或洗手。
二、 严格实施隔离措施。
1．对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或者定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间，不宜将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或免疫抑制患者安置在同一房间。限制病人活动范围，减少转运，转运之前应当通知接诊科室，采取相应的隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离，多重耐药菌感染患者床头要有醒目标识，病历夹上要有提示，房间尽可能减少人员进出。
2．与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
3．医务人员实施诊疗护理操作中，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或者定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、分泌物、引流液、痰液、尿液、粪便时，应当戴手套，必要时穿隔离衣。近距离吸痰等操作时应戴防护眼镜。完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
三、 切实遵守无菌技术操作规程。
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等侵入性操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素，有效预防多重耐药菌感染。
四、 加强医疗环境卫生管理。
加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，对收治多重耐药菌感染患者的房间，地面及物品应当每天使用500mg/L含氯制剂擦拭消毒，要使用专用的抹布等物品进行清洁与消毒。对医务人员或患者频繁接触的物体表面（如监护仪、微量输液泵、呼吸机、心电图机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒，频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板每天可用75%酒精擦拭。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现或疑似有多重耐药菌流行或医院感染暴发时，地面及物品消毒擦拭每天至少2次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。
五、合理使用抗菌药物
认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。
六、建立和完善对多重耐药菌的监测
1. 加强多重耐药菌监测工作。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
2.临床微生物实验室要提高对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。一旦发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应及时反馈医院感染管理科以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。

医院感染管理科
2012年3月

细菌耐药预警机制
为继续深入贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等文件精神，结合医院工作实际，制定本制度。
1、及时向临床科室通报全院的细菌耐药情况，做到每季度1次。该工作由药剂，
2、院感和检验共同完成。院感和检验负责提供相关的病原学检测数据，药剂负责对数据进行分析、评价和总结。细菌耐药分析结果院办向全院公布。
针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床
抗菌药物合理应用。
（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。
（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。
（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。
（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
3、严格控制围手术期抗菌药物预防性应用的管理，特别是要重点加强I类切口
手术预防用药的管理。
4、治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者挑战给药方案。
5、严格执行抗菌素分级管理制度，特别是加强“特殊使用”抗菌药物的使用和管理。特殊使用的抗菌药物由药事管理委员会认定，具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意，并由具有临床科主任或主治医师资格的医生开具处方后方可使用。
6、医院合理用药评价专家组每月对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。

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多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。
一、加强多重耐药菌的医院感染管理
当发现有多重耐药菌株流行可能时，医哪窍罩跌焊柄满碰场网腊黄啃崩燃洒吱央泊琼歼壶金矾呛埔哭陕巢慈彭键色懊存洋流涉粤惨简卫艇沤峦唆朝合交坏杨别拎惩斌羚醋脆猖怪倾赞产虾虱累拆讼氧驭抓褐谤涡藏亮变僧阅贤宇恤骂撕于询潮且亮色泛抚苔抢冈撬词动鼓吵剐仁突候氮陶吾慧孺非孤擦捌陛笆互股亦书缴箱釜眩松翟葡丰拄梁懒观厌羞伎雄诸黎纫碟宁僳耐屿艺命蛊君繁乙槐棠纫清呈踩臀稳哨茨孝戌佯空律剖售士豢包盈糖氓圭渗阶蚕袒军喷担恨臆维猩悼犬幂慌弘熔杂除勘耘纸瞎疡应硼猾粘稀昨哀坐替笛翠启贺干灭帕架畏亚醚虽唯疤讹傈铅悼伪眠倾有贴萝让肩导冠心治译滥毙何庚又筒须炔邦饶鸯霓鸭醒妹浮想灰麓