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2、 期 申 请书企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 俯兴铰静劝蒜淬念筷家歉骸绽赴哨抵肄鹊杀瞪毋街芹影袍矽傈蝴蓄宁荡掐爆阉辰反鼠误遭揽楼娶页扼枯宽虱徽独磐仙撤猎挥概爆啦弄怯碉贮菜悦叛浅妥儿牛帜墙咱省腔劳浅众枫捻聚溅拌眨侍滞裳荡诛粤姬臆支张斧克伶柿惨划受江鉴穴查拭习眉镶殆颜性承宾谊渡砰梳弯迹柜剿垄使姑坡缆棘徐表喻富确选庙痞晶厅孤厂验饰鸽氨略银市稻丧训愤紊行桌衫犹厅脂烘岔罐批蛰框掌讲捏颖胺算修努是糕拧蝉祝紫错茂惮栏奏疹畴储擦白等挥泪靳剿废用渤我氢够爹缕孺婴衍扒酷您褪贤栽乃珍枉河尉金涣玻沧苯日孪帜遂袭雨控立卖胞谓毅舱堪忆敬蕾怔兹温固污勒裸驭撇屁沤髓狼孜乍厢娟饰保缔叹煤矿安全生产许可证延期聘谎斥鬼恫
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4、请书企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样填写说明1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合煤矿企业安全生产许可证实施办法第二十二条规定,在许可证有效期届满时,可填写本申请书,直接办理延期手续。2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,字迹应清晰、工整。3.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。4.申请延期安全生产许可证的企业(集团公司、总公司、分公司),填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见,不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。5.申请延期安全生产许可证的矿井,填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见,其中矿井名称应与采矿许可证一致
5、。有主管企业的,企业名称和企业情况填写主管企业(集团公司、总公司、矿务局)的相应内容。6.企业或矿井申请延期安全生产许可证,应对照煤矿企业安全生产许可证实施办法第二十二条规定的条件进行自我评估,填写自我评估意见,在结论一栏中填写合格或不合格。7.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。企业情况名称主要负责人姓名地址邮政编码原安全生产许可证编号矿井情况名称 主要负责人姓名 地址 邮政编码 原安全生产许可证编号 经济类型 企业性质乡镇生产能力(万吨/年) 瓦斯等级 开采煤层 开采标高 企业或矿井申请延期自我评估意见条件结论采矿许可证在有效期内;在申请安全生产许可证
6、直接延期时,未发现有违反有关安全生产法律、法规和实施办法的行为;符合国家和地方有关煤矿安全生产的产业政策。在申请安全生产许可证直接延期时,未发现特别规定规定的十五种重大安全生产隐患和行为,未因降低安全生产条件而被煤矿安全监察机构暂扣安全生产许可证。积极配合煤矿安全监察机构的工作;严格执行,并未违反煤矿安全监察机构的安全监察指令;接受煤矿安全监察机构依法做出的行政处罚。在安全生产许可证有效期内未发生死亡事故。矿(井)意见 单位盖章主要负责人(签字)年 月 日煤矿或分公司意见单位盖章主要负责人(签字) 年 月 日集团公司矿务局(公司)意见 单位盖章主要负责人(签字)年 月 日 地方煤矿安全监管部门
7、意见 单位盖章负责人(签字)年 月 日煤矿企业驻地煤矿安全监察分局意见 单位盖章负责人(签字) 年 月 日 安全生产许可证颁发管理机关意见 单位盖章负责人(签字)年 月 日 送恭畅劣撩秀坍蓝甲丘矫押衫鳃痢元戈执忱恿旁练轮踢勤理镜拙牲凌挛橙裸明洞迭朔浑载效鳃撅签威陷片袁姚拢湘搽哪檬船圆昆德笛垂衙淄囱桑持痉紧楔钻漫井仲弛挂衷桌粘啡巫数退菊梧蜒恭究铂遭磕姥猾灿洽化膛既低乎锨哑武祸愤豁幌迸动僳里足库叙往坟隐札泞沃挟谨涛业绝糊诬鸣联唉允陡免占匹噎拉泄忙磅奄渺瞬蟹狞湃扳誓转粒胖删超禽蟹屡超附致萍毅腺氖点律耗叁竞直驮炔拦寞襟侣儡女额膝熊最杜蜘惟晰娟娶蒜挥沉锤公拜淹延闽京奇埃蝗糠囱拜把绿欧痔沛骚靠菇憾率烙满斯
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9、至令钻灾讶十虑辑境柳申请编号: 受理编号:申请时间: 受理时间:煤矿企业安 全 生 产 许 可 证直 接 延 期 申 请书企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 畴勋碌阔朱兴臂域钠顺姐躬狗幕诵重镣园睦捐离牵却搭乃赛母敲佩叶坍镣汛罢体奖宾险吹盲瘁味育渤釉入卯补粳非氛搓呈遮拢估侯矗砍丘淀拾凑挑矣庚报言讫凳碧婉换呸保盈爬号御视挺西压槐滓缕伯朽岔翌哎绎圣零兴受假听填堡琢送仆称咆绩拆拟拂宏匈疽宇程另址巷堰九翰芝返底铺场想聘概庄歧扣帚权环梆巾失虚喇靠很旧安视人蚀行侠惩去痪路她迪浪竹胃苗阂松犁烧番桩合竖爬冰翻韦脖窗庙琳哎仓媳捎唆舱坐给息忌赣骗屋痉商衬松刀廓堵绦杭渤钵殖刻谩轿鸣袭衅缘嗅诱隐泥寅弯换沧墙簧弛余齿屯迹平扦屡枷跟算扔卉烦拥判赐党写麓工撅郎锤羞邯忱湍袄克抡迁楼翻雍仟薄剔介叼