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中医临床工作报告辩证治疗老年骨质疏松性腰背痛的临床体会骨质疏松症是老年人的常见病，起病隐匿，早期可无症状，继则出现周身疼痛，以腰背部及四肢为甚，弯腰、攀登等体位改变时疼痛加重，伴乏力、不耐劳作、不能久站、夜间下肢痉挛等。本病分为原发性和继发性，原发性多由绝经后雌激素缺乏和年龄增长而致，继发性则由内分泌疾病、肾病、肝病等引起。西医治疗以补充雌激素、降钙素、钙制剂、维生素等为主，大都属于替代疗法，疗效不甚满意。该疾病是我科常见疾病之一，中医药辩证治疗老年学骨质疏松性腰背痛有利于骨功能的恢复和维持，是我科中医优势病种之一，现将我诊治该疾病体会汇报如下：一、辨证论治原发性骨质疏松症属中医学“骨痿”、“骨枯”、“骨痹”、“肾虚腰痛”等范畴。素问长刺节论云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，气至，名骨痹。”素问痿论曰：“肾气热，则腰脊不能举，骨枯而髓减，发为骨痿” 1。本病的病机首责年老体虚，骨失充养，以肾虚为主，亦关乎肝、脾虚损；其次与体虚受邪，寒瘀痹阻经络有关。以腰背痛为主的骨痛是骨质疏松症患者的首要临床表现和就诊原因2-3，重者可见驼背、身高短缩。经查阅相关治疗我将骨质疏松症腰背痛分为四种证型：气血亏虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、寒瘀痹阻证，以补虚壮骨、宣痹通络为总的治则，以自我临床总结经验方温肾宣痹汤为基本方（药物组成为：制狗脊10g、淡附片10g、北细辛6g、山萸肉10g、川桂枝10g、广木香10g、明天麻10g、泽泻10g、茯苓12g、生薏苡仁15g、炒白术10g、生甘草10g），随证加减论治。（一）气血亏虚证 本证临床表现为腰背疼痛，四肢乏力，肢端麻木，体虚消瘦，心悸失眠，神疲多梦，面色萎黄无华，舌质淡、苔薄白，脉细。多见于骨质疏松症早期。年老肾精渐虚，复加后天失养，气血亏虚， 亦见于绝经期女性骨质疏松症气血不足患者。治疗以益气养血、补肾宣痹为法，方选温肾宣痹汤酌加党参、黄芪、当归、阿胶等益气补血之品。失眠多梦者酌加龙眼肉、首乌、夜交藤。案例 李某某，女，63岁。2014年9月20日初诊。反复腰背痛8月余，加重4月，伴四肢乏力，手足不仁，经常失眠。6年前患子宫肌瘤作子宫次全切除术，术后停经，曾服雌二醇、钙片等治疗。X 线腰椎摄片见骨密度降低，有明显脱钙区。面色萎黄，气短乏力，二便正常，舌淡、苔薄白，脉沉细。诊为骨痹（绝经后骨质疏松症），证属肾精不足、气血亏虚。治疗以益气养血、补肾宣痹。方用温肾宣痹汤加减，处方：制狗脊10g，淡附片10g，黄芪15g，当归10g，山萸肉10g，阿胶10g，川桂枝10g，广木香10g，明天麻10g，茯苓12g，首乌10g，生薏苡仁15g，炒白术10g，生甘草10g。7 剂。常法煎服。药服7 剂，诉腰背痛缓解，仍有四肢无力、夜寐不佳，上方去广木香，加党参15g、夜交藤12g。继服14 剂后，腰背痛证已去大半，自感四肢气力增加，睡眠好转。继续守方出入调服2月，诸症消失。按：医经精义曰：“肾藏精，精生髓，髓生骨髓足则骨强。”此患者术后经闭，肾中精气虚损，脏腑功能减弱，复加后天失养，渐致气血两虚，不能生髓养骨，筋、骨、皮、肉、血脉皆弱而致骨质疏松，故而治疗不仅需补肾，尚需益气养血，俾气血充足才能不断充养先天肾精。（二）肝肾阴虚证 本证临床表现为腰背疼痛，腰膝酸软，眩晕耳鸣，情志抑郁，心烦健忘，面容干瘦，咽干口干，舌红、苔少，脉细数。多见于女性绝经后骨质疏松症患者。叶天士有“女子以肝为先天”之说，绝经后的女性多有肝郁失疏，郁而化火，耗伤阴血，终致肝肾俱虚，筋骨失养，髓枯筋燥而筋骨痿弱不用。治疗以滋肾养肝、宣痹通络为法。方选温肾宣痹汤去细辛、木香，加龟版、熟地、黄精等滋阴填精。眩晕耳鸣者酌加枸杞子、杭菊花；心烦抑郁者酌加柴胡、香附、郁金；口咽干燥者酌加沙参、天冬、石斛、玉竹。案例 赵某某，女，79岁。2015年3月17日初诊。患者诉49岁绝经后至今经常腰背酸痛，近2月加重，伴腰膝酸软，心烦健忘，寐差多梦。骨密度测定：L2-L4BMD 均值-3.06，Neck-2.53，GT-3.47。诊时自诉手足心热，口干，舌红、苔少，脉弦细数。诊为骨痹（绝经后骨质疏松症），证属肝肾阴虚证。治以滋肾养肝、宣痹通络。方用温肾宣痹汤加减，处方：制狗脊10g，龟版15g，山萸肉10g，甘枸杞10g，淡附片10g，川桂枝10g，黄精10g，明天麻10g，泽泻10g， 茯苓12g， 生薏苡仁15g， 炒白术10g， 生甘草10g。7 剂。常法煎服。二诊：患者诉腰背酸痛减轻， 腰膝似有力，口干、手心发热，睡眠尚差，上方加石斛10g、玉竹10g、夜交藤10g，再进10剂。三诊：患者感腰背疼痛好其大半，行走有力，口干减轻，睡眠改善。连续服药2 个月余，诸症状消失。按：素问痿论所云：“肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”肝藏血，肾藏精，精血同源；肝主筋，肾主骨，筋骨相连。本证患者治疗在补肾宣痹通络之时， 加入龟版、黄精、石斛、枸杞、山萸肉等滋养肝肾之阴，扣合病机，药中病所，故收良效。（三）脾肾阳虚证 本证临床表现为腰背疼痛，得温则舒，遇寒加重，畏寒肢冷，小便清长，夜尿频多，纳呆便溏，舌淡胖边有齿印、苔白，脉沉无力。多见于老年性骨质疏松症患者。治疗以温补脾肾、宣痹通络为法。方选温肾宣痹汤酌加鹿角胶、淮山药、骨碎补、杜仲。夜尿频多者酌加益智仁、乌药；大便溏泄者酌加补骨脂、肉豆蔻。案例 蒋某某，男，72 岁。2013年10月28日初诊。腰背疼痛反复7年余，喜暖畏寒，四肢不温，行走乏力，多方诊治，症状无明显改善。骨密度测定：L2-L4BMD-2.26，Neck-2.87，GT-2.73。诊时诉不思饮食，食后腹胀，夜尿频多，舌淡、苔白腻，脉沉无力。诊为骨痹（老年性骨质疏松症），证属脾肾阳虚证。治以温补脾肾、宣痹通络为法。方用温肾宣痹汤化裁，处方：制狗脊10g，鹿角胶10g，淮山药15g，淡附片10g，北细辛6g，山萸肉10g，川桂枝10g，广木香10g，明天麻10g，益智仁10g， 茯苓12g，生薏苡仁15g，炒白术10g，生甘草10g。10剂。常法煎服。服药10 剂后感腰背痛减，肢冷畏寒明显改善，腹胀亦减，食欲有增，然每至凌晨大便溏泄。二诊原方加补骨脂10g。再进10剂后，泄泻已除，精神转佳。守方加减调理40余剂后，腰背冷痛诸症消失，便纳俱佳。按：肾、脾为先、后天之本，相互依存。脾虚失运则气血生化无缘，不能充养肾精，而致筋骨失养，骨痿不用；反之肾虚温煦推动无力，也可致脾运失健，最终形成脾肾俱虚。素问五脏生成篇曰：“肾之合骨也，其荣在发也，其主脾也”，此之谓也。故而治疗上需脾肾双补，以冀精气充足，筋骨得养。（四）寒瘀痹阻证 本证临床表现为腰背疼痛，痛有定处而拒按，转侧不利，或见驼背、抽筋，严重者坐起时痛甚，神疲乏力，形寒肢冷，舌质黯紫、苔薄白，脉沉细涩。多见于骨质疏松症患者经久失治，命门火衰，“久病多瘀”，“久病入络”，病情较重，多合并驼背畸形。治疗以温肾宣痹、化瘀通络为法。方选温肾宣痹汤加丹参、川芎、红花、牛膝。驼背疼痛较重者酌加乳香、没药、骨碎补、鸡血藤。案例 张某，男，73 岁。2012 年11 月20 日初诊。腰背酸痛反复十多年，每年冬春尤甚，逐年加重，背渐驼，伴腰膝冰冷，四肢乏力。诊时自诉坐起则腰背痛甚，乃至卧床不起，腰以下如坐冷水，纳食无味。舌质黯、苔薄白，脉沉细涩。查腰椎正侧位X线片示：多个椎体呈楔形变，骨纹理稀疏。骨密度测定提示：重度骨质疏松。诊为骨痿，证属命门火衰，肾虚骨髓失充，寒瘀痹阻经络。治以温肾散寒、宣痹通络为法。方选温肾宣痹汤加减，处方：制狗脊10g，淡附片10g，北细辛6g，山萸肉10g，丹参12g，川芎10g，川桂枝10g，广木香10g，鸡血藤12g，明天麻10g，泽泻10g，茯苓12g，生薏苡仁15g，炒白术10g，生甘草10g。7 剂。常法煎服。二诊：诉腰背痛症状减轻，腰背似有暖流，此为肾阳之气渐复，内寒之症渐消之征，故守方继进10剂。三诊：已能起床活动，食欲有增，原方加淮山药15g、骨碎补12g，后以此方出入继服2 月余，腰背痛症状未再加重，每天能适当料理家务。按：本案患者年老体衰，命门火衰，推行无力，致气血运行不畅，久而成瘀4。寒瘀是本病日久的病理产物，而寒瘀痹阻经络，影响精微输布，又使骨失所养，加重脏腑功能衰退，而致骨痿加重。故而治疗不仅需温补肾阳，尤当加入化瘀活血、通络除痹之品。二、体会治疗骨痿骨痹之腰背疼痛，重在温肾宣痹，而非单纯补虚，认为正虚不荣、邪痹不通均可致痛。儒门事亲说：“不仁或痛者为痹，弱而不用者为痿。”虚痛者腰脊酸软无力，痛势隐隐，绵绵不绝；实痛者腰背痛有定处，痛而拒按，转侧不利。附子、细辛，认为人身气血津液之所以能运行不息，通畅无阻，全赖一身阳和之气的温煦推动5-6。经验方温肾宣痹汤针对本病“肾虚为本、寒瘀痹阻”的主要病机，重用益肾助阳之附子、细辛、狗脊、山萸肉、桂枝等，意在温补肝肾，强壮腰膝，温经通络，散寒宣痹；伍以白术、茯苓、薏苡仁、泽泻健脾除湿宣痹；佐以木香、天麻以通络除痹，行气止痛；甘草缓急止痛，调和诸药。全方共奏温肾健脾、散寒宣痹之功，扶正与祛邪兼顾，止痛之效显著。我以本方为基本方，随证加减运用，治疗原发性骨质疏松症腰背痛屡获效验。本病重在预防，素问上古天真论中说“男不过八八，女不过七七，而天地之精气皆竭矣”，进入中老年，尤其女性绝经后，骨量丢失加速，是骨质疏松症好发之际，应调饮食，畅情志，合理运动，定期检查，未病先防。对于已罹患骨质疏松症的中老年患者，更应早治防变，尤当慎起居，防摔、防绊、防颠，严防出现骨折并发症。参考文献：1程士德.内经讲义M.上海:上海科学技术出版社，1984:102.2刘忠厚,马述仕,王石麟,等.骨质疏松学M.北京:科学出版社，1998:162.3中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011,4（1）:2.4邵玉，邓伟民.从瘀血证论治原发性骨质疏松症.中国骨质疏松杂志，2007,13(7):524.5魏成建.诸方受运用温肾宣痹汤经验举隅.辽宁中医杂志,2006,33（6）:7446王培民.诸方受伤科临床应用淡附片与细辛的经验.中医正骨,1999，11(3):55.其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容： 1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。 2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。 3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。 4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。 5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。 6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。 7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。 8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。 10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。 三、 安全奖惩： 1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。 2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落