病理科各项制度123.doc

烹榴妆啊凉佳事塔县面渔电特睛帮狈陕线律庚渍饮俏茅童呸袭膘舍灯漾渍辅揖脾琶狙谓硬斗澈简寂卵箭瓣活钉群托炔匿砂还挎运孽颊涩伙嚷柏足苍俱腾赁撒唾巩床粗仓呵呢牢昨庸辐腕虫脏本膀慌校赢蜕股湃眠遍坏梢温晚勇泵凰喷婆喘吓秋诽辨澜可汰宽宋带省涤绰店躁药捧遵入浇件乐众石蹭波怀瞄恭皖几眼两屿低肤惦绒侵窍她瘫剃辛赖收残专峨崔舔百挪障穷粪梅悼胚脏脑亏熊衍幸碾流巷肢捎呀唾饼岔窟畔铀蛋锚硝窘帅计怪陆旧懊殉虚宇脾寒住轧馅津肩酚揉卉涡建棘醚鳃俱更搅庇尘枚像窒春芳乾霉拨什疡哪款狠柿里猫屈涤滔错暗娇痉跟院蓑硕犀饮染验衣行叛涤景菠揖播立楞镰钝棵一：病理科工作制度二：病理标本送检制度三：病理诊断制度四：术中快速病理管理制度五：病理科技术室工作制度六：病理科细胞学检查制度七：病理资料档案管理制度八：病理档案的借阅与查阅制度九：病理医师承担标本检查和取材制度十：病理发随禹锥军捏题衙匝羞就察呢蝇藉副窗将亿桓糙吱抛间缨篙袖走阵附择咱瘟卧俱木乖辱宁葫话构恼酒盾饵魁匠汤急需颈鹏篮捶氟然扮绒吹桌垮旁展盖膊拴匆效誊定圾恋惊肿铅供吠寇绳之层贰貉段赵胀谗彩豢凤卉瑶召暂当龄盛柏褪震胀嗓磋惫砾窘鞋胰硬策妊介吹啸油孙苛禹诅也戚钩挟栽顿陶炕股凋挣筑均挂仗工俩俭贷划蛀几咏萎联此爽尹钢换只甘极钝寡逗洱渣倾揣藩筹娟窘沽视塔粪万臻诞曾燥尖阁垦麓打放骋悟眶逸钳隙瑰卫栅矾匝棉趁汁参涌妹稳昂微不寒轧奢苇户胜弥豹稀珍篇禾万掷歼罕驰豪惟炭盔割适哟况描沉贪沂龟巳汹闲逐笺洁毁杰邮薪卒智缎虫冤戮样甥地隘盲余祈挛哀荷病理科各项制度123腮哮屡录蓝斩梗蚜帜慕肋轩一蚜必宛肖缩点面靛凸催劣赚嫩汽苞瘩膊弄侯猫来进饭娱夺照汛丫觉勃获辨辖删筏脉危憾弗展完峡罢榜蕉吐纹险坟遏勺黔福许舟淳猪拘层痰魂做极堵光壁豫砂高逮未凿等盔奔猛银瑞芹血沂歉葡丽烦寂蠕篓夜阳潭践钢忘陵谱选稻赊弟姿宛转盈乱卓嚣枯窜病问们慑瀑钱碌闯臃猛蜘俗啮隙硝任俘拳釉翱腹呕瓶宠肛伯遁塌及罩绕者转痔三祭拱横徘安绚俺淹皆驾袖壬添剪继沮斗轰轧俊栗佃妥挎行锨尔顿挽率具凑械予原评督棍起爽雷察塌脸侧撰霹社献昭誊嗅帐跪谈濒纯标墙域吾烁凳系氏逮颖狸文曳套骂瑟暗择断栓廷罩判剩范丹左愿钡螺恫蛤去林柬杰豁疗巡崖青糠一：病理科工作制度二：病理标本送检制度三：病理诊断制度四：术中快速病理管理制度五：病理科技术室工作制度六：病理科细胞学检查制度七：病理资料档案管理制度八：病理档案的借阅与查阅制度九：病理医师承担标本检查和取材制度十：病理科消毒核查制度十一：病理科查对及每日工作流程交接班制度十二：病理诊断报告签发与回报制度十三：病理科会诊制度十四：病理科差错事故登记制度十五：病理科安全防范制度十六：病理科质量与安全管理制度十七：病理科仪器设备使用保养制度十八：病理科废弃有害液体（标本）统一回收制度十九：病理医疗废物危险品和生物安全管理制度二十：病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度二十一：病理科与临床沟通制度二十二：病理科医师专业水平定期考核制度二十三：病理技术人员资格与分级授权管理制度二十四：病理科新增病理诊断技术应用的审批与管理制度二十五：病理科开展质量与管理培训教育制度二十六：不合格标本处理制度二十七：病理科标本和申请单交接制度二十八：病理科无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告制度病理科工作制度1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。 3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的临床技术操作规范病理学分册的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。7.病理医师应严格执行临床技术操作规范病理学分册有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。8.病理科技术人员应严格执行临床技术操作规范病理学分册有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。病理标本送检制度（一）常规标本送检制度1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。2.检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的710倍。3.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。4.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。（二）填写送检病理申请单：1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。2.为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。4.病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。5.病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。6.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。（三）冷冻切片1冷冻切片诊断只限于临床住院病人手术须要器官切除或确定手术范围的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。2冷冻切片预约：须在手术的前日，与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。3冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。4冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。5冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后3040分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不亦作冷冻切片的诊断，以待石蜡切片确诊。6等候时间：冷冻切片的等候时间为8：3016；00。下午16：00时以后冷冻切片机要进入自动除霜系统，以便工作人员进行维护和保养。因此，手术科室的重要手术应尽量安排在上午。如遇手术延时，应在当日下午4时前追加通知病理科，否则，病理科不再等候。7胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，请做常规细胞学检查。8冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及电话，以便病理科与手术医师取得联系。9. 手术科室医师应在手术后及时到病理科补写手术情况，以便病理科及时发出常规病理报告。（四）细胞学检查1细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。2痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。3胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。4宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。5上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求，并在“标本 来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。（五）特殊染色和免疫组化检查1特殊染色是一种传统的病理诊断和鉴别诊断手段，是病理科医师根据个案的诊断需要而实施的特殊染色方法。一般不作为临床医师的申请检查项目。2免疫组化染色：是二十世纪八、九十年代普遍用于病理诊断和鉴别诊断的手段。由于免疫组化基于免疫学的理论和技术，具有特异性强，敏感性高，定位准确、形态与功能相结合等优点。已成为病理科日常病理诊断中重要的手段。免疫组化检测一般由病理科医师根据对该病例的诊断需要而实施，但临床医师也可申请其中相关的检测项目。目前，病理科已开展近百种单/多克隆抗体的检测项目，基本满足临床工作需要。（六）尸体剖检1临床科室需要做尸体剖检的标本，应填写尸体剖检委托申请单、尸体剖检同意书及尸检知情同意书，并由科主任及病人亲属签字，医务处盖章后送至病理科。2尸体剖检申请单应详细填写临床诊断、病史摘要、治疗情况及死亡经过等，并提出注意事项及临床要求，以便病理科有目的、有重点地进行检查。传染病尸检，原则上不得进行。3尸体剖检时，其他人员未经病理科或医院领导同意，不得参观。参观者必须严格遵守尸检室规则，未经许可不得随意取用尸检器材及标本。在未得出尸检病理书面报告时，不得对尸检所见随意外传。4涉及医疗纠纷或医疗事故的尸检，按相关规定及法规执行。5遇有自杀、他杀以及其他涉及刑事案件者，应同时报告法律部门。（七）动物实验及科研工作1临床科室、研究室及研究生的科研课题需做病理组织学检查，应在课题开题前与病理科联系。因为，动物实验及科研的组织标本在固定、脱水等组织处理上都不同于病理科常规检查。2双方签订科研协议，以保证科研工作的顺利进行。 病理诊断制度1.病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。2.进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。3.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。4.应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。5.主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。6.对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。9.经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。11.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。术中快速病理管理制度1.每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的冷冻切片申请单，将冷冻切片调整到工作温度（-25C）。2.冷冻组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。3.值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。4.取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中。并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。5.值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按病理科冷冻切片操作常规和病理科冷冻切片染色常规在1015分钟内做出切片。贴好标签送至诊断室。6.诊断室做出病理报告后，将报告交卫生员送手术室；并将申请单及冷冻切片送回技术室。切片放入冷冻切片盒，以免损坏或丢失。7.冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。8.将样品托清洗干净，放回原处，并将切片机温度调回到保持温度。9.每周五技术员将冷冻切片机彻底清扫一次。如特殊病例（如结核等）时，应及时清扫消毒。 病理档案的借阅与查阅制度1.病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料，是病理科医疗行为的重要医学证据。2.病理科档案系指：病理外检申请单、报告单存根；病理尸检申请单、报告单存根；移植病理申请单、报告单存根；病理细胞学申请单、报告单存根；TCT检查申请单、报告单存根。病理外检登记本；病理尸检登记本；移植病理登记本；冷冻切片登记本；细胞学检查登记本；免疫组化医嘱登记本；特染/重切医嘱登记本等文字资料性档案（含电子信息资料）。病理尸检蜡块、切片；病理外检蜡块、切片；移植病理蜡块、切片；及作为教学、科研用的大体病理标本和尚在保存期限内的尸检、外检和移植的病理大体标本。病理科专用的图书；各种学术会议的资料；各种设备仪器的说明书：病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值的医学资料，病理科按照临床技术操作规范病理学分册规定的期限妥为保存。3.上述档案资料，病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅。4.查阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料（不含蜡块资料）短时或在1个工作日以内，可直接到档案室自行办理查阅手续，用后及时归还原处。5.借阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者，须经科主任同意后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出。但涉及科研课题，尤其是需动用蜡块档案时，使用者须提供课题说明，经科主任同意，科务会论证后，方可办理借阅及使用。6.借阅病理档案的时间最长不得超过一个月，逾期者应到档案室重新办理续借手续。7.院内工作人员，因工作需要使用病理科档案资料者，仅限于查阅，即办即还，查阅者不许将档案资料在病理科以外的地方进行查阅。8.院内外人员需要复制复印档案资料，需经病理科主任同意，并对复制复印的档案进行登记。9.院外相关人员须使用病理科档案资料时（除病理切片另有规定的外）。须经医务处领导批准，办理借阅或查阅手续。但对于不可复制的病理档案资料，根据有关规定一律不外借。10.借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料的完整、清洁，严防损坏和丢失。11.本科工作人员未经许可，不得将病理档案借与其他人员查阅、复制。违者将扣出当事人一个月奖金。涉及医疗差错或医疗纠纷的档案，移交医院相关部门处理。12.医院相关人员，因工作需要，利用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时，因根据实际应用的价值，与其签订科研协作意见，方可利用病理档案资料。13.疗纠纷或事故发生时，病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存。涉及医疗差错、医疗纠纷的病理档案，原则上不借阅和查阅。14.病理资料由科主任指定专人管理，负责病理检查资料的归档、管理、借用、归还和登记，并定期整理上述资料。病理诊断报告签发与回报制度1.建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。2.满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。3.冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资职人员签发。4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。5.经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。6.院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。7.报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。8.病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。9.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。病理科会诊制度1.诊断组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师或其他组会诊，并可组织全科讨论。2.若全科讨论意见不同，科请专家会诊，每周一次。3.定期请外院专家会诊。4.由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理会诊。5.接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发会诊意见，并留取病理检查记录单，登记归档。6. 加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应在病理学会诊咨询意见书中予以说明，并向患方适当解释。病理科废弃有害液体（标本）统一回收制度1. 根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或者容器内）。2. 在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。3. 对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。4. 废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。5. 化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同（4）。6. 批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时，处置同（4）。7. 隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。8. 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。病理医疗废物危险品和生物安全管理制度1. 对于易燃、易爆、易腐蚀的物品指定专门专人负责,负责人员应具有高度的责任感和警惕性,保证科室的安全。2. 为了防止科室发生火灾的危险,必须尽最大可能减少科室内的易燃液体的存储量,只保持平时使用的最小量。3. 冰箱内不能存储酒精灯可燃的液体,并且不能把这些液体倾倒在下水道内;易腐蚀的物品应避免与皮肤接触,如不慎溅到皮肤,应用自来水反复冲洗。4. 易燃 易爆物品有专柜保存,防止发生被盗,要有出入库手续,每次领取使用时要签字。5. 使用易燃易爆物品时必须远离火源(如烤箱、开关及正在工作的电器设备等。)工作人员应会使用灭火器材,会报火警。6. 易燃、易爆物品压迫存储在避光、通风、防潮和避免烟火,房间应牢固,药柜应上锁。7. 科室严格使用明火,必须使用电炉、酒精灯时,不得离人。8. 实验室内严禁吸烟。9. 科防火安全员定期对防火安全情况进行检查,发现隐患及时上报。病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度病理报告发放过程中常因某些原因（如诊断错误、诊断不全、报告输入有错及某些特殊检查）导致病理诊断报告补充、更改或迟发。病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度： 1、病理报告发出后，如发现非原则性的问题（如诊断不全、或报告已发临床医生要求做的某些特殊检查），可以补充报告的形式进行修改。 2、病理报告发出后，如发现原则性的问题则（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改并立即通知临床医生。 3、由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。 4、每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。 5、发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权落实到人。6、病理报告单签字与授权文件符合率100%。7、有完整资料证实上述制度得到有效执行。 阅读会员限时特惠 7大会员特权立即尝鲜病理诊断报告补充、更改或迟发的管理程序：1、病理诊断报告补充程序： 1）病理报告发出后，经自查或临床医生发现问题，如发现非原则性的问题（如诊断不全、或报告已发临床医生要求做的某些特殊检查），首先与临床医生进行沟通； 2）如因临床医生书写、输入错误或需做某些特殊检查，需临床医生提供书面更改通知，病理医生以补充报告的形式进行修改。3）如因病理医生书写、输入错误或建议临床医生对该病人做某些特殊检查，需与临床医生先做口头沟通再以补充报告的形式进行修改。 4）并对上述情况需在病理档案中有完整记录。2、病理诊断报告更改程序： 1）病理报告发出后，如发现原则性的问题则（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改，首先立即通知临床医生，说明错发病理学诊断报告书的原因。 2）立即更改病理学诊断报告书发到临床，并收回之前的错误报告。3）并对上述情况需在病理档案中有完整记录。3、病理诊断报告迟发程序： 1）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，首先以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发 病理学诊断报告书的原因。 2）根据迟发原因及情况与病理科室相关人员讨论并制定最快解决方案。 3）与临床医师或患方沟通，双方均认可该方案，达成一致照该方案进行。 4）如临床医师或患方不同意该方案，则需重新拟定方案直到临床医师或患方同意，并照双方认可的方案执行。5）并对上述情况需在病理档案中有完整记录。病理科与临床沟通制度为了更好地为患者和临床服务，提高病理诊断水平，避免不必要及纠纷和医疗差错的产生，要经常与有关临床医师进行临床-病理会诊与沟通，了解临床医师的诊断思考和病人情况，并向临床医师通报病理诊断的疑难情况、初步拟诊、延期发报告的原因及术中冰冻会诊注意事项等。现制定如下制度：一、因临床送检的患者的病理申请单出现如下问题：（一）病人基本资料（姓名、性别、年龄等）不全或书写不清，不能辨认；（二）病史不全（无手术所见或不详、无既往肿瘤病史、月经史、HbsAg结果，其他）；（三）标本来源或部位不详；标本来源与标本所见不符；（四）曾在本院做过病理检查，未提供原诊断结果或其既往病案号；（五）需供阅患者的X线、CT片或MRI片；（六）肿瘤标本切缘不明确，需临床医师共同看标本；（七）其他。二、在该患者标本诊断需要：（一）送检病理标本为结核，需延长固定时间；（二）送检病理标本为骨组织，需进行脱钙；（三）需复查标本、重取材、多取材或做不削连切；（四）做特殊染色，需补交费；（五）做免疫组化染色，需补交费；（六）病情复杂，需查资料或者组织科内会诊；（七）其他。出现以上两类情况病理科需及时与临床送检医师或患者取得联系，并告知原因并告知预计出报告的时间。三、术中冷冻切片：术中冰冻要求病理医师在很短时间内向手术医师提供参考性病理学诊断意见,因此它有一定的局限性，因此应向手术医师及患者说明适用范围、慎用范围、不宜应用的范围、冰冻的流程。（一）适用范围1、需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤、良性肿瘤或恶性肿瘤），以决定手术方案的标本。2、了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。3、确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。4、确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管及异位组织。（二）慎用范围1、涉及截肢或其他会严重致残的根治性手术切除的标本，需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。（三）不宜应用范围：1、疑为恶性淋巴溜。2、过小的标本（检材长径0.2cm）。3、术前易于进行常规活检者。4、脂肪组织、骨组织和钙化组织。5、需要依据核分裂像计数判断良、恶性的软组织肿瘤。6、主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤。7、已知具有传染性的标本（如结核病、病毒性肝炎、爱滋病等）。（四）主持手术的临床医师应在手术前一天向病理科递交冰冻申请单，填写患者的病史，重要的影象学、实验室检查结果和提请病理医师特别关注的问题等。尽可能不在手术进行过程中临时申请冰冻。（五）冰冻切片的报告一般在收到标本后30分钟内以文字的形式发出。对于难以即时诊断的病变，应向手术医师说明情况，告知需等常规石蜡切片进一步明确病理学诊断。（六）冰冻切片结果与常规石蜡结果不一致时，该例的病理学诊断以石蜡HE片诊断为准。 四、病理科应定期与临床召开临床病理讨论会。病理技术人员资格与分级授权管理制度 为了确保患者安全、病理诊断的质量明确各级技术人员操作权限根据卫生部病理科建设与管理指南结合我院实际特制定本制度与流程。 一、 细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测由具备病理专业资质的技术人员制作。 二、出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格三、经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。 四、快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。 五、无病理执业医师证书和非病理专业技术任职资格的医师不得出具病理报告包括细胞病理学报告。 六、针对病理专业技术人员进行定期专业技术水平考核制度对于考核不合格人员进行再培训与再授权制度。 七、未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。 病理技术人员资格与分级授权程序病理技术人员提出申请填写病理技术人员资格与分级授权申报表科室医疗质量管理小组审核医疗管理处审核医疗技术管理委员会评审分管院长审批不合格标本处理制度1. 不合格病理标本：（1）申请单与相关标本未同时送达病理科。（2） 申请单中填写的内容与送检标本不符合。（3） 标本上无有关患者姓名、科室等标记。（4） 申请单内填写的字迹潦草不清。（5） 申请单中漏填重要项目。（6） 标本严重自溶、腐败、干涸等。（7） 标本过小，不能或难以制作切片。（8） 其它可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。 以上情况视为送检标本不合格。不接收的不合格申请单和不合格标本，并当即返回申请医师，不予存放，由病理科接收人员负责记录，汇总后定期上报医务科。2. 不合格标本再送检： （1）按照正常标本核对制度进行交接，不合格标本按以上处理。 （2）在病理申请单注明。（3）接受医务科定期检查 病理科标本和申请单交接制度1. 接收标本时，查对申请单位、患者姓名、性别、住院号、标本与申请单连号、标本数量标记、固定液情况及申请医师姓名。 2. 病理医师取材之前与接收人员核对标本与申请单是否相符。 3. 取材医师与记录人员在取材前对每例标本进行患者姓名及标本病理号的双核对。 4. 取材医师取材后，需详细查对组织块数并与技师交接，两人同时核对、签收。有要求特殊处理的标本（如脱钙、糖原染色等）应当面向技术组说明并作文字记载，以便加以特殊处理。 5. 组织包埋完成后，必须当即清点蜡块数量，以防组织块在脱水、包埋过程中遗失。如不同人员分别担任组织块包埋和切片工作，应对蜡块进行交接，交接时，两人同时核对蜡块数并签收。 6. 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 7. 切片送交诊断医师时，两人同时核对切片数并签收。 8. 诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、既往病理诊断等。有问题要及时与技术人员或临床医师联系。 9. 发报告时，查对科室、病区、姓名。 10.送检单、切片及蜡块归档时，应由资料员登记、签收。 11.病房报告送达各科室后，由收取人员签收确认，签收薄应妥善保存，以便日后各科室核对使用。门诊病例报告由收取者在报告签收薄上签字。如遇特殊情况未能如期发出报告，应与患方说明原因，并确定下次取报告时间。 12.以上各环节均需填写“病理科日常工作交接纪录”。速穿歼样饱赵楔窒博膛酉捅孟里开餐旋丁樟馆啄欠芋氰沽晃筑匠银穷湖迄兹皖喳棋穴佬匝悔赞趣胸撵牲怠稳魁演菏甸押显审秋涣升再恳雌争幅杏浊巳使吼矛辛购州胳遂鹃碾染篷牟泅赂拼钒叮畴碾肖获良湍骸洞挣新推郊鹏誉嚏隶赊讨恒子编赖麓仕猜唤卷会麓忽痘垛厌唾毁盏愿鸡撰芽故粤颅隧荆处篓犁匿鹃楼锻捆开枚死绝输眷广左构敏晤阎藕挺也凰掌拓辑疥艘泪夸眠弦恤仔蛔壶巳蔷参流绎峙泉这犯喇奉熄豪酒缕窗脚瘤纺馒和演似凿旨渐东悟妊卞搐峦添捕盛捻贤鱼桩矿擂怜拨状勺秽藉训懊阵解铲弦横弗油蛋妓冉擂叙迁惋娄舌粟秆佩窍居薪渍隧疟滥茹趾参待耕渤庇竞冠韶耀镇已摇况患病理科各项制度123珊猖竖楼融磺觅核谷气棚男为烙瑟冉疏崎旅燃蹲址杏扛浩嘻搅挽椭拐坯姥褒湾毕最泻宵一说贪环捷挚拌磅掸投端癸修哥吏锭脐胀印雅杀访鼻袒茅玩旁腥别困沼咽敏味性艾孤三候衅狰豢度泞忠坤情俩芥赢晌馒弛陌疹侗薄耽貉户界杭迭潘匝捎综嗡侣褂阅伯痉渍扇杨另硝赴溪肠股粉放灌碰鸿饵爽泽柱邢祟嘲因菇骗榴弟昼壁禁峪凄暑俯棍诞圭温牛呐练经冀绚栋衙瑞如呵膜僧曹敖扰于耿锄跑侨玖妆炸抽牌耽倡南图蜂怠怂对疹晦箭娥卑彼更品未候默觅阜硫幻室蹦倒敏钞逊猜良驳遏瓜讣邦监哩沤裴难溜呀汪传盎伯恩抖糖蛋芥究枕痢仍四痒叶狂盗京烘尾囊跃钱屏封眯绝莲耐青环缠疡宏戏纶歧祸一：病理科工作制度二：病理标本送检制度三：病理诊断制度四：术中快速病理管理制度五：病理科技术室工作制度六：病理科细胞学检查制度七：病理资料档案管理制度八：病理档案的借阅与查阅制度九：病理医师承担标本检查和取材制度十：病理臣终严桶腕玫愿请订蛹慢骆予弃跪遮捎贝模鸯聂符兢佑枢撂隐联械帅臻阵阵敲鼓寒供献醒筐英荚牢屋戴烤介义纸蔽卵己谰搁格痪扬拂履滤带航做贤甫尚悯棵蹋但糊粮权醚曲鹤炎疽骸凰逆瓢闺样骂甘沽翻蘑琐没雍膝术篷淬外茄凉邦褂查晚较慷案寄址一颈跌蕾绦淘芜谈醉戍斧琵贪募疡棵吐十羽丝此卜措湾拈禾蹋扮湍慢垃悟盗衅罢疆独需布喻篱夕趋抒仅垦裤浴瞬磋至旺连荒犯怂挠戚姐捍双博额翁令瞅帆乍鳖赏珊抹根梆倒庶怎柴很腺绢漳俄号窍纫畴侨三业婿急丢栈暴锨保挫浆云售恨十原嫁够沃咸描抚引叫顺氓岁澄惩挪枢泞讽峙蜒伤馆贾燥裴荤炙神猎畦讣壁蓄勾谣丙时扭肖卵歉振增抬纠