糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准.ppt

糖尿病周围神经病变诊疗规范2 2糖尿病周围神经病变临床诊疗规范由中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织撰写3 3内 容Content定义、流行病学及分型病因、发病机制及病理学诊断处理4 4定 义Definition of DPN糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。Andrew J.M.Boulton,MD,FRCP;Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association;DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 4,APRIL 2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”5 5DPN概述uu渐进、隐匿的过程渐进、隐匿的过程uu病理改变与症状严重程度不一致病理改变与症状严重程度不一致uu危害危害增加足部受伤的危险增加足部受伤的危险影响患者生活质量影响患者生活质量(感觉异常或痛性感觉异常或痛性神经病变神经病变)6 6中华医学会糖尿病学分会在1991年1月2000年12月对24,496例DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。DM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。神经功能检查发现 60%-90%的患者有不同程度的神经病变，其中 30%-40%的患者无症状。在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。流行病学Epidemiology of DPN中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组;1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析;中国医学科学院学报 第24卷第5期7 7糖尿病周围神经病变的分型Classification of Diabetic Peripheral NeuropathyClassification of Diabetic Peripheral Neuropathy远端对称性多发性神经病变n是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变n或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变n同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变n最常见为腰段多发神经根病变n主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状自主神经病变 n糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症n可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。8 8糖尿病周围神经病变的病因和发病机制Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral NeuropathyDPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（NGF）缺乏等自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关9 9Sheets MJ,King JL.JAMA 2002 288(20)2579-2588引起糖尿病并发症的信号传导通路引起糖尿病并发症的信号传导通路醛糖还原醛糖还原酶途径酶途径心肌病变心肌病变 血栓形成血栓形成白细胞黏附性白细胞黏附性增强增强基底介质基底介质增厚增厚细胞生长细胞生长与凋亡失调与凋亡失调血管收缩能力改变血管收缩能力改变血流紊乱血流紊乱细胞内高渗细胞内高渗异常血管增生异常血管增生细胞功能异常与受损细胞功能异常与受损蛋白质功能改变蛋白质功能改变基因表达改变基因表达改变激活细胞信号传导分子激活细胞信号传导分子葡萄糖毒性葡萄糖毒性(例如：反应中间产物例如：反应中间产物)蛋白激酶蛋白激酶C途径途径氧化反应中间氧化反应中间产物途径产物途径糖基化终末产糖基化终末产物途径物途径1010糖尿病周围神经病变的病理改变Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy 节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴突变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维1111病理生理改变结构改变结构改变功能异常功能异常神经神经末梢轴突消失末梢轴突消失局灶性脱髓鞘局灶性脱髓鞘轴突神经胶质染色体脱离轴突神经胶质染色体脱离 传导速率传导速率感觉阈值感觉阈值轴突转运轴突转运感觉减退、感觉异常疼痛感觉减退、感觉异常疼痛血管血管神经内膜毛细血管阻塞神经内膜毛细血管阻塞基底膜增厚基底膜增厚内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀血小板及红细胞聚集血小板及红细胞聚集 血流血流运动期间血流不能增加运动期间血流不能增加神经内膜氧张力神经内膜氧张力1212周围神经系统简图周围神经系统简图LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感 觉 纤 维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维 无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能A A/A CCA 1313糖尿病周围神经病的诊断1.1.1.1.糖尿病病史糖尿病病史2.2.2.2.周围神经病的症状和体征周围神经病的症状和体征3.3.3.3.简单临床检查简单临床检查4.4.4.4.神经电生理检测结果神经电生理检测结果5.5.5.5.皮肤神经活检皮肤神经活检1414糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy病史糖尿病类型及病程糖尿病家族史吸烟史饮酒史既往病史等等1515糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy症状及体征症状及体征1.远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。2.局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第、和颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。1616糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy症状及体征症状及体征3.非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。4.多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。1717糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy症状及体征症状及体征5.自主神经病变：自主神经病变：心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。1818糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查神经系统检查1.筛查方法痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。压力觉：常用Semmes-Weinstein单丝(5.07/10 g单丝)进行检测。以双足拇趾及第、第跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。10g单丝压力觉 温度觉1919u检查前的注意事项n n房间温度控制在房间温度控制在3030左右，安静且放松左右，安静且放松n n检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉n n检查时请避开胼胝或溃疡处检查时请避开胼胝或溃疡处n n请尽量使患者说出其最真实的感觉请尽量使患者说出其最真实的感觉10g单纤维丝检查2020uu结果评判一结果评判一n n保护性感觉正常保护性感觉正常每个部位能正确感知每个部位能正确感知3 3次中的次中的2 2次以上者次以上者 n n保护性感觉缺失保护性感觉缺失 每个部位错误感知每个部位错误感知3 3次中的次中的2 2次以上次以上 附注：此为附注：此为20072007年国际糖尿病联盟之评判年国际糖尿病联盟之评判标准，并且单足的标准，并且单足的3 3点中有点中有1 1点缺失即可评点缺失即可评判为缺失判为缺失10g单纤维丝检查2121u结果评判二结果评判二n n保护性感觉正常保护性感觉正常1010次检查中患者能感到次检查中患者能感到8 8次以上次以上n n保护性感觉减弱保护性感觉减弱1010次检查中患者只能感到次检查中患者只能感到1-71-7次次n n保护性感觉缺失保护性感觉缺失1010次检查中患者感到次检查中患者感到0 0次次附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准，建立在双足采用附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准，建立在双足采用1010点检查的基础上点检查的基础上10g单纤维丝检查单纤维丝检查2222糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查神经系统检查1.筛查方法振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。2323糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查神经系统检查2.神经电生理及形态学检查神经电生理检查神经传导功能检查(NCV)l适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者，l可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。l通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。形态学检查l皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。l神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。NCV2424糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查3.其他诊断和评估方法QST定量感觉检查 lQST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能 VPT振动觉阈值测定l简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT 25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标2525糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查3.其他诊断和评估方法神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的15个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于DPN的流行病学调查。脊神经根的冠位MRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位MRI的T1加权像薄层（23mm）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。2626糖尿病周围神经病变的诊断标准 Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathyn明确的糖尿病病史；n在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；n临床症状和体征与DPN的表现相符；n以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢n排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）2727诊 断排除性诊断VitB12缺乏症甲减酒精中毒尿毒症慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变（CIDP）局部因素：肿瘤压迫、炎症2828糖尿病自主神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy糖尿病性心脏自主神经病变l目前尚无统一诊断标准l检查项目包括心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等。其他糖尿病自主神经病变l目前尚无统一诊断标准，l主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。2929糖尿病周围神经病变的预防 Prophylaxis of Diabetic Peripheral Neuropathy控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。加强足部护理加强足部护理定期进行筛查及病情评价定期进行筛查及病情评价全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查3030糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy对因治疗：积极控制高血糖是防治对因治疗：积极控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段最根本和最重要的手段n血糖控制n神经修复：如甲钴胺n抗氧化应激：如-硫辛酸n改善微循环：如前列腺素E2n改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂n其他：如神经营养对症治疗：主要是针对疼痛的治疗对症治疗：主要是针对疼痛的治疗治疗顺序：甲钴胺和-硫辛酸传统抗惊厥药新一代抗惊厥药度洛西汀三环类抗抑郁药物阿片类止痛药等3131糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy控制血糖控制血糖n2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低2 5%，感觉神经功能减退的相对危险度(R R)降低4 0%n即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能n严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱发急性疼痛性神经病变n寻找最佳的血糖控制速度非常必要3232糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy神经修复n神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要18个月n通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复 n常用药如甲钴胺3333糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy抗氧化应激抗氧化应激n通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如-硫辛酸(ALA)等。改善微循环改善微循环n提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E2(PGE2)、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。改善代谢紊乱改善代谢紊乱n通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)包括依帕司他等。其他其他n如神经营养，包括神经营养因子、C 肽、肌醇、神经节苷酯(GS)和亚麻酸等。3434糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy对症治疗对症治疗n甲钴胺和甲钴胺和-硫辛酸：硫辛酸：可以作为对症处理的第一阶梯用药。n传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平 n新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁 n三环类抗抑郁药(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪 和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）西肽普兰等n阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等n局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况 硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻 辣椒素可减少疼痛物质的释放 局部应用5的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状 3535发表Publication糖尿病周围神经病变诊疗规范（征求意见稿）中国糖尿病杂志.2009;17(8):638-6403636知识回顾知识回顾Knowledge Knowledge ReviewReview此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！38