儿科picc置管及问题分析.ppt

儿科常用静脉输液途径外周静脉导管 无隧道式CVC 中心静脉置管 隧道式 CVTC 经外周中心静脉置管PICC 输液港 prot-cath第二页，共一百零二页。2 定定 义义 Peripherally Inserted Central Catheter 经外周穿刺经外周穿刺的中心静脉导管的中心静脉导管(PICC)PICC)末端在上腔静脉末端在上腔静脉第三页，共一百零二页。哪些患儿需要PICC？第四页，共一百零二页。化学性静脉炎外周输注建议 PH值范围5-9/渗透压低于600(INS 2006)化学性静脉炎的发生率?450 罕见 450600，发生率上升?600，几乎一定会发生 渗透压第五页，共一百零二页。输液外渗的预防外置留置中心静脉留置脐静脉留置经外周中心静脉置管PICC第六页，共一百零二页。儿科PICC置管特点年龄跨度大导管型号及种类多1.9Fr4Fr血管不清晰患儿不配合家长要求高插管难度大第七页，共一百零二页。第八页，共一百零二页。第九页，共一百零二页。置管原因需长期静脉输液的病人早产儿体重?1500g胃肠外营养PN、TPN刺激外周静脉的药物缺乏外周静脉通路第十页，共一百零二页。置管前镇静新生儿及早产儿，不需要能合作患儿，不需要不合作患儿，水合氯醛第十一页，共一百零二页。导管选择1.9-4Fr第十二页，共一百零二页。PICC血管选择第十三页，共一百零二页。PICC血管选择第十四页，共一百零二页。置入方法超生下塞丁格非超声下塞丁格盲穿第十五页，共一百零二页。关注碱性药物第十六页，共一百零二页。第十七页，共一百零二页。儿童PICC置入方法 新生儿PICC置入方法第十八页，共一百零二页。低出生体重儿特点可供穿刺的血管少血管细小而血管壁薄血管通透性强液体非常容易外渗不能经口进食，常需胃肠外营养静脉输液中断，会出现低血糖等危及声明的病症第十九页，共一百零二页。经外周中心静脉置管第二十页，共一百零二页。PICC血管选择第二十一页，共一百零二页。经外周中心静脉置管第二十二页，共一百零二页。PICC血管选择第二十三页，共一百零二页。PICC导管选择第二十四页，共一百零二页。PICC 操作技术步骤第二十五页，共一百零二页。第二十六页，共一百零二页。PICC穿刺包第二十七页，共一百零二页。操作方法第二十八页，共一百零二页。测量送管长度第二十九页，共一百零二页。第三十页，共一百零二页。建立无菌区第三十一页，共一百零二页。无菌屏障最大化第三十二页，共一百零二页。检查导入鞘第三十三页，共一百零二页。准备穿刺第三十四页，共一百零二页。穿刺第三十五页，共一百零二页。送导管第三十六页，共一百零二页。劈开并移去导引套管第三十七页，共一百零二页。封管第三十八页，共一百零二页。涂皮肤保护剂第三十九页，共一百零二页。固定导管第四十页，共一百零二页。记录穿刺时间第四十一页，共一百零二页。加压止血第四十二页，共一百零二页。固定第四十三页，共一百零二页。第四十四页，共一百零二页。上腔静脉上腔静脉位于上纵隔右前部，由左右头臂静脉在有第1胸肋结合处前方合成，沿第1-2肋间隙前端后面下行，穿心包至第三胸肋关节高度注入右心房。第四十五页，共一百零二页。PICC的位置第四十六页，共一百零二页。拍摄X光确定导管位置第四十七页，共一百零二页。第四十八页，共一百零二页。穿刺后拍片测量的微小误差就可能造成导管置入过深或过浅不适宜应调整至正常PICC最理想的置管位置是上腔静脉异位置管颈静脉。可将导管拔出少许，使尖端位于锁骨下静脉，而不能采取快速推入生理盐水使导管尖端降至上腔静脉的方法，这样会引起患儿心衰。第四十九页，共一百零二页。穿刺时本卷须知穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，防止在疤痕及静脉瓣处穿刺穿刺进针角度约为2030，见回血后降低角度进针少许，再送套管注意防止穿刺过深过深而损伤神经注意防止穿刺入动脉第五十页，共一百零二页。穿刺本卷须知穿刺时防止损伤静脉内膜/外膜，以免发生机械性静脉炎或渗漏退出针芯之前，务必先松开止血带，套管尖端加压后再撤出针芯有出血倾向的患儿注意加压止血送导管后注意观察病人心律变化，以免送入过深引起患儿心律紊乱第五十一页，共一百零二页。穿刺后记录记录导管修剪长度及置入长度所穿刺静脉名称穿刺过程是否顺利X线检查结果尖端位置，拔出长度臂围穿刺者姓名穿刺日期第五十二页，共一百零二页。PICC导管护理严格无菌操作保持穿刺部位清洁，枯燥，固定牢固。防止导管移动。贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1-2次或贴膜被污染或可疑污染潮湿，脱落或危及导管时更换第五十三页，共一百零二页。PICC 导管护理保持导管通畅，以防堵塞将肝素参加液体中持续静点1.9FrPICC导管不用做V推注药物，以防压力过大，导管渗漏，可泵入观察置管部位是否外渗臂围、导管尖端第五十四页，共一百零二页。PICC导管护理机械性刺激-红肿，可用远红外线灯烤局部10-15分钟/次，23次/日不用于输血和抽取血标本，以防堵管和形成微血栓封管方法-正压封管，以防止血液回流入导管尖端，导致导管赌塞拔管 管端培养第五十五页，共一百零二页。PICC优势减少患儿痛苦减少操作平安可靠应用范围广减少感染第五十六页，共一百零二页。并发症原因分析及处理穿刺时并发症留置时并发症第五十七页，共一百零二页。穿刺时并发症送导管困难病症：阻力感，无法送管，导管皱起或蛇样弯曲原因：血管细小，静脉瓣多，静脉分叉，静脉痉挛，送管速度快，病儿体位不当，假设为头V穿刺。当导管进入上腔时，也易出现送管困难处理：送管不宜过快，可以暂停片刻，选择适宜的血管进行穿刺B超，尽量补选头V，边推生理盐水边送管。第五十八页，共一百零二页。穿刺时并发症导管易位病症：阻力感，导管可有弯曲打折，无法抽到回血。原因：异常静脉解剖位置，即往手术史或外伤史，病儿体位不当或测量差，在头V穿刺。第五十九页，共一百零二页。穿刺时并发症导管易位预防：摆好体位再行穿刺；阻断颈内静脉法当送管达肩部时，病儿头偏向穿刺侧，下颌靠肩准确测量，抽回血。不配合患儿可先镇静。处理：尽量防止在头静脉穿刺，如果导管易位入颈静脉，应拔至锁骨下静脉。第六十页，共一百零二页。穿刺时并发症渗血、水肿病症：穿刺点渗血原因：穿刺不当或创伤性穿刺，选择血管不当，有出血倾向，抗凝治疗的病儿，穿刺部门活动过度。第六十一页，共一百零二页。穿刺时并发症渗血、水肿预防：用药史抗凝剂，实验室结果凝血功能，熟练穿刺技术。处理：加压止血，防止过度活动，停用抗凝剂。必要时给予止血剂。第六十二页，共一百零二页。穿刺时并发症误伤动脉病症：血液颜色、脉动的血流回流、血液倒流，X线确认。原因：确认脉动失误；穿刺过深误入动脉；过度探针。预防：识别动脉，穿刺不易过深。处理：立即拔出，加压包扎止血。第六十三页，共一百零二页。穿刺时并发症心律失常原因：与导管尖端位置过深，刺激上腔静脉丛有关，病儿体位改变或测量静脉长度 不准。处理：准确测量静脉长度，防止导管插入过长，退出导管少许。第六十四页，共一百零二页。留置并发症机械性静脉炎原因：血管过细，导管材料过硬，送管过快，头静脉进入。预防：血管选择，穿刺技巧处理：立即处理，抬高患肢；局部理疗，超薄敷料第六十五页，共一百零二页。留置并发症细菌性静脉炎原因：不正确洗手及皮肤消毒，未遵循无菌技术，穿刺时污染导管，敷料护理不良预防：严格无菌技术处理：通知医生，根据成因处理；培养、抗菌素、拔除导管或更换第六十六页，共一百零二页。留置并发症血栓性静脉炎原因：与选择导管的型号和血管的粗细不当有关导管外周形成血栓；与穿刺时损伤血管内膜有关血管内膜形成血栓；与封管技术有关导管尖端及导管内形成血栓处理：热敷，尿激酶溶栓；拔管。第六十七页，共一百零二页。留置并发症穿刺点感染病症：穿刺点红、肿，有分泌物，无全身病症。原因：与无菌技术有关；皮肤消毒不良；敷料护理不良；与洗手技术及免疫力底下有关。处理：严格无菌技术，遵医嘱基于抗菌素；加强换药；细菌培养。第六十八页，共一百零二页。留置并发症导管断裂原因：体外局部断裂，固定不当，患儿躁动，高压注射，体内局部断裂；送导管时镊子损伤 预防：不要用力冲管；正确固定；防止使用利器。第六十九页，共一百零二页。留置并发症导管断裂处理：体外局部断裂；修复导管更换套件；拔管体内局部断裂：按压导管远端血管或立即于上臂腋部扎止血带，病儿制动。确定位置，行静脉切开术或用圈套器取出导管。第七十页，共一百零二页。留置并发症导管移位病症:输液泵报警，无法抽到回血，外量导管长度增加。原因：过度活动后；胸腔压力的改变，不正确的导管固定；疏忽中导管外移。第七十一页，共一百零二页。留置并发症导管移位预防：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉。处理：观察导管功能；通知医生，X线定位；不要重复插入外移导管；可能更换导管第七十二页，共一百零二页。留置并发症导管堵塞病症：给药时有压力，输注困难，无法冲管，无法抽到回血。原因：输液的速度过慢；输液泵故障；导管打折；连接处松脱；不正确封管；药物配伍禁忌；静脉血管内膜损伤。处理：尿激素通管5000U/ml或拔管。第七十三页，共一百零二页。导管堵塞第七十四页，共一百零二页。留置并发症导管渗出病症：沿导管走向出现皮肤水肿原因：强行送管，血管细，用?5ml 注射器推药。处理：拔管第七十五页，共一百零二页。置管时机-出生24小时后水肿各系统不稳定血管壁通透性较高，置管不到位易引起液体外渗对285例使用PICC导管的早产儿做了有关液体外渗的研究，统计显示在13例发生导管渗液的早产儿中，12例是在出生24小时内置入的PICC第七十六页，共一百零二页。注意置管末端水肿原因：贴膜过紧或手部制动造成。处理：1，除常规更换贴膜外，如果患儿体重增加，手臂变粗要及时更换贴膜 2，置管后不要将手臂制动，可以自由活动，以免影响血液循环第七十七页，共一百零二页。感 染原因:抵抗力弱，接触患儿未洗手，无菌操作不严格预防及处理：认真洗手、严格无菌操作在与导管相关的各个操作都要十分小心。早产儿置管后2-3周常会出现感染，但不一定与导管相关。应先排除其他原因造成的感染后再考虑是否与导管相关。第七十八页，共一百零二页。导管相关感染的途径手卫生置管技术接头污染血液播散患儿皮肤感染输注液体污染第七十九页，共一百零二页。导管相关感染的预防手卫生和无菌术(无菌屏障最大化操作者严格的培训选择优质材料的导管选择适宜的置管位置重视皮肤消毒优化导管固定方式零压接头第八十页，共一百零二页。无针接头使用的意义防止针刺伤害，减少血源性疾病的传播降低污染风险减少因穿刺肝素帽引起的胶塞颗粒用药更加精准，保证药物的有效输注减少导管堵塞平安连接螺口连接-防止因意外松脱导致针刺伤及药物浪费提高护理人员工作效率第八十一页，共一百零二页。分区管理第八十二页，共一百零二页。探视系统第八十三页，共一百零二页。手卫生第八十四页，共一百零二页。单独的早产婴室第八十五页，共一百零二页。第八十六页，共一百零二页。86小儿小儿PICC置管置管 步步骤 一、置管前一、置管前 评估估 准准备物品物品 知情同意知情同意第八十七页，共一百零二页。87 评估内容估内容1 1、年、年龄2 2、配合程度、配合程度3 3、其他：小儿舒适体位、其他：小儿舒适体位 准准备物品的物品的时间 心理心理 静脉静脉选择 第八十八页，共一百零二页。88 二、置管二、置管插管步骤插管步骤环境、工作人员、核对环境、工作人员、核对确定静脉和插管穿刺点确定静脉和插管穿刺点测量测量 病人的手臂与躯干成病人的手臂与躯干成90901 1测量长度自穿刺点至右胸锁关节，然后反折向测量长度自穿刺点至右胸锁关节，然后反折向下至第下至第3 3肋间隙肋间隙2 2 测量长度自穿刺点至右胸锁关节，增加测量长度自穿刺点至右胸锁关节，增加2-3cm2-3cm第八十九页，共一百零二页。89 测臂围测臂围建立无菌区建立无菌区穿刺点的穿刺点的消毒消毒戴手套、铺巾、物品摆放、预冲、穿刺戴手套、铺巾、物品摆放、预冲、穿刺第九十页，共一百零二页。90 置管置管 导管的管的选择 血管的血管的选择 置管置管长度的度的测量量 穿刺穿刺时体位体位 送管送管时的注意的注意 转头 固定白色翼的使用固定白色翼的使用 其他其他第九十一页，共一百零二页。91 导管选择导管选择 1.9F 1.9F2F2F 3F 4F 3F 4F 导管型号与静脉炎导管型号与静脉炎第九十二页，共一百零二页。92 血管选择血管选择 贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉静脉新生儿和儿童患者可选择：新生儿和儿童患者可选择：颞静脉颞静脉 头部的耳后静脉头部的耳后静脉 下肢的大下肢的大隐静脉隐静脉第九十三页，共一百零二页。93 测量方法测量方法1 1从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节2 2从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节+1+1厘厘米米3 3从预备穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再从预备穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第三肋间隙向下至第三肋间隙第九十四页，共一百零二页。94 穿刺穿刺时的体位的体位 送管送管时的注意的注意第九十五页，共一百零二页。95 转头当当导管管头部到达病人肩部部到达病人肩部时(约15CM15CM，嘱病人将，嘱病人将头部部贴近肩部，并近肩部，并转向穿刺向穿刺侧，以防止，以防止导管管误入入颈静脉静脉第九十六页，共一百零二页。96 固定白色翼的使用固定白色翼的使用扣好白色固定扣好白色固定护翼翼0.5-1cm0.5-1cm处 其他其他第九十七页，共一百零二页。97三、置管后三、置管后 健康教育健康教育 运运动 第九十八页，共一百零二页。第九十九页，共一百零二页。第一百页，共一百零二页。第一百零一页，共一百零二页。内容总结儿科picc置管及问题分析。记录导管修剪长度及置入长度。10-15分钟/次，23次/日。不用于输血和抽取血标本，以防堵管和形成微血栓。病症：血液颜色、脉动的血流回流、血液倒流，X线确认。处理：立即处理，抬高患肢。处理：通知医生，根据成因处理。培养、抗菌素、拔除导管或更换。预防及处理：认真洗手、严格无菌操作在与导管相关的各个操作都要十分小心。手卫生和无菌术(无菌屏障最大化。环境、工作人员、核对。运动第一百零二页，共一百零二页。