加强医院感染诊疗能力建设的实施方案.docx

2017年加强医院感染诊疗能力建设的实施方案
为了积极配合我院总体工作计划，更好的贯彻执行《医院感染管理办法》、《抗菌素使用规范及管理办法》，控制和预防医院感染，提高感染性疾病诊疗水平，合理使用抗菌素，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本实施方案： 
一、健全我院医院感染管理组织机构及抗菌药物管理机构，完善并严格落实医院感染管理的各项制度及抗菌药物分级管理制度、抗菌药物使用规范及管理制度。医院成立医院感染控制领导小组及抗菌药物管理工作组，下设相关管理办公室，由院长任组长，由各科室组长为成员。 
1、根据人员变动情况随时调整医院感染及抗菌药物监控组织，以便更好的履行各自的职责，把我院感染管理工作及抗菌药物应用管理工作做的更好。 
2、贯彻落实各项相关制度，配合各部门质量检查验收，做好各项院感监控及合理用药工作。 
3、进一步发挥各职能科室管理小组的职能，对各项指标进行认真系统的监测，并将监测资料按时上报，每月对监测资料进行汇总、分析，发现问题，及时处理。
4、落实疑难疾病会诊制度：凡是入院7天不能确诊的病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染，经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；需要多科协作抢救的病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗的病例等均应及时申请专科医师会诊。通过会诊，可以使患者得到专科性诊疗建议，再经过床位医师综合性分析，可以得出最佳的诊疗方案。
 二、进一步加强各项监测工作。在院长的领导、检验科的协助及医院现有条件的基础上，按照《医院感染管理规范》《抗菌素使用规范》的要求，继续做好各项监测工作。 
1、加强医院感染病例的监测。 
⑴对住院病人采取前瞻性调查方法，进行环节质量控制。并通过对各监控小组填报的资料进行汇总和分析，计算感染率，发现医院感染的多发部位、高危因素等，采取积极的预防措施，以降低医院感染率，提高医疗质量。医院感染率应控制在8%以下，一类手术切口部位感染率控制在0.5%以下。  
⑵每月对出院病历进行抽查，对医院感染的报告情况与漏报情况作回顾性调查，计算漏报率，医院感染漏报率必须控制在20%以下。 
⑶每月对各项资料进行汇总、分析，提出改进措施，并将结果及时反馈给各科，用以指导临床感染控制工作。 
 2、加强抗菌处方分级及应用抗菌素病例的监测：
（1）、医院定期将通过质控办督查处方、医嘱权限管理，要求随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%，并对超规定越级使用抗菌药医师通报批评并按照规定给予处罚。   
（2）落实抗菌药物处方点评制度。
每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查外科系统、呼吸科等临床科室以及I类切口手术治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
三、干预措施
1、感染科应加强环境监测：
⑴每月对重点部门进行空气、物表及医护人员手的细菌学监测。监测不合
格时要查找原因，进行分析、改进，直至达标。 
⑵院感科每季度对重点部门进行抽查，每月对手术室、供应室、产房、内镜室、口腔科等部门进行检查。发现问题，及时反馈。 
(3)积极配合县卫生局及疾病预防控制部门对我院重点部门进行监测，发现问题及时分析反馈，提出改进措施。加强消毒灭菌效果的监测，灭菌合格率达到100%。发现问题，及时查找原因并行改进。督促各部门继续严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、抗菌药物管理制度、医疗废弃物处理制度等各项规章制度，降低医源性感染与医护人员感染的发生率。
2、药剂科抗菌药物管理工作组对重点疾病、重点监测药物、重点监测科室要加大检查力度，以检查促落实。
（1）重点疾病：I类切口围手术期抗菌药物预防应用；
（2）重点监测药物：特殊使用类抗菌药物、喹诺酮类抗菌药物、使用量快速增长的抗菌药物、临床经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物、企业违规销售抗菌药物的；
（3）重点监测科室：对检查中发现存在不合理现象较多的科室、抗菌药物临床应用管理始终不达标的科室进行重点监测。
3、抽查频率：每月抽查I类切口围手术期抗菌药物预防应用一次、特殊使用类抗菌药物应用一次、喹诺酮类抗菌药物应用一次、重点科室一次。
4、公示通报：每月将监测结果在院内公示，并将监测结果书面通知相关科室主任。
5、预警处罚：对出现抗菌药物超常处方3次以上，且无正当理由的相关医师提出警告、抗菌药物处方权限降级；限制处方权后，仍连续出现无正当理由2次以上超常处方的，取消抗菌药物处方权并到医务科学习二周抗菌药物合理应用知识，考核合格后再恢复抗菌药物处方权。
四、进行在职教育，每年至少一次在全院进行院感知识及合理应用抗菌素培训讲座并考核。强化全院人员预防和控制医院感染的意识，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全的意识。
        漳州市人民医院
                        2017.03