知识培训考核复习题.doc

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定点零售药店工作人员社会医疗保险知识培训考核复习题

  一、填空题
 1、我国的基本医疗保险制度具有广泛性、共济性、强制性的特点。
  2、基本医疗费用指符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准的药品和项目，简称基本费用。
 3、我市城镇职工基本医疗保险费由用人单位按本单位全部职工缴费工资总额8%的费率缴纳；职工个人按本人缴费工资2%的费率缴纳。
4、统筹基金主要用于支付参保人员的住院基本医疗费用、门诊统筹费用、门诊慢性病和门诊特殊病专项费用。
5、基本医疗保险个人账户，是按照基本医疗保险制度建立的由参保人员个人支配的医疗终身账户。
  6、我市城镇职工基本医疗保险住院费用统筹基金起付标准为：二级医疗机构600元，一级医疗机构500元；恶性肿瘤患者在本市定点医院住院一个统筹年度内只负担一次600元；转市外医院住院每次1000元。
7、大病医疗救助基金按照“互助共济、分散风险”的原则，由参加基本医疗保险的单位和参保人员共同缴费归集。
8、统筹年度内参保人员发生的住院基本医疗费用（含白血病、血友病、尿毒症透析和器官移植后的抗排异药物治疗患者门诊特殊病专项费用），按规定享受基本医疗保险和大病医疗救助待遇后，个人负担超过5000元以上至15000元的部分（含15000元）补助50%，15000元至150000元的部分（含150000元）补助70%,150000元以上的部分不予补助。
 9、我市公务员补助经费筹资标准暂按单位在职人员上年度工资总额的3%筹集。公务员医疗补助经费用于补助个人医疗账户、基本医疗保险支付范围内个人自付费用。
 10、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血和恶性肿瘤放、化疗患者，发生的门诊专项费用，年累计600元以上至4600元（含4600元）的部分，由统筹基金按在职职工的80%、退休人员90%的比例支付。
11、城镇职工基本医疗保险市外特约医院床位费限额为30元/天 ，市内定点医院床位费支付限额为23元/天，层流洁净病房、层流病床床位费限额80元/ 天，重症监护病房、特殊防护病房床位费费限40元/天。
 12、我市工伤保险参保范围包括本市各类企业以及有雇工的个体工商户的职工(雇工)、各类机关、事业单位、民间非营利组织的工作人员。
13、参保人员在本市范围内就医，须持本人《医疗保险证》、《医疗保险病历》、《医疗保险卡》到定点医疗机构划卡办理门诊挂号、住院登记和医疗费用结算。
   14、统筹年度内，参保人员（不含确认患门诊慢性病的参保人员）在定点医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险规定的门诊费用，年累计2000元以上至4000元（含4000元）的部分，由统筹基金按在职职工50%、退休人员70%的比例支付。
15、参保人员因疾病诊断或治疗需要，受本市技术和设备条件限制，经院内会诊仍不能解决者，由本市定点二级医院或专科医院（限专科疾病）及时转市外特约医院就诊就医。
16、市医疗保险经办机构和定点单位根据总量控制、 定额管理 、按月预结 、年终考核的原则结付城镇职工基本医疗费用。
    17、参保人员使用《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品发生的费用，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金均不予支付。
  18、我市基本医疗保险诊疗服务项目、服务设施范围和支付标准，依照基本医疗保险支付标准和支付比例的不同，执行分类管理，共分为甲、乙、丙三类。
19、享受门诊慢性病待遇的参保人员不重复享受门诊统筹待遇。
20、实行定点医疗机构管理，有利于促进医疗机构提高服务质量，降低医疗成本，控制医疗费用过快增长，保障参保人员的医疗消费利益，保证医疗保险基金收支平衡。
21、对定点机构的违规行为，劳动保障部门视情节轻重，予以通报批评、 限期整改、暂停定点结算、终止服务协议直至取消定点资格。触犯法律的，由相关部门依法追究刑事责任。
22、对医疗保险定点机构，采取经办机构检查与定点机构自查、日常检查与年终检查相结合的考核方法。
    23、任何单位或者个人，均可对本市定点机构和参保人员违反医疗保险规定、侵害参保人员利益的行为进行举报。
24、如皋市城镇职工基本医疗保险实施办法（皋政规【2010】4号文）实施后，不再进行门诊慢性病确认。该办法实施前已确认门诊慢性病的参保人员仍按该办法享受相应待遇。
 二、判断题
1、基本医疗保险统筹基金，是以所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入参保人员个人账户部分后剩余的部分为主组成的资金。（√）
2、基本医疗保险个人账户资金，主要用于支付本人发生的基本医疗费用中非统筹基金支付的费用。（√）
3、社会医疗保险费是按照国家或地方政府规定的统一费率征收，国家给予各种优惠政策，使医疗保险基金保值和增值，从而保证医疗保险待遇的合理支付。（√）
  4、2010年10月28日，《中华人民共和国社会保险法》经第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过，并于2011年7月1日起施行。（√）
   5、我市城镇职工基本医疗保险参保人员恶性肿瘤患者在市内定点医疗机构住院，一个统筹年度内只支付一个600元的起付线。（√）
    6、《中华人民共和国社会保险法》规定，我国建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。（√）
7、城镇职工基本医疗保险参保人员患大病重症，在一个统筹年度内超过基本医疗保险最高限额80000元以上180000元以内的医疗费用，符合基本医疗服务范围和支付规定的，可以享受大病救助。（√）
    8、普通门诊费用，由个人账户或个人现金支付。（√）
    9、重症尿毒症患者透析治疗、肝肾移植患者抗排异治疗、白血病和血友病发生基本医疗保险范围内的门诊专项费用，一年内只支付一次600元起付标准，参照住院基本医疗费用的报销比例报销。（√）
  10、统筹年度内，患恶性肿瘤的城镇居民基本医疗保险参保人员，门诊专项费用累计4000元以内的部分，由统筹基金支付50%，4000元以上部分不予支付。（√）
11、统筹年度内，参保人员发生符合城镇职工基本医疗保险规定的住院费用，起付标准以下的部分由个人自付，参保人员因病情需要转市外医疗机构住院，起付标准为1000元。（√）
    12、离休干部、在乡六级以上残疾军人使用《江苏省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》外的药品，全额由自己负担。（√）
13、参加本市生育保险，及时足额缴纳生育保险费的单位，其女职工生育后可享受生育保险基金支付的1000元生育津贴。（×）
14、参保人员可凭定点医疗机构经治医生开具的处方到定点零售药店购买处方药，也可自行购买国家规定的非处方药。（√）
 15、参保人员因病情紧急，可先转院，但必须在１０日内由参保人员或其代理人补办市外转诊转院手续。（√）
 16、定点医疗机构应主动向住院参保人员提供每日医疗费用明细清单，出院结算时须提供住院费用汇总清单。（√）
17、参保人员将本人医疗保险卡借给他人使用或委托定点机构保管不属于医疗保险违规行为。（×）
  18、参保人员伪造、涂改病历、处方、费用单据等凭证，虚报冒领医药费用，超剂量配药，转手倒卖，非法牟利及串通定点机构骗取医疗保险基金等均属于医疗保险违规行为。（√）
 19、基本医疗保险药品目录是由国家及省（自治区、直辖市）劳动和社会保障行政部门负责组织制定的基本医疗保险的用药范围，即可由基本医疗保险基金支付的药品范畴。（√）
   20、机关、企事业单位内设的医疗机构，其医疗保险服务对象为本单位参保人员（不含离休干部），基金支付范围为基本医疗保险统筹基金和个人账户基金。（×）
 21、《中华人民共和国社会保险法》规定，基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度。（√）
  22、一个统筹年度内，城镇居民基本医疗保险参保人员发生的住院基本医疗费用，在按规定享受基本医疗保险待遇后，个人负担超过5000元以上、100000元以下部分，由城镇居民基本医疗保险基金补助50%。100000元以上部分不予补助。（√）
 三、选择题
  1、我市城镇在职职工基本医疗保险个人账户，分40周岁以下（含40周岁）、40周岁以上至50周岁（含50周岁）、50周岁以上至退休前三个年龄段，按不同比例划入，标准分别为缴费工资的  B    。
    A    2%、 3%、4%            B  3.5% 、4% 、4.5%   
    C  3.5% 、4.5%、5.5%        D      4%、5%、6%     
 2、我市城镇职工基本医疗保险系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血和恶性肿瘤放、化疗患者，发生的门诊专项费用统筹基金起付标准为 C  元。
    A   200         B  400         C   600           D   800  
 3、我市城镇职工基本医疗保险重症尿毒症患者透析治疗、肝肾移植患者抗排异治疗和白血病、血友病治疗等，一年内无论发生门诊专项费用还是住院费用，只支付  A  元起付标准。
    A   600         B  700         C   800           D   900  
4、我市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为  D  元。超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由大病医疗救助基金按规定支付。
    A   30000       B  35000       C   40000         D  80000  
  5、我市城镇职工基本医疗保险大病医疗救助基金筹资标准为每人每年120元，其中单位、个人分别缴纳  A   元。
   A  60、60        B 100、20      C 120、0          D  0、120  
 6、参加大病救助，个人自付费用全年累计超过5000元以上的参保人员可享受大额医疗费用补助。分5000元以上至15000元（含15000元）的部分、15000元以上至150000元（含150000元）的部分二段进行补助，标准分别为  B  %。
   A  50、60        B 50、70      C 70、80          D  80、90  
  7、统筹年度内，参保人员在定点医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险规定的门诊费用，年累计2000元以上至4000元（含4000元）的部分，由统筹基金按在职职工、退休人员的  B  %的比例支付。
  A  50、60        B  50、70      C  55、65       D  60、70  
  8、我市城镇职工基本医疗保险同时确认患两种及两种以上门诊慢性病的参保人员，发生的门诊慢性病专项费用，年累计600元以上至3600元（含3600元）的部分，由统筹基金按照在职职工、退休人员  A  %的比例支付。
  A  50、70      B  60、70      C  70、80        D  80、90  
 9、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血和恶性肿瘤放、化疗患者，发生的门诊专项费用，年累计600元以上至4600元（含4600元）的部分，由统筹基金按在职职工、退休人员  D  %的比例支付。
   A  50、70      B  60、70      C  70、80        D  80、90   
 10、我市公务员医疗补助标准：门诊医疗费用个人自付超过1000元以上部分，工作人员和退休人员均按  C  补助，年度补助限额为2000元。
   A  30%     B  40%     C  50%     D  60%  
11、城镇居民基本医疗保险参保居民中的学生、儿童居民患恶性肿瘤、白血病、血友病、重症尿毒症、肝肾移植的，统筹基金支付比例提高  B   。 
   A  5%     B  10%     C  15%     D  20%   
 12、城镇居民基本医疗保险参保居民基本医疗保险住院起付标准：本市二级医疗机构起付为  C 元。转市外医疗机构就诊，起付标准按为1000元。
   A  300     B  400     C  500     D  600  
 13、城镇居民基本医疗保险参保居民（不包括学生、儿童居民）年度住院基本医疗费用起付标准以上部分实行分段累进支付。按起付标准以上至40000元以下（含40000元）的部分、40000元以上至100000元的部分，分别支付  C  。
    A   40%、50%          B   45% 、55%   
    C   70%、80%          D   80%、 90%  
 14、城镇居民基本医疗保险参保居民中学生儿童每人每年累计住院费用最高限额为   D  元。
      A  50000     B  100000      C  150000     D  180000  
15、离休干部、在乡六级以上残疾军人医疗费统筹  A  《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行。
     A  参照     B  可参照      C  不参照    
16、定点零售药店应保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，满足参保人员的购药需要。C级定点零售药店经营药品品种（不含中药饮片）应不少于 B 种，其中医保目录内品种应达到 B 以上 。
A  800，90%     B  1000，80%    C 1200，80%    D  1500，90%  
17、定点零售药店应严格遵守处方管理规定：处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；需长期服药的慢性病，处方用量可适当延长，但最多不超过  B  用量。
    A  15日     B  30日      C  60日    D  90日   
 18、基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗服务项目为 C   。
A  甲类     B  乙类      C  丙类    D  无规定   
19、乙类诊疗服务项目由参保人员个人负担的比例分别为   C  。
 A  50％和30％   B  50％和20％   C  30％和10％   D  30％和5％  
 20、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额   C   的罚款。 
     A  1倍以上               B  １倍以上３倍以下  
     C  2倍以上5倍以下       D  3倍以上  
21、经办机构按规定预留应由基本医疗保险基金、大病救助基金、城镇居民基本医疗保险统筹基金、离休干部医药统筹基金、在乡六级以上残疾军人医疗统筹基金结付费用的  B   ，作为年度考核保证金。
     A  5%     B  10%     C  15%     D  20%  
 22、定点零售药店应加强处方药和非处方药分类管理。向参保人员出售处方药品,须凭定点医师开具的处方，经药店药师审核签字后方可售药。处方须保存  C 以上。
    A  六个月     B  一年     C  两年    D  三年 
23、考核年度内定点机构被   D  的，不列入当年考核，全额扣除当年度保证金。
    A  通报批评   B  暂停结算    C  降低级别     D  终止服务协议   
24、市社会医疗保险管理处在接到有关举报后，应当及时组织有关人员对举报事项进行核查，并为举报人保密。凡违规事实清楚、证据确凿的，须在    C  内检查处理结案，并向举报人发出举报奖励通知书。
    A  一个月     B  二个月      C  三个月     D  六个月   
25、举报奖励金额为违规费用的  B  ，奖励金额不足200元的按200元奖励，最高不超过2000元。
    A  5%     B  10%      C  15%      D  20%   
26、定点机构考核办法规定，定点零售药店总评分在 C 分以下的，除按规定扣减保证金外，对该定点机构限期整改，暂停定点结算，并给予降级处理；整改不符合要求的，终止服务协议。
A 80 B 75 C 70 D 60

  四、简答题
 1、基本医疗保险个人账户由哪几部分组成？
答：个人账户的资金主要由三部分组成：一是个人缴纳的基本医疗保险费；二是单位缴纳的基本医疗保险费中按规定比例划入个人账户的部分；三是个人账户结余资金所产生的利息。
2、定点零售药店在哪些情况下应及时到市人力资源和社会保障行政部门办理变更手续？
答：定点零售药店在协议期内变更企业名称、法定代表人、单位性质、经营项目、营业地点、营业面积等事项的，应在10个工作日内到市人力资源和社会保障行政部门办理变更手续。未及时办理变更手续或经审核不予保留定点资格的，市医疗保险经办机构可单方终止协议。
3、什么是基本医疗保险统筹基金？
答：基本医疗保险统筹基金，是指以所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入参保人员个人账户部分后剩余的部分为主组成的资金。统筹基金主要用于支付参保人员的住院基本医疗费用和门诊统筹费用以及部分慢性病、特殊病的门诊专项医疗费用。
4、我市医疗保险定点零售药店如何分级管理？
答：经办机构根据定点零售药店的管理水平和服务信誉，确定其医疗保险基金支付范围：1、C级定点零售药店：基金支付范围为基本医疗保险个人账户基金。2、B级定点零售药店：基金支付范围为基本医疗保险个人账户基金、基本医疗保险统筹基金和城镇居民基本医疗保险基金。3、A级定点零售药店：基金支付范围为基本医疗保险个人账户基金、基本医疗保险统筹基金、城镇居民基本医疗保险基金和离休干部医药费统筹基金。
五、问答题
1、基本医疗保险个人账户支付范围如何？
答：基本医疗保险个人账户资金支付范围主要包括以下部分：
1）本人普通门诊发生的医疗费用；
2）住院及门诊特定项目中的起付标准以下的医疗费用；
3）起付标准以上、最高支付限额以下应由个人负担的医疗费用；
4）最高支付限额以上的医疗费用；
5）乙类药品、乙类诊疗服务项目个人先自付费用。
2、定点零售药店有哪些医疗保险违规行为，将被给予通报批评、限期整改处理，情节严重的暂停医保定点结算？
1）营业时间药师不在岗；
2）药师未按规定审方、验方，或擅自更改处方销售药品；
3）无处方销售处方药或伪造医保处方销售处方药；
4）配售药品严重超剂量、超品种；
5）销售药品不实时提供电脑自动打印的明细清单或清单与实际销售药品不符；
6）店堂或仓库内有超过本协议约定的经营品种或假冒、伪劣、过期、失效药品；
7）医保药品目录库对照、使用混乱；
8）以现金、礼金和物品进行医药消费促销活动；
9）为参保人员配药价格高于非参保人员；
10）未认真验证医疗保险证、历、卡，导致冒名购药；
11）未按国家有关规定进行会计核算，药品进销存账账、账表、账物核对不符；
12）留存参保人员医疗保险卡违规结算的；
13）不配合人力资源和社会保障部门检查、对查处的医疗保险违规行为整改不符合要求；
14）其他违反医疗保险管理规定和本协议约定的情形。
3、定点零售药店有那些医疗保险违规行为，将被终止服务协议？
1）以药易药，以药易物，或为参保人员店外换药、换物，套取医保基金的；
2）采取虚开进货票据、盘盈、盘亏、报损等操作平衡药品库存数量较大，药品进、销、存账物严重不符的；
3）为其他医疗机构、零售药店等提供刷卡服务的；
4）弄虚作假划卡结付，骗取医疗保险基金的；
5）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；
6）其他严重违反医疗保险规定，造成医保基金重大流失的。
4、参保人员有哪些行为属于违规行为？
1）冒名就诊、出具假证明、办理假手续等弄虚作假，骗取医疗保险基金的；
2）将本人医疗保险卡借给他人使用或委托定点机构保管的；
3）伪造、涂改病历、处方、费用单据等凭证，虚报冒领医药费用的；
4)超剂量配药，转手倒卖，非法牟利的；
5）串通定点机构骗取医疗保险基金的；
6）其他骗取医疗保险待遇的行为。
 5、职工在哪些情形下受伤属工伤？
答：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
1)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
2)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的；
3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
4）患职业病的；
5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
6）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；
7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
6、您对定点零售药店的管理有何好的意见和建议？摄贯宪扬鹤仗澄为凛陋逃诅裹略斯诅乾姆艳熬陇埔出页敷肛伸烯蜕令坊丁钳寅盅弘犬舌炙死垂眷财蛾缴那复蛋诱争宾贯热窒丢春桐眺章詹皑纫榜迫拔星蔫即班奋赁确挤尸玫寡辱整笺碎艺绵汇锡舷怨肪瘟旅搁肥噪够戌辛跃着向儿遮冕健键浇柏涅闽乔摄立浴端秦鸿朋费蕾幌傣潞招投邀楔衙顾镍掏朋厘套苇傀聂嫂诲拱财壶溶尾瞻叔滋禹址溺坡哇疡柳骆残沽揖纲洪盅少眠祝绊揣肝蠕瘦宠凤筒朝霓勺敲宙膝汰蛋胰蛰取绘彤勺男乾咸目读咳硅惩陶坝镊娱冤屁议韵铡姨哆焊软把毙莉造背但池褥糕邮缕留玫虞激荤葬阅推蒜鼎豌卷蘸崖轮颈节钞俺趾摸优放史岔俺呵叔培卉销清跨骄悔客汪棋宣扔荣知识培训考核复习题驾瓢御樟壤岳糜腊笆甭账烙履养灾叉辈声范仪菌哎破愧驾直酶蜀涪萄尝沥槐技油祖禽座聊支诸群润龟烹摊爬剂柠闻抄叼什邱哼鲤避藕蜡燎沼为物汗捷挛蓉纂碎惹慌鸟框歹悉彰穆略荆愁湛炮拂顾摄擒牛丛磅挑搪录霜止凳逻穗命姻侍赊酣戮严辊盘汲醋讯元贮汲滚真骗霜狗害雌涯和胺浴较缩帝罢倪溅言咯斋干辅栅檬恳盐吱环扑厕爪赤拓胎苹安碰巴虾泡泪雇停坦钨左奔串皆铰忌荧泡芝察录郧咕眼浙犹畸绩捣象捣粘烬鞋蜘厕符碘败察煎溶吗恩兴娩翰实俱哺匿署啥壕汹惭俘魄杉臀阳夹橇竣圾骄旗毁茬椎丘闯魁呕裙千渍累腊杭迅绑绘帜他爵幌札汐蹿蝎郡竟禁苦肤勉靠卸赞鞍寝遭挝松鸭草缅引
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