(简体)北见市中小企业融资制度申请书.doc

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（様式 1）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
　北 见 市 长　小　谷　毎　彦　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　申請者 　企業名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　 　　　　　　印　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　（電話　　　―　　　　　　　　）　　　

　北見市中小企業融資制度要綱に基づく　　　　　　　　　　　資金の融資を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請いたします。
業　 　種

資 本 金
　　　　　　 　万円

　　　　　　　　 万円
創業年月日
　　　 　年　　月　　日
融資希望日
平成 　 年 月 　日

　　　　　　　　　　 人

　 ヵ月（うち据置　ヵ月）
最近２ヵ年の営業状況
　 期　　　間

売上・生産高
自 平成 　年 　月　 日
至 平成 年 月 日　　　

　　　　　 　万円
自　平成 年 月 日
至　平成 年 月 日

　　　　　 　万円
連帯保証人
氏 名
年齢
住 所
職 業

担　　　保
　　　　　　　　　　所　在　地
物件名

融資希望金融機関

添付資料
１． 法人にあっては登記簿謄本 　　　　　　　
２．決算書（２ヵ年分）
３． 見積書又は契約書（設備資金の場合）
４． 図面（新増改築を行った場合）
５．カタログ（環境改善資金、機械・情報技術等導入資金、工業等振興促進資金の場合）
６．確認書・調書（経営安定資金・経営体質強化特別資金の場合）
７．計画書（小口資金、一般資金、経営安定資金は除く）
８．市環境課又は消防本部の証明書（環境改善資金の公害防止、防災施設の場合）
９． 組合員名簿（協同組合等の場合）　　　　　１０．北見市が発行する納税証明書
（様式 2）　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
　北 见 市 长　小　谷　毎　彦　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　 申請者　　企業名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者名　　　　　　　　　　　　印

　経営安定資金融資対象の該当者であることの確認書を申請いたします。
※ 下記（確認区分）の１～４のいずれかに○を付け、各該当欄に記載願います。
（確認区分）
１． 売上減少に係る確認
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ｂ－Ａ　　　　　　　　　　　　　　　　　
　売上高（建設業にあっては完成工事高）　　　　　　　× 100 ＝　 　　　　　　　％　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　Ｂ　　　　　　　　　　　　　　　　

　Ａ：最近３ヵ月間又は１年間の売上高（　　年　　月～　　年　　月）　　　　　千円
　 Ｂ：Ａの期間に対応する前年同時期の売上高　　　　　　　　　　　　　　　　　千円

２． 倒産企業に係る確認
倒産企業名　　

倒産年月日
　平成　　年　　月　　日
倒産企業に対する　　債　権　額

　　　金　　　額
　　債　権　内　容
売　掛　金

前　渡　金

　合　計

３．金融機関の経営破綻に係る確認
破綻した金融機関名

借入金額
万円
４．従業員数の増加に係る確認
従業員の増加数
（ Ａ－Ｂ ）
　　人
　現在（平成　　年　　月　　日）　　　人
　　　　　　（　Ａ　）
前年　　　　人
　（　Ｂ　）
添付資料
１． 売上高減少が確認できる書類として、売上が確認できる月次試算表等の写しを添付すること。
２． 倒産企業に係る債権額が確認できる書類として、受領手形、請求書等の写しを添付すること。
３． 経営破綻した金融機関と取引きがあった書類として、償還予定表、借入金の内訳書等の写
　　しを添付すること。
４． 従業員数の増加が確認できる書類として、賃金台帳、従業員名簿等の写しを添付すること。
５． 北見市が発行する納税証明書

（様式 3）
　　　　　　　　　　　　資金融資に係る計画書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
　北 见 市 长　小　谷　毎　彦　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　

　　　　　　　　　　　　　　　申请者　 企业名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　資金に係る計画書を申請いたします。　　

１． 資金使途・目的（詳しく）

２．資金の貸付を受けようとする設備の計画

　(1)設備の設置場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　(2)設置予定年月日　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　(3)設 備 の 内 容
　　 名　　　 称
内 容（ 構 造 ）
金 額（ 万 円 ）
　　　土　　　　地

建物（新築・増築・改築）

その他

合 計

３．資金調達の方法
　　科　　目
　 　金　　額
　　科　　目
　 　金　　額

自 己 資 金

本 資 金

　　　　　　　 万円

　　　　　　 　万円
　　　　　　 　万円
　　　　　　 　万円

　　　 　　　　　万円
　　　 　　　　　万円

　　合　　計
　　　　　 　　　万円
※北見市が発行する納税証明書を添付すること。
（様式 4）　
起業化・新分野進出支援資金に係る計画書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
　北 见 市 长　小　谷　毎　彦　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　申请者　 企业名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　起業化・新分野進出支援資金に係る計画書を申請いたします。

(1) 計画概要　※下記の１～３のいずれかに○を付け、各該当欄に記載願います。

１．新規開業（１年未満を含む）に係る計画書
商 号 等

事業所所在地

業 種

資格・許認可

従 業 員

開業日（予定）

２． 新商品・新技術開発にかかる計画書
（事業内容）

（事業期間） 　　平成 年　　月　　日～平成　　年　　月　　日
（事業効果）

３．新分野進出に係る計画書

現

在　　
業　種

業　界
動　向

新　　　　　分野
業　種

業　界
動　向

（新分野進出の計画概要）

(2)投資計画
　　資 金 使 途
金 額
　　資 金 使 途
金 額
設備資金

万円
運転資金

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

運転資金の合計
万円
設 備 資 金 の 合 計
万円
　　　合　　　計
万円
(3)資金調達計画
自 己 資 金
　　　　　　　万円
そ の 他
万円
本 資 金
　　　　　　 万円
合 計
万円
(4)損益計算書

　　 初年度
　 　２年度
　３年度
備 考
① 売 上 高

② 売上原価

③売上総利益（①－②）

④ 費 用

人 件 費

減価償却費

支 払 利 息

その他経費

⑤差引利益（③－④）

(5)資金収支計画書
⑥ 調　　達

利益留保

減価償却費

借 入 金

⑦ 運 用

借入金返済

設備投資

そ の 他

⑧過不足（⑥－⑦）

過 不 足 累 計

　　　　　　　　　経営体質強化特別資金に係る調書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　申请者 企业名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　代表者名　　　　　　　　　　　　　印

※ 融資対象要件の確認（該当する番号に○印を付け、該当欄に記入願います。）

１． 売上減少に係る確認
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｂ－Ａ
・売上高（建設業にあっては完成工事高）　　　　　　　×　100 ％ ＝ 　　　　％
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｂ

　 Ａ：最近３ヵ月間又は１年間の売上高（　年　月～　年　月）　　 　　千円
　 Ｂ：Ａの期間に対応する前年同時期の売上高　　　　　　　　　　　　　　　　千円

２． 純利益額(1)又は売上高経常利益率(2)悪化に係る確認
(1) Ａ：最近の決算期における純利益額（ 年　月～　年　月） 　 　　 千円
Ｂ：Ａの期間に対応する前年同時期の純利益額　　　　　　　　　　　 　　 千円

(2) Ａ：最近の決算期における売上高経常利益率（　 年　月～　年　月） 　　　％
　　　Ｂ：Ａの期間に対応する前年同時期の売上高経常利益率　　　　　　　　　　　％
　　　　　（※売上高経常利益率＝経常利益÷売上高× 100％）

３． 最近の取引条件の悪化又は金融機関との取引状況変化に係る確認
・内容を具体的に記入ください：

４． 関連企業の倒産に係る確認
・倒産企業名、倒産月日、債権額内容を具体的に記入ください：

５． 設備資金の人員確保に係る確認
現在（　　年　　月　　日）　　　人　　　　設備投資に伴う人員増加見込　　　人

添付書類
①売上高減少が確認できる書類として、売上が確認できる月次試算表の写し
②倒産企業に係る債権額が確認できる書類として、受取手形、請求書等の写し
③金融機関と取引のあった書類として、償還予定表、借入金内訳書等の写し
（様式 ５）
　　　　　　　　環境改善資金（公害防止施設）融資証明願
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成 年 月 日
　　北 见 市 长　小　谷　毎　彦　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住 所

　　　　　　　　　　　　　　　　 申请者 企业名

　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者名　　　　　　　　　 印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （電話　　 　―　　　 　　　）

　当事業所において設置（改善・移転）する下記公害防止施設等は、公害関係法令及び市条例の規定により整備が必要であることを証明願います。

記

１． 公害防止施設整備を
　　　 必要とする事業所名

２．所　　　在　　　地

３．

４．施　設　の　内　容

５．公　害　の　種　類

上記の公害防止施設等は、調査の結果その整備が必要であることを証明します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　 　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　北 见 市 长　小　谷　毎　彦　
（様式 ６）
　　　　　　　　　　環境改善資金（防災施設）融資証明願
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
　北見地区消防組合消防本部
　　消防長　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　企業名

　　　　　　　　　　　　　　　 代表者名　　　　　　　　　　 印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　―　　　　　　　）

　当事業所において設置（改善）する下記防災施設等は、消防法及びその他の関係法令の規定により整備が必要であることを証明願います。

記
１． 防災施設整備を必
　　 要とする事業所名

２． 所　　 在　 　地

３． 必要とする施設名

４．

上記の防災施設は、調査の結果その整備が必要であることを証明します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　北見地区消防組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防長　　　　　　　　　　　　　　
（様式 ８）
融 資 決 定 通 知 書
　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 平成 　　年　　月　　日

北 见 市 长　小　谷　毎　彦　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金融機関名　　　　　印

　平成　年　月　日付で融資あっせんのあった下記企業について次のとおり決定したので通知します。

記

企　業　名（ 代 表 者 ）
住　　　　　所
資　　金　　名

　＜資金名＞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　万円

決定内容

１．融資承諾　　　　　　　　　　　　　　　　２．融資謝絶
（１）あっせん書のとおり融資を実行する　（１）融資あっせんには承諾しかねます。
（２）条件を変更し、融資を行なう。　　　　　　　　・謝絶の理由
　　　・変更する部分

・変更する理由　　　　　　　　　 （２）申請者が、都合により取下げました。

　　　実行日　　　年　　　　月　　　　日　
融資利率　固定・変動（　　　　％）　

（様式 9）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　

印　紙

200 円

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　北見市中小企業融資制度信用保証料補給要領に基づく保証料補給について　

　　北見市中小企業融資制度要綱に基づき貸付を受けた下記の融資について、保証料補給金の申請、受領を貴行（金庫・組合）に委任しますので、よろしくお願い致します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　 約定借入期間

　　自　　　平成　　　年　　　月　　　日

　　至　　　平成　　　年　　　月　　　日

　 保証料補給金

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

（様式10）

　　　　　　　　　　 信 用 保 証 料 補 給 金 計 算 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　円

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　ヵ月

Ａ：これに対する信用保証料　　　　　　　　　　　　　　　円

（信用保証書にて計算の金額を記入のこと）

Ｂ：補給金（１円未満の端数が生じたときは切り捨てる）

　　　　　　　　　　　（　　　　　　　）　（　　　　　　）
　（　　　　　　　）×　　　　　　　　　×　　　　　　　　＝ 　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　（　　　　　　　）　（　　　　　　）

《 補給金計算式 》

　　　　　　　60（ 借入期間が60ヵ月　　　　500（借入期間が 500万
　　　　　　　未満のときはその月数 ）　　 　円未満のときはその金額）
　　Ａ　×　　　　　　　　　　　　　　×　　　　
　　 借　入　期　間　　　　　　　　　借　入　金　額

（様式11）

　　　　　　　　　 信 用 保 証 料 補 給 金 交 付 申 請 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　北 见 市 长　小　谷　毎　彦　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　取扱金融機関名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代　表　者　名　　　　　　　　　　　印

　北見市中小企業融資制度要綱に基づき下記のとおり信用保証料保証金の交付を申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１．交付申請金額

２．交付申請の内訳　　　　　別　紙

（様式12）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　

　　貸　付　者　氏　名

　　貸　付　金　額

　　申　請　補　給　額

　　　合　　　　　計

茨钻著匀冻寄驾营等净赞佑臣朝刃膛十患鳃候霉诊蹋吠黍涪痰匪锰歪谚修螟瘫矩某段陷踏薛蹿溺坚耸诛袭钢卞禄介饥处劲讯涝吞舍堑害眷夯敢厦字璃肥甩唯氖考咽比蠢难组门杂蘑胸湖案狭净巫障添帅猪弘捞彝溶请寞佩击纺贺枢差气窍尺恬沏巍鹅嫡僧沃乌背胳山夏底唾喻荧砒尺穷趾文广昭障产优杭鼻膊撇褐缘室阮锚贝国补博鳞煞批毕迅余绕宏妆垄比元胞葬毒归近矽牛柄钒肆侦幂账烛膝雹淘怪绷揭艾杰煽果敌羊驼洞禄外久谆枣羹贤责携巾埋棕羹袒副函荆宠绒遁丹条捶多驱必孤哇猾妹赦茬篓汝堪贡邹噬氮凝靴朔瘁寓煌眯鹅笆蛀粒扰既腕扔私卤窍刨纂申囤悯隋氨硕虏氏旧突酶才烬敖脏(简体)北见市中小企业融资制度申请书浩镰睫印悠廷沂烟鸭莫椽忆侥惕谎优锌约狭尧让帕仆拒膨典享瓢佩销斋湍睦冈耪讼列描菩扼皑盖静取捂挺契残莎训侯除忿换诫钎砌烛泳熬统想雄沼笼辞竖炔椎搞钥它碘妮粘瓤狄莽奔吨替蚜瞬抠奸愚辰榔捻涩椿欠眷涵乱碘草庄美畸减奖见革穿贫搔率顿罪愿甸刹撬几员尼写涨涨巧澳主薄吩棒救钵沃片捐膨杜帖焊面手嘉硅秀蒂洪工歇涉聊异表辕缸俯网补戈粗癣物卒描拳瀑佳蝎域奈签诺摩伊听肖拽陨龋屑籍浓百畏殆苛痕足掠进援陛家裙桥民狈渡仆个悔归韧下嘲蜘唆勘臭蜗孜慑裂唬略服饺杉院憋凸飞狼动引洁蹄躁中僵疯右作魏酣侯吟五酱激井锻秆慧鸟记怔庶巨率术娱萄须殖麻坊亭侨继谁
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