单病种管理汇总.docx

关于印发《共青新市医院单病种质量管理实施方案》的通知
各部门、科室： 
   为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的《医疗评价标准》、《单病种质量管理手册》及江西省卫生和计划生育委员会制定的《二级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定《共青新市医院单病种质量管理实施方案》。今随文下发，请认真组织学习，并贯彻执行。 

附件1  单病种质量管理组织及其工作职责 
附件2  部分单病种质控指标标准值 
附件3  单病种质量控制临床表单（控制性表单）
附件4  单病种质量控制临床表单（指导操作性表单）

共青新市医院 单病种质量管理实施方案
为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的《医疗评价标准》、《单病种质量管理手册》及江西省卫生和计划生育委员会制定的《二级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定《共青新市医院单病种质量管理实施方案》。 
一、目的及意义：单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标，用数据进行质量管理评价。通过单病种质控，对疾病诊疗进行过程质量控制及终末质量控制，提高医疗诊治技术，评价医师诊疗行为是否符合规范合理，进行持续改进。 
二、实施计划 
1.建立单病种质量管理组织：医院医疗质量管理委员会下设单病种质量管理指导评价小组，同时在实施单病种质量管理的科室建立单病种质量管理实施小组。医疗质量管理委员会在实施单病种质量管理中主要负责制订实施规划，确定实施单病种质量管理的病种；协调单病种质控实施过程中遇到的问题；组织相关的培训；审核单病种质控的评价结果与改进措施。确定单病种质量管理指导评价小组及单病种质量管理实施小组的职责（附件1）。单病种质量管理实行院科二级管理，并将此纳入医院质量改进与患者安全计划。 
2.病种选择 
2.1 单病种选择原则：选择本地区的常见病、多发病，选择覆盖率较大的病种；选择最能代表临床科室医疗特色的病种；病种能对应一个明确的ICD-10编码或一定的编码范围。 
2.2单病种管理病例纳入标准：诊断明确者；只有一个出院诊断（可包括该疾病引起的合并症）的病例，如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断；对于某些病种，除须符合以上两条外，还须符合规定的治疗方式，如一些内科病种须是以非手术方式进行治疗的病例，外科病种则须是采用手术方式进行治疗的病例，否则应予以排除。 
2.3 单病种管理病例排除标准：住院期间曾经转科的病例；入院后48小时内死亡的病例；虽已确诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未达到出院标准而出院的病例。 
2.4 目前实施单病种管理的病种：根据卫生部制定的四个病种“急性心肌梗塞、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死”、手术相关 “围手术期预防感染” 作为我院开展单病种质量管理的病种，待时机成熟逐步推广。 
3.确定单病种质量控制指标：以医疗质量的过程质控指标为主，同时考核重要的终末质控指标，达标率为90%以上。住院天数、住院费用、药品占比及治愈好转率的标准值（附件2）为2015年的平均水平（部分数据由于系统原因不能调出），余质控指标标准值按质控要求完成。具体质量管理措施指标见附件3、附件4中的质量管理措施项目。 
4.单病种质量控制的评价方法：以临床科室作为评价单位，用“达标率”作为总体的评价指标，即评估各质控指标的实际值是否达到质控标准。达标率能综合反映临床科室的医疗质量水平，并且可以横向比较。 
达标率的计算方法为：达标率=单病种达标指标数/单病种总指标数×100% 
5.单病种质控流程 
5.1 单病种患者入住专科，主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标准，按单病种诊疗规范、质控要求诊治。并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，如未能执行，必须在病历中说明理由。科主任或三级医师通过业务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要求，督促、指导下级医师诊疗工作，及时发现诊疗缺陷并予以纠正，不断强化各级医护人员的自我监控意识。病人出院后一周内，科室指定专人及时上报单病种质量指标信息。对在实施过程中因流程等原因致使不能达到质控标准者，应及时向单病种质量管理指导评价小组报告。 
5.2单病种质量管理指导评价小组每月对各单病种质量控制的开展情况进行检查，根据病种质量管理调研简表认真进行调研、分析评估，统计达标率。与临床科室共同讨论未达到标准的相关因素，提出改进建议，协调解决。每季将收集的单病种质量监测资料上报医疗质量管理委员会，汇报存在的问题并提出改进措施。定期追踪改进措施的效果。 
5.3医疗质量管理委员会每季根据单病种质量管理指导评价小组的报告资料，协调单病种质量实施过程中遇到的问题，审核单病种质量的评价结果与改进措施。 
6.保证措施 
6.1组织培训：医疗质量管理委员会组织对实施单病种质量管理科室及其相关科室进行培训。科室单病种质量实施小组认真学习单病种诊疗规范及质控标准。 
6.2信息化：加强信息化建设，力争对单病种诊疗流程进行信息化管理，增加临床医师的依从性，并逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。 
6.3奖惩：单病种质量管理规范的科室年底授予单病种质量管理优胜奖。实施单病种质量管理作为年终评比科室先进、个人先进的重要参考指标。

附件1 
单病种质量管理组织及工作职责 
一、单病种质量管理指导评价小组  
组长： 杨礼勇 
成员： 姜节安 李秀文 淦克波 熊晓兰 刘江北 余国雄 范丁丁 宫艳 王艳 周淼华 何美萍 陈婷婷 陈声兰 张火兰
单病种质量管理指导评价小组工作职责 
（一）制订单病种质量的评价程序；  
（二）对单病种质量的实施进行评价及指导，对病种质量控制方案实施过程中存在的流程不畅等进行改进； 
（三）对单病种质量的实施过程和效果进行评价和分析； 
（四）根据评价分析结果提出改进措施； 
（五）逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。 
二、科室单病种质量管理实施小组 
组  长：科主任 副组长：护士长 
成  员：实施科室的医疗、护理人员 
单病种质量指导评价小组参与指导 

单病种质量管理实施小组工作职责 
（一） 负责相关病种质量控制方案的实施，及时上报； 
（二） 负责提出科室在病种质量控制实施中存在的问题； 
（三）参与单病种质量的实施过程和效果评价与分析。

附件2
单病种
平均住院日
平均费用
药品比例%
治愈好转率%
备注
急性心肌梗死

心力衰竭

社区获得性肺炎

脑梗死 

剖宫产

围手术期预防感染

附件3
急性心肌梗死质量控制临床表单
适用对象：第一诊断为急性心肌梗死 。ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.9
病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。
除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供参考）
基本信息：
患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________
发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________
住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日， 住院标准时间：7-14天。
质量标准
执行（在相应项目√）
说明
（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌症者应给以氯吡格雷）
即刻 ≤10min ≤ 30min ≤ 60min ≤ 90min ≤ 24h >124h 未使用

（二）入院24h内和出院前均实施左心室功能评价（包括胸片、心室内径、射血分数），结果记录病历中。
≤ 30min ≤ 90min ≤ 24h >24h
未评价

（三） 再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。
1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；
2. 转院；

≤30min ≤1h ≤2h ≤4h >4h 未实施
≤30min ≤60min ≤90min 未转院

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）
即刻 ≤10min ≤30min ≤60min ≤90min ≤24h >124h 未使用

（五）有证据表明住院期间使用
（适应症或禁忌症详细记录在病历）
阿司匹林 β受体阻滞剂 ACEI或ARB
他汀类 未使用

（六）有证据表明出院时继续使用
（出院记录中有详细记录）
阿司匹林 β受体阻滞剂 ACEI或ARB
他汀类 未使用

（七） 血脂评价与管理。
（在病历中详细记录）
有评价，有管理 无评价，无管理
只评价，无管理 只管理，无评价

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育（护理记录中详细记录）
恢复期康复和锻炼 康复和二级预防宣教
预防宣教

（九）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 元
说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后
排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。
经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________

肺炎质量控制临床表单（住院、成人）
适用对象：第一诊断为肺炎 (ICD-10 J13-J15，J18)
病例包括：肺炎链球菌性肺炎（J13，X01）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02）、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎（J13.X03）、流感嗜血杆菌性肺炎(J14，X01)、细菌性肺炎（各种细菌15.）、支原体肺炎（J15.702）、非典型肺炎等（J15.701）、喘息性支气管肺炎（J18，001）、毛细管支气管肺炎（J18.002）、支气管肺炎（小叶性肺炎） （J18.003）、哮喘性支气管肺炎（J18.004）、弥漫性肺炎（J18.051）、支气管肺炎伴心功能不全（J18.052）、大叶性肺炎（J18.101）、胸膜肺炎（J18.151）、坠积性肺炎（J18.201）、被动性肺炎（J18.801）、节段性肺炎（J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（J18.902）、迁延性肺炎（J18.951）、休克型（中毒性或爆发性）、肺炎（J18.952）、重症肺炎（J18.953）。（供参考）
除外病例：1.外院诊疗后转入本院，2.临床药物与器械试验，3.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，4.医院获得性肺炎HAP，5.呼吸机相关性肺炎VAP，6.护理院相关性肺炎HCAP,7.同一疾病30日内重复入院，8.肺Ca、矽肺不能除外。
基本信息：
患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________
发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________
住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日， 住院标准时间：7-14天。
质量标准
执行（在相应项目√）
说明
（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。评估情况记录入病例
≤1h ≤2h ≤4h ≤8h ≤24h >24h
未评估

（二）氧合评估
（评估情况详细记录入病历）
≤1h ≤2h ≤4h ≤8h ≤24h >24h
未评估

（三）病原学诊断。
1. 在首次抗菌药物治疗前
2.住院24小时以内
3.若合并胸腔积液请选择
痰培养 血培养 痰培养 + 血培养 未查
痰培养 血培养 痰培养 + 血培养 未查
胸液常规 生化 病原学检查 未查

（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗
≤4h ≤6h ≤8h >8h 入院前已用抗菌药

（五）起始抗菌药物选择
1.重症患者起始抗菌药物选择
2.非重症患者起始抗菌药物选择
3.目标抗感染药物的治疗选择

单病种规定内用药
其他

（六）初始治疗后评价与处理
（评估的详细情况记录入病历，包括药物调整及微生物检查等）
1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）
3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物）
未评估

（七）抗菌药物疗程
≤3天 ≤7天 ≤2周 >2周

（八）健康教育（护理记录中记录）
戒烟戒酒咨询 肺炎的健康教育

（九）符合出院标准（病历中记录）
住院7-14天 >2周（在左侧填写原因）

（十）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 元
说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。
经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名____________

脑梗死质量控制临床表单
适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10　I63）
除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例 2、参与临床药物与器械试验的病例
3、18岁以下的病例4、脑梗死后遗症I69.35、脑梗塞反复门诊治疗无效6、同一疾病30日内重复入院
7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死
基本信息：
患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________
发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________
住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日， 住院标准时间： 天
质量标准
执行（在相应项目√）
说明
（一）接诊流程。
　1. 按照脑卒中接诊流程；　
2. 神经功能缺损评估；
　3. 完成头颅影像学检查、实验室检查。

□
≤30min ≤60min ＞60min 未评估
CT 检查时间 ≤45min ＞60min 未查
临床检验检查
检查时间 ≤45min ＞60min 未查
心电图（ECG）
检查时间 ≤45min ＞60min 未查

（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。(评估情况记录入病历)
1. 实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；
2. 应用静脉t-PA或尿激酶治疗。

≤3h ≤6h ＞6h 发病时间不明

≤3h ≤6h ＞6h 未执行溶栓治疗

（三）房颤患者的抗凝治疗（无房颤患者直接进入到下一步）
华法林 普通肝素 其他全量低分子肝素
其他 无房颤

（四）到院48小时内抗血小板治疗。
1、≤24h 2、≤48h 3、>48h 6、未执行抗血小板治疗

（五）血脂评价与管理。

≤48h 2、≤72h 3、＞72h 5、未评价
管理□ 1、无管理 2、有管理

（六）吞咽困难评价。评价情况记录入病历
1、患者正常进食与饮水 2、≤24h 3、≤48h 4、≤48h 5、>48h 6、未评价

（七）预防深静脉血栓。
有 无

（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
服用 未服用
未服用请说明原因
（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。
1、康复指导□2、戒烟戒酒咨询□3、脑梗死的健康教育

（十）康复评价与实施（评价与实施情况记录入病历）。
A 入院时机体无功能障碍 B ≤24h C ≤48h D ≤72h E＞7 2h

（十一）住院期间接受血管功能评价（评价情况记录入病历）。
1、≤1W 2、＞1W 3、未评价

（十二）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。□未服用请说明原因
口服 未口服 无房颤

（九）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 元
说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后
排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________

围手术期预防感染质量控制指标
（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；
（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；
（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；
（四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；
（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。
适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：
（一）单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3：06.2
（二）膝半月板切除术ICD-9-CM-3：80.6
（三）经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.3
（四）剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2
（五）腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3：53.0，53.1
（六）阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0
（七）腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23
（八）闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3：35.00-35.04
（九）动脉内膜切除术ICD-9-CM-3：38.1
（十）足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3：81.11-81.18
（十一）其他颅骨切开术ICD-9-CM-3：01.24
（十二）椎间盘切除术或破坏术ICD-9-CM-3：80.50

围手术期预防感染与深静脉血栓质量监控抽查用简表
住院号： 入院日期： 出院日期： 手术日期：
编码
质量监控指标
检查1
检查2
检查3
检查4
检查5
检查6
检查7
术前
术中
术后
24h
48h
之内
72h
之内
72h
之后
出院日
PIP-1
术前预防性抗菌药选择
第一、第二、代头孢类

其他类药

PIP-2
手术前1h内开始使用

PIP-3
追加用药
手术时间≥3h

□手术时间≤3h
术中出血量≥1500ml

□出血量≤1500ml
PIP-4
术后预防抗菌药停止时间

PIP-5.1
术野皮肤准备方法选择
剃刀
刮毛
剪毛
脱毛剂
无菌
包裹
不做
备故
仅做
清洁
其他
方法

PIP-5.2
手术切口愈合

□Ⅰ甲
DVT-1
风险评估
DVT-Wells评估值
_ __分
□低度
□中度
□高度
DVT-2.1
预防
措施
基本预
防措施
术后抬高患肢

鼓励尽早主动活动

尽早离床活动

DVT-2.2
机械预
防措施
压力梯度长袜

静脉足泵

间歇充气加压装置

DVT-2.3
药物预
防措施
普通肝素

低分子质量肝素

维生素K拮抗剂

DVT-2.5
手术后并发症
□DVT
□感染
□代谢紊乱
□无并发症
□其他

实施手术名称：□1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2，06.3，06.4，06.5。
□2.半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。
□3.子宫摘除术ICD-9-CM-3：68.3，68.4，68.5，68.6，68.7。
□4.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.9。
□5.腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3：53.0，53.1。
□6.阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。
□7.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。
□8.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23。
□9心脏手术★ICD-9-CM-3：35.0，35.1，35.2。
□10.血管外科手术★ICD-9-CM-3：38.0，38.1，38.3,38.5。
□11.关节手术★ICD-9-CM-3：81.0，81.1，81.2，81.3,81.4。
□12.颅脑手术★ICD-9-CM-3：01.2，01.3。
填表人签名： 填写日期：

附件4
1.单病种急性心肌梗死质量控制临床表格
（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。
（二）实施左心室功能评价。
（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。
 1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；
 2. 到院90分钟内实施PCI治疗；
 3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
（七）血脂评价与管理。
（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
（九）患者住院天数与住院费用
（十）患者的服务满意度评价结果

适用对象：第一诊断为急性心肌梗死 。ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9
病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。
除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供参考）

*报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分
患者信息
*第一诊断
（主要诊断）
A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死
B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死
C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死
D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死
E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死
第二诊断
（次要诊断）
ICD-10（三位码）：
诊断名称：
ICD-10（三位码）：
诊断名称：
*住院号：
* 出生日期： 年 月 日
姓名：
*费用
支付方式
A公费医疗 B基本医疗保险
C C商业保险 D 自费 E其他
*入院途径
A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入
*到院交通工具
A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具
诊疗时间
发病时间： 年 月 日 时 分
到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分
或本院转科时间： 年 月 日 时 分
*入院日期： 年 月 日 时 分
确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）： 年 月 日 时 分
确诊（NSTEMI的时间）： 年 月 日 时 分
溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 未执行溶栓
PCI 开始时间： 年 月 日 时 分 未执行PCI
PCI 完成时间： 年 月 日 时 分
PCI 完成时间： 年 月 日 时 分
*出院日期： 年 月 日 时 分
过程质量
AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)
1.1 即服首剂阿斯匹林： 年 月 日 时 分 未执行
1.2 阿司匹林禁忌
A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血
C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因
1.3 或使用氯吡格雷 首剂时间： 年 月 日 时 分
1.4 或使用其他抗血小板药 首剂时间： 年 月 日 时 分
AMI-2：实施左心室功能评价
2.1 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水肿 A是 B否
2.2 CDFA评价（首次）
2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值： 毫米
2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否
2.2.4 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行
2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分 请选择（入院48小时内最高值！）
A 2分：年龄65～74岁 B 3分：年龄＞75岁
C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史
D 3分：入院时收缩压＜100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)
E 2分：心率＞100次/min F 2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级
G 1分：体重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBB
I 1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h
总分值： 请输入数字
2.4 危险评分方法(NSTEMI)0～7分 请选择（入院48小时内最高值！）
A 1分：年龄≥65 岁
B 1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）
C 1分：近7天使用阿司匹林 D 1分：近24小时内发生心绞痛≥2次
E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高
F 1分：ST段偏离基线≥0.5mm G 1分：先前冠脉狭窄≥50%
总分值： 请输入数字
2.5 NSTEMI危险分层 －－请选择－－ A低危险组 B中危险组 C高危险组
AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）
AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）
3.1.1 溶栓治疗的适应证 －－请选择－－
Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100 mmHg）或心率增快（>100次／分钟）患者治疗意义更大。
Ⅱa类ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。
Ⅱb-1类：ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。
Ⅱb-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压>180 mmHg和（或）舒张压>110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150／90 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。
Ⅲ类：虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。
3.1.2 有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可再告知患者家属，继续本院保守治疗，或在病情允许的情况下转到有条件的的医院进行介入治疗，若转院，直接进入AMI-3.3） 请选择
A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
B颅内肿瘤。
C近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。
D可疑主动脉夹层。
E入院时严重且未控制的高血压（> 180／110 mmHg）或慢性严重高血压病史。
F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。
G近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏。
H近期（< 3周）外科大手术。
I 近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。
J 曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。
K 妊娠。 L 活动性消化性溃疡。 M其他
3.1.3 溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称： －－请选择－－
医师 主治医师 副主任医师 主任医师
3.1.3.1实施溶栓（治疗性操作）ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶解剂输入A是B否
3.1.4 再灌注治疗延迟主要原因 －－请选择－－
A全身情况 B技术、设备 C经济 D知情同意
E医院管理系统（制度、流程） F其他 （>30分钟）
3.1.5 效果判定（溶栓治疗后720分） －－请选择－－
A胸痛明显减轻，ST段显著回落 B仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落
AMI-3.2：PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症）
3.2.1 直接PCI的适应证 －－请选择－－ ⅠA ⅠB Ⅱa Ⅱb 其他
3.2.2 补救性PCI －－请选择－－
A 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能。
B 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流0~2级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。 C 其他
3.2.3 PCI适应症判定医师 －－请选择－－ 医师 主治医师 副主任医师 主任医师
3.2.3.1 冠脉造影病变血管主要位置 －－请选择－－ LAD LCX RCA LM
3.2.3.2 主要血管狭窄程度 －－请选择－－<50% 50-75% 75-99% 完全闭塞
3.2.4 主施PCI医师 －－请选择－－ 医师 主治医师 副主任医师 主任医师
3.2.5 实施PCI情况 －－请选择－－
36.03,00.04 单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓
36.03,00.04, 36.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓
36.04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入
00.66单支冠脉球囊血管成形术
00.66，00.41 2支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）2根
00.66，00.42 3支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM