29-1-委托检测协议书(屋面保温材料).doc

福建省建筑工程质量检测中心有限公司晋江分公司
委托检测协议书(屋面保温材料)
委托编号：
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工程名称

施工单位

见证单位

见证人签名
年 月 日
证书编号

样品信息
样品名称

代表数量

生产日期

成型日期

样品数量

使用部位

型号规格

厂名/商标

合格证号

配料比

旁证编号

旁证人
月 日 时 分
检测项目
岩棉/玻璃棉——（ ）吸水率（ ）有机物（ ）密度及允许偏差（ ）导热系数（ ）燃烧性能A级

泡沫混凝土/无机绝热制品——（）干密度（）抗压强度（）吸水率（）导热系数（）燃烧性能A级

泡沫塑料/橡塑制品——（ ）压缩强度（ ）表观密度（ ）吸水率（ ）尺寸稳定性
（ ）导热系数（ ）燃烧性能（□B1级□B2级）
（ ）其它
检测依据
（ ）《绝热用岩棉、矿渣棉及其制品》GB/T 11835 （ ）《绝热用玻璃棉及其制品》GB/T 13350
（ ）《建筑绝热用玻璃棉制品》GB/T 17795 （ ）《柔性泡沫橡塑绝热制品》GB/T 17794
（ ）《绝热用硬质酚醛泡沫制品（PF）》GB/T 20974 （ ）《泡沫混凝土》JG/T 266
（ ）《喷涂聚氨酯硬泡体保温材料》JC/T 998 （ ）《膨胀珍珠岩绝热制品》GB/T 10303
（ ）《建筑绝热用硬质聚氨酯泡沫塑料》GB/T 21558 （ ）《泡沫玻璃绝热制品》JC/T 647-2005
（ ）《绝热用模塑聚苯乙烯泡沫塑料》GB/T 10801.1
（ ）《绝热用挤塑聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）》GB/T 10801.2
（ ）其他
注：以上未注明年号的标准，均为最新版本，如有不同，请注明。
样品处置
（ ）试毕取回 （ ）委托本单位处理 （ ）其它：
报告形式
（ ）简装 （ ）精装
报告发放
（ ）自取 （ ）邮寄 （ ）电话告知结果 （ ）其它：
缴费方式
（ ）冲帐 （ ）现金 （ ）转账：汇款单位： 缴费确认：
其它要求

本
单位
填
写
核查样品
是否符合检测要求？（ ）符合 （ ）不符合：
检测类别
（ ）委托检测 （ ）抽样检测 （ ）见证送检 （ ）见证检测 （ ）其它：
检测收费
人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（¥： ）
预计完成日期
年 月 日
出具报告份数
份
声明
1、未经客户的书面同意,本单位均不对外披露检测/检查结果等信息。但法律法规另有要求，或者需要履行法定责任的除外。
2、对检测结果有异议的，请于报告日期后7日内向本单位提出。
其它声明

样品编号/报告编号

双方确认
客户签名确认本协议内容。

委托人签名： 年 月 日
本单位评审意见：能否满足客户要求？
（ ）满足 （ ）不满足

受理人签名： 年 月 日

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