老年综合评估.pptx

Richard W.Besdine,MD,FACPProfessor of Medicine and Health Services Policy and PracticeGreer Professor of Geriatric MedicineBrown University Schools of Medicine and Public HealthSean X.Leng(冷晓),MD,PhDAssociate Professor of MedicineJohns Hopkins University School of Medicine 老年综合评估老年综合评估老年医学高级培训课程 中华医学会老年医学分会 2014何为功能评估何为功能评估？搞清问题搞清问题-被忽略的症状；功能性丧失常常表示疾病初被忽略的症状；功能性丧失常常表示疾病初发。发。发现风险发现风险-死亡、摔倒、尿失禁、恶性心律失常。搞清死亡、摔倒、尿失禁、恶性心律失常。搞清你的资源和优势。你的资源和优势。干预的危险分级（分层、评估），非处方药或处方药。检干预的危险分级（分层、评估），非处方药或处方药。检测治疗反应和疾病进展。测治疗反应和疾病进展。确定治疗或康复的临床目标。确定治疗或康复的临床目标。多专业人员的交流。多专业人员的交流。开发、实施、观测一个综合协调的护理计划。开发、实施、观测一个综合协调的护理计划。Medicare Current Beneficiary Survey www.cms.hhs.gov/mcbs美国老人的功能状态美国老人的功能状态Lubitz.NEJM 2003;349:1048-55功能价值预测功能价值预测7070岁功能状态岁功能状态平均预期寿命平均预期寿命 （年）（年）年健康费用支出（美元）年健康费用支出（美元）独立独立14.3$4600仅缺失工具性日常生活缺失工具性日常生活能力能力12.4$8500缺失一种以上生活能力缺失一种以上生活能力11.6$14,000功能验证检查功能验证检查=日常生活能力（日常生活能力（ADL），），工具性日常生活能力（工具性日常生活能力（IADL）=视力视力-有问题吗？有问题吗？=听力听力-伟伦听力筛查计，耳语声。伟伦听力筛查计，耳语声。=腿力、平衡腿力、平衡-起立行走测试。起立行走测试。=尿失禁尿失禁-尿床吗？尿床吗？6天天?=营养营养-6个月里下降个月里下降10磅或小于磅或小于100磅。磅。=记忆力记忆力-记忆有问题吗？记忆有问题吗？=心情心情/情绪情绪-常感到沮丧吗？常感到沮丧吗？老年抑郁量表。老年抑郁量表。=如果检查是阳性的话，要做全面评估。如果检查是阳性的话，要做全面评估。Moore,Siu.Am J Med.1996;100:440做综合评估做综合评估以老年病人为导向的病史、检查及体检。以老年病人为导向的病史、检查及体检。认知认知-简易智能状态检查简易智能状态检查(MMSE)和临床痴呆评定量表和临床痴呆评定量表(CDR)评定，但评定，但mini-cog对记忆很好，对记忆很好，情感情感-老年抑郁量表。老年抑郁量表。社会功能社会功能-自测健康，网络，看护者支持计划，预设医疗指自测健康，网络，看护者支持计划，预设医疗指示。示。身体功能身体功能-下肢力量，平衡预测跌倒。下肢力量，平衡预测跌倒。+起立、行走计时测试。起立、行走计时测试。+所有活动，只要能活动都要运动。所有活动，只要能活动都要运动。更方便的工具更方便的工具简易智能状态检查简易智能状态检查(MMSE)老年抑郁短量表老年抑郁短量表Katz日常生活活动量表日常生活活动量表Lawton工具性日常生活活动量表行走测试法工具性日常生活活动量表行走测试法老年听力障碍筛查量表老年听力障碍筛查量表家庭安全评价家庭安全评价-无标度无标度Braden压疮危险评估表压疮危险评估表老年综合症老年综合症在疾病压力下递减影响衰老的限制能力以维持体内平衡在疾病压力下递减影响衰老的限制能力以维持体内平衡-薄弱环薄弱环节（认知、平衡、节制）；与疾病相互作用产生身体或认知功能节（认知、平衡、节制）；与疾病相互作用产生身体或认知功能的下降的下降=并不一定出现器官的原发病理症状，而常常首先表现出薄弱的表并不一定出现器官的原发病理症状，而常常首先表现出薄弱的表面现象。面现象。+困惑（精神错乱）困惑（精神错乱）+眩晕眩晕+摔倒（运动功能失调）摔倒（运动功能失调）+晕厥晕厥+尿失禁尿失禁+体重下降或食欲丧失体重下降或食欲丧失辨认老年综合症辨认老年综合症=通常来说，老年综合症是由于多种纯老化的预期危险因素相通常来说，老年综合症是由于多种纯老化的预期危险因素相互作用而引起的。互作用而引起的。=老年综合症也可以是因单个疾病与老年综合症也可以是因单个疾病与PAS相互作用所致。相互作用所致。+因术后疼痛服用呱替啶后出现的意识模糊（致幻毒品）因术后疼痛服用呱替啶后出现的意识模糊（致幻毒品）+跌倒作为肺炎的预先征兆跌倒作为肺炎的预先征兆+尿失禁预示着脑肿瘤的来临尿失禁预示着脑肿瘤的来临=每一项检查综合症每一项检查综合症(跌倒、尿失禁、精神紊乱跌倒、尿失禁、精神紊乱)符合因果关系一符合因果关系一致性。致性。=发现每一种综合症都有多种危险因素，其危险因素决定危险发现每一种综合症都有多种危险因素，其危险因素决定危险的水平。的水平。老年综合症的处置老年综合症的处置=最鼓舞人心的是：最鼓舞人心的是：+识别危险因素、干预那些可改变的因素可以防止老年识别危险因素、干预那些可改变的因素可以防止老年综合症的发展。综合症的发展。+当出现老年综合症时，干预时必要的、起作用的，但当出现老年综合症时，干预时必要的、起作用的，但对身体已经造成伤害，所以预防至为重要。对身体已经造成伤害，所以预防至为重要。+减少危险因素的干预也很容易。减少危险因素的干预也很容易。Tinetti ME et al.NEJM 1988;319:1701-7.依据危险因依据危险因素计算每年素计算每年跌倒的危险跌倒的危险性性跌倒病史跌倒病史 认知损害认知损害 视觉缺陷视觉缺陷 药物（镇静剂、低血压药）药物（镇静剂、低血压药）多多病共存病共存下肢无力下肢无力危险因素危险因素平衡或步态异常平衡或步态异常ADLADL受损受损抑郁抑郁 8080岁岁 实用辅助设施实用辅助设施环境危险环境危险许多急性病伴有跌倒；跌倒是一种老年综合症许多急性病伴有跌倒；跌倒是一种老年综合症基于证据的跌倒干预基于证据的跌倒干预锻炼或物理疗法锻炼或物理疗法改变家中危险的存在改变家中危险的存在减药或调整药物减药或调整药物营养或维生素补充营养或维生素补充推荐修正视觉缺陷推荐修正视觉缺陷与晕厥相关摔倒的心脏起搏器与晕厥相关摔倒的心脏起搏器多学科、多因素、健康及环境危险因素筛选与干预多学科、多因素、健康及环境危险因素筛选与干预认知行为介入认知行为介入系统提高，以防高危医院病人的跌倒系统提高，以防高危医院病人的跌倒对对CT医师的教育医师的教育功能性评估仪器功能性评估仪器A L P E R TM E D I C A LS C H O O L迷你认知评估迷你认知评估 -画钟测验对画钟测验对3 3件事进行回忆；大约件事进行回忆；大约3 3分钟，不用分钟，不用任何设备，对教育或语言也要求不高。任何设备，对教育或语言也要求不高。1.1.指导病人认真听并记住指导病人认真听并记住3 3个没有关联的词，然后给你重复。个没有关联的词，然后给你重复。2.2.指导病人画一个时钟的面。指导病人画一个时钟的面。3.3.病人将数字画在时钟的面上后，要求他将时钟指针指向病人将数字画在时钟的面上后，要求他将时钟指针指向8 8点点2020分。分。不再给出其他指令，如果不再给出其他指令，如果3 3分钟后，这个画钟测试没有完成，继续分钟后，这个画钟测试没有完成，继续下一个步骤。下一个步骤。4.4.要求病人重复刚才念给他听的要求病人重复刚才念给他听的3 3个词。个词。评分评分-每重复一个词得每重复一个词得1 1分；分；2 2分为正常画钟测试（所有数字按顺分为正常画钟测试（所有数字按顺序和位置描述一次，零分表示序和位置描述一次，零分表示CDTCDT不正常，还可增加回忆次数，将不正常，还可增加回忆次数，将CDTCDT分数分为分数分为0-50-5个等级。）个等级。）说明说明 -能回忆能回忆3 3个以上表明正常，个以上表明正常，2 2个或以下不正常。个或以下不正常。如厕如厕独立，无尿失禁现象独立，无尿失禁现象其他方式其他方式1 10 0进食进食独立进食独立进食其他方式进食其他方式进食1 10 0穿衣穿衣穿衣、脱衣、从自己衣柜中挑选穿衣、脱衣、从自己衣柜中挑选其他其他1 10 0梳洗梳洗常独立保持整洁（头发、指甲、手、面、着装）常独立保持整洁（头发、指甲、手、面、着装）依靠他人帮助完成依靠他人帮助完成1 10 0行走行走独立行走，距离超过一个街区独立行走，距离超过一个街区在他人的帮助下行走少于一个街区在他人的帮助下行走少于一个街区1 10 0洗澡洗澡自己洗澡（浴盆、淋浴、自己洗澡（浴盆、淋浴、用海绵擦洗沐浴用海绵擦洗沐浴）他人帮助他人帮助1 10 0LawtonLawton氏氏ADLADL量表量表(范围范围 0-6)0-6)打电话打电话独立拨电话号码，简单回答独立拨电话号码，简单回答不能使用电话不能使用电话1 10 0购物购物独立购物独立购物不能不能1 10 0备餐备餐独立备餐独立备餐无法独立完成无法独立完成1 10 0做家务做家务只独立做简单家务，简单但把厨房搞得很脏只独立做简单家务，简单但把厨房搞得很脏不能不能1 10 0洗衣洗衣清洗小件物品清洗小件物品不能不能1 10 0使用交通工具使用交通工具独立安排出租，在他人帮助下乘坐公共交通独立安排出租，在他人帮助下乘坐公共交通无法自己乘坐出租，或当他人帮助时仅乘坐私家车无法自己乘坐出租，或当他人帮助时仅乘坐私家车1 10 0服药服药实时、适量服药实时、适量服药需要他人帮助，如日常药物的拿取需要他人帮助，如日常药物的拿取1 10 0自理钱财自理钱财独立理财，或在银行帮助下，购买大的产品独立理财，或在银行帮助下，购买大的产品不能不能 1 10 0LawtonLawton氏氏IADLIADL量表量表(范围范围 0-8)0-8)根据你过去一周的情况选择最佳答案根据你过去一周的情况选择最佳答案1.你基本满意你的生活吗？是的你基本满意你的生活吗？是的/不是不是2.你减少了你的活动或兴趣爱好吗？你减少了你的活动或兴趣爱好吗？是的是的/不是不是3.你是否觉得生活枯燥无味？你是否觉得生活枯燥无味？是的是的/不是不是4.你经常感到无聊吗？你经常感到无聊吗？是的是的/不是不是5.你更多的时间精神状态饱满吗？是的你更多的时间精神状态饱满吗？是的/不是不是6.担心有什么不好的事要发生在你身上？担心有什么不好的事要发生在你身上？是的是的/不是不是7.你大多数时间感到幸福吗？是的你大多数时间感到幸福吗？是的/不是不是8.常感到无助，对吗？常感到无助，对吗？是的是的/不是不是老年抑郁量表老年抑郁量表-GDS-GDS 根据过去一周的情况选择最佳答案根据过去一周的情况选择最佳答案9.更喜欢呆在家里，而非外出做一些新鲜事？更喜欢呆在家里，而非外出做一些新鲜事？是的是的/不是不是10.感觉记忆力问题更多？感觉记忆力问题更多？是的是的/不是不是11.你现在感到活着是多么美好？是的你现在感到活着是多么美好？是的/不是不是12.你现在这种状态感觉很不值得？你现在这种状态感觉很不值得？是的是的/不是不是13.觉得精力充沛吗？是的觉得精力充沛吗？是的/不是不是14.感觉像你这种情况无救，感觉像你这种情况无救，是的是的/不是不是15.感觉大多数人都比你强，感觉大多数人都比你强，是的是的/不是不是每点击每一个每点击每一个黄色黄色答案得答案得1分，大于分，大于5个表明有抑郁症个表明有抑郁症老年抑郁量表老年抑郁量表-GDS起立行走试验起立行走试验(UGT)病人坐在无扶手的椅子上病人坐在无扶手的椅子上=要求病人不使用手站起，走要求病人不使用手站起，走10英尺远，转身走回到椅英尺远，转身走回到椅子，再坐下子，再坐下=告诉病人这是计时测试告诉病人这是计时测试=这是一个经过验证的测量方法，大于这是一个经过验证的测量方法，大于9秒钟表示有两倍秒钟表示有两倍的摔倒风险的摔倒风险通过观察病人可了解很多东西通过观察病人可了解很多东西老年听障调查表老年听障调查表1.听力不好会使你与人交流感到尴尬吗？听力不好会使你与人交流感到尴尬吗？2.听力不好使你与家人谈话感到失落吗？听力不好使你与家人谈话感到失落吗？3.有人跟你低声说话你会觉得困难吗？有人跟你低声说话你会觉得困难吗？4.听力问题使你感觉有缺陷吗？听力问题使你感觉有缺陷吗？5.听力造成了拜访朋友、亲戚时困难吗？听力造成了拜访朋友、亲戚时困难吗？6.听力妨碍你出席宗教活动吗？听力妨碍你出席宗教活动吗？7.听力也常造成与家人的争执吗？听力也常造成与家人的争执吗？8.听力使得你难以看电视、听广播吗？听力使得你难以看电视、听广播吗？9.听力限制或妨碍你的个人或社会生活吗？听力限制或妨碍你的个人或社会生活吗？10.听力使得你难以和朋友一起在餐厅就餐吗？听力使得你难以和朋友一起在餐厅就餐吗？回答是回答是=4分；回答有时分；回答有时=2分；回答没有分；回答没有=0分；分；0-8=正常；正常；10-24=50%的的损伤；损伤；26-40=84%的损伤。的损伤。在家评估在家评估确定问题不是在办公室评估检测到的，那些是出院后确定问题不是在办公室评估检测到的，那些是出院后立马需要关注的：立马需要关注的：+环境环境-危险、温度、冰箱、清洁度危险、温度、冰箱、清洁度+行为行为-自作主张或被动自作主张或被动+其他其他-家庭照顾、障碍家庭照顾、障碍+安全安全-毒素、吸烟毒素、吸烟/一氧化碳、枪支一氧化碳、枪支健康老年人的家庭评估，健康老年人的家庭评估，延迟功能缺失和去护理院的延迟功能缺失和去护理院的需要需要改善 止痛（疼痛控制）改善 日常生活能力 改善 情感 改善 适应性能力 避免 不良反应 避免 成瘾 没必要减少药物剂量慢性疼痛管理慢性疼痛管理目标设定目标设定