针刀拨法筋膜松解.ppt

针刀拨法筋膜松解术贵州省六盘水市水城县人民医院针刀科贵州省六盘水市水城县人民医院针刀科陈文精陈文精 广东开平市张立群医院疼痛科张远景广东开平市张立群医院疼痛科张远景(整理整理)11.针刀拔法介绍n n针刀拨法是对针刀闭合性手术的一个补充,是在江苏超然拨针疗法关于筋膜的理论和拨针的操作技术治疗经筋痹痛症基础上,以针刀医学的治疗学为指导,运用汉章I型3号和4号针刀以及加工的“Z”字形针刀和加工圆头无刃针刀（见图）,对筋膜的病损进行拨松治疗,起到松解、延长和解压的作用,达到以松治痛的目的.针刀拨法分为直刺拨法、斜刺拨法和平刺拨法。234n n1.1针刀直刺拨法即针身与皮肤表面呈90角，垂直刺入深筋膜，适用于深筋膜在骨面的附着点损伤的治疗。如下图：5针刀在腰四横突直刺拨法6针刀直刺拨法治疗腰三横突综合征7n n1.2针刀斜刺拨法即针身与皮肤表面呈45角左右，倾斜刺入深筋膜，在条索或结节处刺拨。针刀斜刺法拨法适用于不宜直刺深刺的部位的深筋膜病变或肌束病损或腱膜的损伤等的治疗。如斜方肌肌筋膜炎、肩胛提肌筋膜炎。如下图：8斜方肌筋膜炎的针刀斜刺拨法9肩胛提肌筋膜炎的斜刺拨法10n n1.3针刀平刺拨法针身与皮肤表面呈15角左右，横向刺入浅筋膜与皮下之间或浅筋膜与深筋膜之间，在粘连处推拨。平刺法适用于浅筋膜的损伤的治疗。如斜方肌筋膜炎、肩胛提肌筋膜炎、冈下肌筋膜炎等。如图：11针刀平刺拨法治疗肩胛提肌筋膜炎12针刀平刺拨法在臀大肌浅筋膜下推拨132.筋膜的解剖筋膜是纤维性组织，按筋膜所在的部位，可分为浅筋膜、深筋膜和浆膜下筋膜。针刀医学主要研究于运动系统即肌肉相关的筋膜，有人称此为肌筋膜。筋膜组织是机体重要的防御组织，分布甚广，具有弹性、柔韧性的结缔组织。142.1浅层筋膜浅筋膜是疏松的结缔组织，该层与皮肤相似，位于浅筋膜是疏松的结缔组织，该层与皮肤相似，位于全身皮肤层下，有第二防御系统之称。（如图）肢体伸面全身皮肤层下，有第二防御系统之称。（如图）肢体伸面的筋膜较厚实，屈面的筋膜较薄弱。外表与皮肤内层相紧的筋膜较厚实，屈面的筋膜较薄弱。外表与皮肤内层相紧贴，内层覆盖于肌肉、肌腱和其他组织的表面。浅层筋膜贴，内层覆盖于肌肉、肌腱和其他组织的表面。浅层筋膜又是皮下脂肪组织的支架，此层筋膜内富有脂肪组织，有又是皮下脂肪组织的支架，此层筋膜内富有脂肪组织，有些部位可形成较厚的些部位可形成较厚的“皮下脂肪垫皮下脂肪垫”。浅筋膜的发育情浅筋膜的发育情况有所不同，儿童、妇女及丰腴者浅筋膜厚；老年、男性、况有所不同，儿童、妇女及丰腴者浅筋膜厚；老年、男性、瘦弱者则相反。同一个体的不同部位也不一致，腹壁、臀瘦弱者则相反。同一个体的不同部位也不一致，腹壁、臀部的浅筋膜较厚，眼睑、等处浅筋膜甚薄。浅筋膜内纤维部的浅筋膜较厚，眼睑、等处浅筋膜甚薄。浅筋膜内纤维束的强弱、松紧，关系到皮肤的移动性以及解剖时剥离皮束的强弱、松紧，关系到皮肤的移动性以及解剖时剥离皮肤的难易。头皮、项、背、手掌、足底等部的浅筋膜致密，肤的难易。头皮、项、背、手掌、足底等部的浅筋膜致密，使皮肤紧密连接于深部结构，其他部位的浅筋膜则较疏松使皮肤紧密连接于深部结构，其他部位的浅筋膜则较疏松并有弹性；筋膜延续形成鞘并有弹性；筋膜延续形成鞘.15浅筋膜内有浅动、静脉、淋巴管及皮神经浅筋膜内有浅动、静脉、淋巴管及皮神经分布。浅动脉一般细小不明显，浅静脉则较显著，分布。浅动脉一般细小不明显，浅静脉则较显著，有的相当粗大，浅静脉一般不与动脉伴行，行程有的相当粗大，浅静脉一般不与动脉伴行，行程中相互吻合，并常与深静脉相交通，浅静脉最后中相互吻合，并常与深静脉相交通，浅静脉最后穿深筋膜注入深静脉。浅淋巴管丰富，但很细小，穿深筋膜注入深静脉。浅淋巴管丰富，但很细小，管壁薄而透明，难以辨认。浅淋巴管行程中的某管壁薄而透明，难以辨认。浅淋巴管行程中的某些部位（如头、颈、腋窝、腹股沟等处）可见到些部位（如头、颈、腋窝、腹股沟等处）可见到淋巴结。皮神经先在筋膜深侧，然后穿出深筋膜，淋巴结。皮神经先在筋膜深侧，然后穿出深筋膜，在浅筋膜内经行，并以细支分布于皮肤。在浅筋膜内经行，并以细支分布于皮肤。16胸前部浅层1.皮肤2.浅筋膜172.2深层筋膜n n又称固有筋膜，是位于浅筋膜深面并包裹着肌肉的纤维组织膜。包盖在肌浅又称固有筋膜，是位于浅筋膜深面并包裹着肌肉的纤维组织膜。包盖在肌浅面者为深筋膜浅层；包被深层肌者为深筋膜深层。四肢的深筋膜还深入肌群面者为深筋膜浅层；包被深层肌者为深筋膜深层。四肢的深筋膜还深入肌群之间，深部连于骨骼，特称肌间隔，肌间隔是包绕着一块或一群肌肉的结缔之间，深部连于骨骼，特称肌间隔，肌间隔是包绕着一块或一群肌肉的结缔组织。如组织。如“刀入鞘刀入鞘”，故称之，故称之“肌鞘肌鞘”。身体各部的深筋膜，其厚薄强弱有。身体各部的深筋膜，其厚薄强弱有所不同，躯干部者较弱，四肢者较强，上肢者较弱，下肢者较强，腕踝部深所不同，躯干部者较弱，四肢者较强，上肢者较弱，下肢者较强，腕踝部深筋膜浅层特别增厚，形成支持带。某些部位的深筋膜作为肌的起止点，增强筋膜浅层特别增厚，形成支持带。某些部位的深筋膜作为肌的起止点，增强成腱样结构，如胸腰筋膜，髂胫束等。在某些部位两层筋膜之间，或在筋膜成腱样结构，如胸腰筋膜，髂胫束等。在某些部位两层筋膜之间，或在筋膜与肌、骨等器官之间，由疏松结缔组织充填，称筋膜间隙。深筋膜（或有骨与肌、骨等器官之间，由疏松结缔组织充填，称筋膜间隙。深筋膜（或有骨参加）还可形成包绕血管神经束或包被某些器官的囊鞘，称（骨）筋膜鞘参加）还可形成包绕血管神经束或包被某些器官的囊鞘，称（骨）筋膜鞘（囊）。各处深筋膜的厚薄、纤维走向及与肌肉的关系、肌间隔、血管神经（囊）。各处深筋膜的厚薄、纤维走向及与肌肉的关系、肌间隔、血管神经鞘等不同。筋膜组织在各关节处，肌肉组织活动频繁处，肌肉交会处，形成鞘等不同。筋膜组织在各关节处，肌肉组织活动频繁处，肌肉交会处，形成团块状、片状，大小不一富含脂肪的组织叫筋膜组织缓冲区。如下肢有腘窝、团块状、片状，大小不一富含脂肪的组织叫筋膜组织缓冲区。如下肢有腘窝、上肢有腋窝等处。这种缓冲区有调节周围筋膜紧张度的功能。支持点筋膜：上肢有腋窝等处。这种缓冲区有调节周围筋膜紧张度的功能。支持点筋膜：在浅层肌组织中的阔肌，长肌的中央（段）的张力点，也叫肌肉收缩支持点，在浅层肌组织中的阔肌，长肌的中央（段）的张力点，也叫肌肉收缩支持点，均为筋膜组织，因该部位是承受力点，机体本能的代偿，使该部位筋膜结缔均为筋膜组织，因该部位是承受力点，机体本能的代偿，使该部位筋膜结缔组织变韧、变实，形成伪韧带或筋膜板等。供长肌、阔肌中段（央）收缩时组织变韧、变实，形成伪韧带或筋膜板等。供长肌、阔肌中段（央）收缩时起支持之用。起支持之用。182.3斜方肌筋膜斜方肌以腱膜形式起于项部背上部皮下，斜方肌以腱膜形式起于项部背上部皮下，为三角形的阔肌，底向脊柱，尖在肩峰，两侧斜为三角形的阔肌，底向脊柱，尖在肩峰，两侧斜方肌合在一起，形如斜方形。自上而下肌纤维以方肌合在一起，形如斜方形。自上而下肌纤维以腱膜起自上项线内腱膜起自上项线内1/31/3部、枕外隆凸、项韧带全长、部、枕外隆凸、项韧带全长、第第7 7颈椎棘突及全部胸椎棘突及其棘上韧带。上部颈椎棘突及全部胸椎棘突及其棘上韧带。上部肌纤维斜向下外方，止于锁骨外肌纤维斜向下外方，止于锁骨外1/31/3部后缘及其附部后缘及其附近的骨面。中部肌纤维平向外方，止于肩峰内缘近的骨面。中部肌纤维平向外方，止于肩峰内缘和肩胛冈上缘外侧部。下部肌纤维斜向上外方，和肩胛冈上缘外侧部。下部肌纤维斜向上外方，止于肩胛冈下缘内侧部。斜方肌筋膜在枕肩三角止于肩胛冈下缘内侧部。斜方肌筋膜在枕肩三角区域功能活动中，其骨面附着处是最易产生软组区域功能活动中，其骨面附着处是最易产生软组织损害部位。织损害部位。192.4项筋膜是分隔斜方肌、头夹肌和半棘肌的一层具有较强韧性及弹性的结缔组织，浅层覆盖在斜方肌表面，深层在该肌深面即为项筋膜，它位于项背部斜方肌、菱形肌和上后锯肌的深面，遮盖在头夹肌、颈夹肌和头半棘肌的表面，内侧附着于项韧带、第7颈椎和上6位颈椎棘突，上方附着于上项线，向下移行为胸腰筋膜后层。202.5背阔肌筋膜背阔肌以腱膜起自下6个胸椎棘突、全部腰椎棘突、骶中嵴、髂嵴外侧唇后1/3。以34个肌齿起自下34个肋骨外面，有时有小部分肌纤维起自肩胛骨下角背面。肌纤维斜向外上方，逐渐集中，经腋窝的后壁。所以当腰背筋膜存在着软组织损害时，出现胸、肋、背、肩、臂征象则属于沿着背阔肌筋膜传导所致。212.6腰背筋膜胸腰筋膜的应力可直接作用于枕骨软组织胸腰筋膜的应力可直接作用于枕骨软组织附着区域。腰背筋膜特别发达，腰背筋膜前叶位附着区域。腰背筋膜特别发达，腰背筋膜前叶位于骶棘肌深面，上附于第于骶棘肌深面，上附于第1212肋下缘，下附在髂嵴肋下缘，下附在髂嵴上，内侧连于腰椎横突尖。在上，内侧连于腰椎横突尖。在L1-L4L1-L4椎体与横突之椎体与横突之间陷沟附着腰大肌的大部分，小部分腰大肌上部间陷沟附着腰大肌的大部分，小部分腰大肌上部肌纤维可延伸至后纵隔最下部及隔肌的后方，以肌纤维可延伸至后纵隔最下部及隔肌的后方，以肌齿形式分别起于相邻椎骨的椎体和椎间盘边缘，肌齿形式分别起于相邻椎骨的椎体和椎间盘边缘，并附着于并附着于L1-L4L1-L4椎体以及其横突前面和下缘。椎体以及其横突前面和下缘。22腰背筋膜前叶外侧与腰背筋膜后叶的外缘融腰背筋膜前叶外侧与腰背筋膜后叶的外缘融合，包被腰部所有伸展肌群，为一坚韧的纤维膜，合，包被腰部所有伸展肌群，为一坚韧的纤维膜，可保持肌肉的正常位置，便于肌群的收缩。腰背可保持肌肉的正常位置，便于肌群的收缩。腰背筋膜可分浅深两层，即浅层：位于斜方肌、背阔筋膜可分浅深两层，即浅层：位于斜方肌、背阔肌和下后锯肌的深面，覆盖骶棘肌和背部深层短肌和下后锯肌的深面，覆盖骶棘肌和背部深层短肌。此层筋膜在腰部，由于背阔肌和下后锯肌的肌。此层筋膜在腰部，由于背阔肌和下后锯肌的腱膜增强而特别发达。它向上续以项筋膜，向下腱膜增强而特别发达。它向上续以项筋膜，向下附着于髂嵴等处，内侧与胸腰椎棘突、棘上韧带附着于髂嵴等处，内侧与胸腰椎棘突、棘上韧带和骶中嵴相连，外侧附着于肋间筋膜，和腹横肌和骶中嵴相连，外侧附着于肋间筋膜，和腹横肌腱膜，此层筋膜深层。此外还有附着于局部肌肉腱膜，此层筋膜深层。此外还有附着于局部肌肉的筋膜如：髂腰肌筋膜、腰方肌筋膜等。的筋膜如：髂腰肌筋膜、腰方肌筋膜等。231.斜方肌2.脊神经后支3.背阔肌5.胸腰筋膜242.7臀筋膜皮神经位于浅筋膜内走行，臀部深筋膜即臀筋膜：其向上附于髂嵴，向内侧附于骶、尾骨背面，向外侧参与髂胫束，向下与阔筋膜连续。臀筋膜仅在臀上外侧部臀中肌表面较致密，它在臀大肌的上外缘分层包裹并深入臀大肌内，将该肌分成许多肌束。252.8阔筋膜股部的深筋膜称为阔筋膜，是人体最厚的筋膜，呈筒状，包裹在股部肌肉的表面，下端与小腿的深筋膜相续。此外，深筋膜还伸入肌群之间附着于骨面，形成肌间隔。阔筋膜的外侧部明显增厚，在髂嵴前部与胫骨外侧髁之间形成髂胫束。262.9踝管屈肌支持带踝管的屈肌支持带（分裂韧带）附着于内踝与跟骨内侧面之间，由深筋膜增厚形成。支持带向深部发出三个纤维隔，将踝管分成四个骨纤维管。足底浅筋膜富有脂肪及纤维束，较坚韧，含丰富的神经未梢。272.10足底深筋膜足底深筋膜内侧部较薄，外侧部较厚，中间部即足底腱膜最厚，它起自跟骨结节前方，向前分为五束至各趾，腱膜两侧缘向深部发出两个肌间隔，将足底分成内、外侧和中间三个骨筋膜鞘。观察后，在前端横向切断足底腱膜并翻向后方，趾根部及腱膜两侧有血管神经通过。283.筋膜学说3.13.1筋膜的生物力学特性：筋膜的生物力学特性：筋膜广泛的存在于体内各个组织器官之间，其功能是对各组织、筋膜广泛的存在于体内各个组织器官之间，其功能是对各组织、器官起到支持、限制和保护作用，是各组织器官完成功能活动时所必器官起到支持、限制和保护作用，是各组织器官完成功能活动时所必须的辅助装置肌筋膜覆盖或包裹肌肉，于肌肉紧密集合。有很多的肌须的辅助装置肌筋膜覆盖或包裹肌肉，于肌肉紧密集合。有很多的肌肉还直接附着于筋膜，使该筋膜成为肌肉的延续部分，因此，肌肉和肉还直接附着于筋膜，使该筋膜成为肌肉的延续部分，因此，肌肉和筋膜在功能上可视为一个整体。筋膜在功能上可视为一个整体。当肌肉收缩时，可以同时牵拉筋膜，使筋膜受力，并将力传递到当肌肉收缩时，可以同时牵拉筋膜，使筋膜受力，并将力传递到骨和其他组织，从而完成各种运动。筋膜常常是同时受到几个不同方骨和其他组织，从而完成各种运动。筋膜常常是同时受到几个不同方向的力的牵拉，所以筋膜损伤的机会较其他组织更多一些。如臀部筋向的力的牵拉，所以筋膜损伤的机会较其他组织更多一些。如臀部筋膜受到臀大肌、臀中肌和阔筋膜张肌三个方向的剪力的牵拉。膜受到臀大肌、臀中肌和阔筋膜张肌三个方向的剪力的牵拉。筋膜直接或间接受到高应力的作用，可使其富有弹性的纤维撕裂筋膜直接或间接受到高应力的作用，可使其富有弹性的纤维撕裂或者弹性减退，相关肌肉反射挛缩，致局部缺血，并有筋膜和皮肤或或者弹性减退，相关肌肉反射挛缩，致局部缺血，并有筋膜和皮肤或（和）肌肉发生粘连。甚至有的筋膜变性增厚或钙化。（和）肌肉发生粘连。甚至有的筋膜变性增厚或钙化。293.筋膜组织的功能n n1.1.能减少肌肉间摩擦，保证每块肌肉或肌群能单独进行活动。能减少肌肉间摩擦，保证每块肌肉或肌群能单独进行活动。n n2.2.约束肌腱，改变肌肉的牵拉方向，以调节肌肉的作用。约束肌腱，改变肌肉的牵拉方向，以调节肌肉的作用。n n3.3.供肌肉附着，以扩大肌肉附着面积，起到支持点作用。供肌肉附着，以扩大肌肉附着面积，起到支持点作用。n n4.4.对外力及内部运动起缓冲软垫作用，特别长期受压迫和牵拉部位，对外力及内部运动起缓冲软垫作用，特别长期受压迫和牵拉部位，脂肪充实其间形成脂肪垫。脂肪充实其间形成脂肪垫。n n5.5.由于神经、血管在筋膜间穿行，筋膜组织有助于神经血管的解剖定由于神经、血管在筋膜间穿行，筋膜组织有助于神经血管的解剖定位。位。n n6.6.其分隔、包裹、覆盖的特点，在病变情况下有特殊意义，如限制炎其分隔、包裹、覆盖的特点，在病变情况下有特殊意义，如限制炎症扩散，修复组织功能等。症扩散，修复组织功能等。n n7.7.防御保护功能。受寒感冒的斜方肌浅筋膜紧张是防御保护功能。受寒感冒的斜方肌浅筋膜紧张是防御性机制防御性机制”，阻止寒邪向里扩散。阻止寒邪向里扩散。“关节滞留关节滞留”现象是现象是“保护性保护性”机制，具有阻止机制，具有阻止寒湿症状上行关节扩散，也防止症状下行关节扩散。寒湿症状上行关节扩散，也防止症状下行关节扩散。303.陈超然教授原创的两个解剖新认识和原创两个效应的认识脂肪垫：浅筋膜内富有脂肪组织，有些部位可形成脂肪垫：浅筋膜内富有脂肪组织，有些部位可形成较厚的较厚的“皮下脂肪垫皮下脂肪垫”。皮下脂肪垫本身不能引起症状，。皮下脂肪垫本身不能引起症状，但在生理病理、外因等刺激下，皮下脂肪不断堆积到一定但在生理病理、外因等刺激下，皮下脂肪不断堆积到一定程度时，使皮下疏松结缔组织失去应有的宽松度而产生压程度时，使皮下疏松结缔组织失去应有的宽松度而产生压迫、紧滞现象。在外因寒冷、潮湿的刺激下，肢体动、静迫、紧滞现象。在外因寒冷、潮湿的刺激下，肢体动、静力劳作牵拉过度时，均可激发临床症状，如疼痛、酸麻、力劳作牵拉过度时，均可激发临床症状，如疼痛、酸麻、肢冷、功能障碍等。其好发部位：上背部：为颈肩综合症肢冷、功能障碍等。其好发部位：上背部：为颈肩综合症（颈椎病），下背部：为腰臀腿痛，前面：腹部疼痛合并（颈椎病），下背部：为腰臀腿痛，前面：腹部疼痛合并内脏症。皮下脂肪垫的形态大小、厚薄差异很大，大者以内脏症。皮下脂肪垫的形态大小、厚薄差异很大，大者以背部为最大，厚者以腹部为最厚，经常受压迫的脂肪垫最背部为最大，厚者以腹部为最厚，经常受压迫的脂肪垫最坚实，前臂、小腿等处较薄弱。坚实，前臂、小腿等处较薄弱。31筋膜效应筋膜支持点：在浅层肌组织中的阔肌，长肌的中央筋膜支持点：在浅层肌组织中的阔肌，长肌的中央（段）的张力点，也叫肌肉收缩支持点，均为筋膜组织，（段）的张力点，也叫肌肉收缩支持点，均为筋膜组织，因该部位是承受力点，机体本能的代偿，使该部位筋膜结因该部位是承受力点，机体本能的代偿，使该部位筋膜结缔组织变韧、变实，形成伪韧带或筋膜板等。供长肌、阔缔组织变韧、变实，形成伪韧带或筋膜板等。供长肌、阔肌中段（央）收缩时起支持之用。支持点的特定部位：肌中段（央）收缩时起支持之用。支持点的特定部位：（1 1）各种长肌的中段均有支持点，如腓肠肌外侧头）各种长肌的中段均有支持点，如腓肠肌外侧头中段有支持点；中段有支持点；（2 2）各种圆肌、扁肌，中央均有支持点，如臀大肌）各种圆肌、扁肌，中央均有支持点，如臀大肌中央；中央；（3 3）特别是腰）特别是腰L1L15 5段腰髂肋肌之中段也有支持点，段腰髂肋肌之中段也有支持点，即临床常见的第三横突综合征病因在此。支持点是肌组织即临床常见的第三横突综合征病因在此。支持点是肌组织收缩时最大应力点，也是易损点。收缩时最大应力点，也是易损点。32通过对筋膜的解剖分析和力学特点以及筋膜功能的认识，明白筋膜劳损在软组织病损中是一个主要的病位，通过对筋膜劳损的有效的治疗，在慢性软组织损伤的治疗中是非常的关键。可以这样说，通过对筋膜病损的治疗，治愈了大部分软伤病。33骨膜效应n n骨膜属最深层、最致密的结缔组织之一，它覆盖骨膜属最深层、最致密的结缔组织之一，它覆盖于骨组织之表面。（如图于骨组织之表面。（如图1212）功能具有营养、保）功能具有营养、保护、传递、运输、支持等功能，各肌肉、腱、韧护、传递、运输、支持等功能，各肌肉、腱、韧带等组织的起、止点、支持点均附着骨缘、骨面、带等组织的起、止点、支持点均附着骨缘、骨面、骨突等解剖结构上，因此所有软组织急、慢性劳骨突等解剖结构上，因此所有软组织急、慢性劳损均能在骨膜上产生病变点和区，即病人感到疼损均能在骨膜上产生病变点和区，即病人感到疼痛、酸胀、麻木、肢冷等临床症状。因此所有病痛、酸胀、麻木、肢冷等临床症状。因此所有病症（酸痛胀麻、功能丧失）均可在该症（酸痛胀麻、功能丧失）均可在该“骨膜骨膜”上上起到调节作用，即在骨膜上的透拨可以消除酸痛起到调节作用，即在骨膜上的透拨可以消除酸痛和恢复软组织的功能。和恢复软组织的功能。34骨膜解剖353.软组织损害性疼痛与筋膜内压n n有研究证明：静息时当骨骼肌筋膜内压高达有研究证明：静息时当骨骼肌筋膜内压高达8mmHg8mmHg时，即可发时，即可发生慢性骨筋膜间隔综合征。同时骨筋膜间隔内压增高导致的骨骼肌慢生慢性骨筋膜间隔综合征。同时骨筋膜间隔内压增高导致的骨骼肌慢性缺血性损害其原因为慢性劳损或急性损伤后遗无菌性炎症刺激后所性缺血性损害其原因为慢性劳损或急性损伤后遗无菌性炎症刺激后所致骨骼肌肥大，毛细血管和组织间液的液体交换发生紊乱。由于筋膜致骨骼肌肥大，毛细血管和组织间液的液体交换发生紊乱。由于筋膜内压增高后，腰背筋膜下间隙消失，肌纤维内血流量下降，血循环障内压增高后，腰背筋膜下间隙消失，肌纤维内血流量下降，血循环障碍进一步加重无菌性炎症刺激而引起疼痛痛。有研究发现：筋膜在休碍进一步加重无菌性炎症刺激而引起疼痛痛。有研究发现：筋膜在休息松弛后其内压超过息松弛后其内压超过30mmHg30mmHg，且在，且在6min6min内不能降至试验前水平。内不能降至试验前水平。软组织损害中，首先损害的是包被肌肉的筋膜骨骼附着处，损害的无软组织损害中，首先损害的是包被肌肉的筋膜骨骼附着处，损害的无菌性炎症刺激后继发肌痉挛时伴随的筋膜内压增高，消除骨筋膜骨骼菌性炎症刺激后继发肌痉挛时伴随的筋膜内压增高，消除骨筋膜骨骼附着处无菌性炎症刺激后，可解除肌痉挛，同时也就解除了筋膜内压附着处无菌性炎症刺激后，可解除肌痉挛，同时也就解除了筋膜内压增高现象。所以筋膜损害是其骨骼附着处而非筋膜的膜腹部。同时软增高现象。所以筋膜损害是其骨骼附着处而非筋膜的膜腹部。同时软组织损害时首当其冲的是浅筋膜，检此区域损害时除引起主诉疼痛症组织损害时首当其冲的是浅筋膜，检此区域损害时除引起主诉疼痛症状与功能障碍外，其压痛区域在表浅部的浅压痛。无浅压痛而只有深状与功能障碍外，其压痛区域在表浅部的浅压痛。无浅压痛而只有深压痛者，并非浅筋膜的损害。压痛者，并非浅筋膜的损害。364.针刀拨法的主要适应症n n4.14.1各个部位的筋膜损伤：各个部位的筋膜损伤：如胸锁乳突肌筋膜炎、头夹肌筋膜病、头半如胸锁乳突肌筋膜炎、头夹肌筋膜病、头半棘肌筋膜炎、斜方肌筋膜劳损、菱形肌筋膜炎、棘肌筋膜炎、斜方肌筋膜劳损、菱形肌筋膜炎、冈上肌筋膜、冈下肌筋膜炎、大小圆肌筋膜炎、冈上肌筋膜、冈下肌筋膜炎、大小圆肌筋膜炎、肩胛提肌筋膜劳损、肩胛下肌筋膜炎、旋前圆肌肩胛提肌筋膜劳损、肩胛下肌筋膜炎、旋前圆肌筋膜炎、肘肌筋膜炎、前臂伸肌筋膜炎、上后锯筋膜炎、肘肌筋膜炎、前臂伸肌筋膜炎、上后锯肌筋膜炎、全锯肌筋膜炎、腰背肌筋膜劳损、下肌筋膜炎、全锯肌筋膜炎、腰背肌筋膜劳损、下后锯肌筋膜炎、臀大肌筋膜炎、臀中肌筋膜炎、后锯肌筋膜炎、臀大肌筋膜炎、臀中肌筋膜炎、梨状肌筋膜炎、阔筋膜张肌及髂棘束损伤、腘肌梨状肌筋膜炎、阔筋膜张肌及髂棘束损伤、腘肌筋膜炎、胫骨后肌筋膜病等。筋膜炎、胫骨后肌筋膜病等。374.2肌筋膜疼痛综合征n n常见的临床症状包括：局部肌肉疼痛，在疼痛区域内有激常见的临床症状包括：局部肌肉疼痛，在疼痛区域内有激痛点出现，压激痛点有传导痛，这些疼痛区域大部份出现痛点出现，压激痛点有传导痛，这些疼痛区域大部份出现在颈、肩膀、上肢、下背、下肢等区域。除了激痛点外，在颈、肩膀、上肢、下背、下肢等区域。除了激痛点外，其余的身体检查是正常，没有明显关节肿胀或神经功能缺其余的身体检查是正常，没有明显关节肿胀或神经功能缺失，但关节活动度可能因为疼痛及肌肉缩短而减少，受创失，但关节活动度可能因为疼痛及肌肉缩短而减少，受创伤后，关节囊黏连情形可能会出现，疼痛也可能使肌力减伤后，关节囊黏连情形可能会出现，疼痛也可能使肌力减弱。肌筋膜疼痛综合征的持续性疼痛和放散痛在不同区域弱。肌筋膜疼痛综合征的持续性疼痛和放散痛在不同区域会引起不同的病症。例如：头颈部，会出现张力性头痛、会引起不同的病症。例如：头颈部，会出现张力性头痛、颞颔关节疼痛、颈部酸痛、活动受限；肩膀会出现类似肌颞颔关节疼痛、颈部酸痛、活动受限；肩膀会出现类似肌腱炎或关节炎的疼痛，甚至传至手臂；下背部出现疼痛，腱炎或关节炎的疼痛，甚至传至手臂；下背部出现疼痛，活动范围受到限制；活动范围受到限制；上、下肢会引起相关部位的放散痛，上、下肢会引起相关部位的放散痛，常见如坐骨神经痛。常见如坐骨神经痛。384.3筋膜鞘狭窄症n n把腰部浅、深二层筋膜作为一个腱鞘。此腱鞘为全身最大把腰部浅、深二层筋膜作为一个腱鞘。此腱鞘为全身最大腱鞘之一，狭窄时症状较重。腰筋膜是全身最厚、最大、腱鞘之一，狭窄时症状较重。腰筋膜是全身最厚、最大、最坚韧的致密结缔组织之一，分浅、深二层，它形成骶棘最坚韧的致密结缔组织之一，分浅、深二层，它形成骶棘肌的肌纤维鞘。向上附着于第十二肋下缘，向下附着于髂肌的肌纤维鞘。向上附着于第十二肋下缘，向下附着于髂嵴，向内附着于棘突、横突，向外浅深二层筋膜愈合构成嵴，向内附着于棘突、横突，向外浅深二层筋膜愈合构成腹肌的起始腱膜。该腱鞘是全身运动量最大、受力最强的腹肌的起始腱膜。该腱鞘是全身运动量最大、受力最强的腱鞘，它负担着上身重量及肩负外界重量，该部是腰腱鞘，它负担着上身重量及肩负外界重量，该部是腰L4/5L4/5至至L5/S1L5/S1传递到下肢之枢纽，该部又是全身最薄弱之处，传递到下肢之枢纽，该部又是全身最薄弱之处，也是发病率最高，症最重之处。由于活动频繁，在动静力也是发病率最高，症最重之处。由于活动频繁，在动静力劳损致动静态平衡失调，其内压增高，形成筋膜鞘狭窄症。劳损致动静态平衡失调，其内压增高，形成筋膜鞘狭窄症。症状有放射性或连续性疼痛、酸痛、麻木、肢冷等症。症状有放射性或连续性疼痛、酸痛、麻木、肢冷等症。39陈贵斌老师分型n nA A单纯腰痛（常见有以下几种情况）：单纯腰痛（常见有以下几种情况）：L3L3横突尖部叩击痛；横突尖部叩击痛；L3L3、L4L4横突尖部叩击痛；横突尖部叩击痛；L4L4、L5L5、S1S1椎板上叩击痛。椎板上叩击痛。B B腰痛伴下肢放射痛：腰痛伴下肢放射痛：L3L3横突尖部叩击痛伴下肢前、外侧放射痛；横突尖部叩击痛伴下肢前、外侧放射痛；L3L3、L4L4横突尖部叩击痛伴下肢前、外侧放射痛；横突尖部叩击痛伴下肢前、外侧放射痛；L4L4、L5L5、S1S1椎板上叩击痛伴下肢后侧放射痛。椎板上叩击痛伴下肢后侧放射痛。诊断及诊断依据诊断及诊断依据:以腰部的疼痛性质、叩击痛的部位，下肢有无放射痛及放以腰部的疼痛性质、叩击痛的部位，下肢有无放射痛及放射痛的部位，来作为诊断和治疗的主要依据。射痛的部位，来作为诊断和治疗的主要依据。40A腰痛的性质 久坐久站痛，提示病变在久坐久站痛，提示病变在 L3L3、L4L4横突尖部；横突尖部；久卧、晨间痛加剧，提示为骶棘肌下段，即久卧、晨间痛加剧，提示为骶棘肌下段，即L4L4、L5L5、S1S1的骶的骶棘肌椎板附着处病损。棘肌椎板附着处病损。B B叩击痛叩击痛 在在 L3L3、L4L4横突尖部的叩击痛，常提示为腰三横突综合征，即横突尖部的叩击痛，常提示为腰三横突综合征，即腰部屈肌腰大肌于横突尖部附着处筋膜的病损；腰部屈肌腰大肌于横突尖部附着处筋膜的病损；L4L4、L5L5、S1S1椎板上的叩击痛，常提示为骶棘肌下段在椎板上椎板上的叩击痛，常提示为骶棘肌下段在椎板上附着处的病损。附着处的病损。CC放射痛放射痛 臀部放射痛：由外向内，依次对应为臀部放射痛：由外向内，依次对应为 L3L3、L4L5L4L5、S1S1处的处的病损；病损；大腿放射痛：内、前、外侧，对应大腿放射痛：内、前、外侧，对应 L3L3、L4L4横突尖部，后侧横突尖部，后侧则对应则对应 L4L4、L5L5、S1S1椎板处病损；椎板处病损；小腿放射痛：内外侧对应于小腿放射痛：内外侧对应于 L3L3、L4L4横突尖处，后侧对应于横突尖处，后侧对应于 LL44、L5L5、S1S1椎板处病损。椎板处病损。414.4筋膜病损引起的皮神经卡压综合征n n皮神经广泛分布于人体周身的皮肤及筋膜中，筋膜的损伤刺激或压迫皮神经引起皮神经卡压综合征。由于皮神经的分布很有规律，并且平行走行于筋膜，所以针刀平刺拨法在浅筋膜的上或下的拨动很安全。42n n4.5肌源性、腱性筋膜劳损所致的椎间盘突出、椎管狭窄、骨质增生、颈椎病、骨关节病等各种急、慢性软组织劳损。435.针刀拨法的操作n n5.1针刀直刺拨法的操作：针刀快速进皮，逐层到深筋膜或筋膜附着到骨面，可以铲拨，可以快速刺切拨，可以在骨面划拨等。在神经血管丰富的位置，可以在开皮后用钝针刀（磨去刃）逐层深入拨离，如梨状肌筋膜炎的治疗。如图44针刀直刺拨法治疗腰横突综合症45钝针刀拨离刺激梨状肌465.2针刀斜刺拨法操作n n浅层肌肉可选用浅层肌肉可选用4 4号针刀，深层肌肉可选用号针刀，深层肌肉可选用3 3号针刀。进针刀手法：术号针刀。进针刀手法：术者用右手拇指和食指拿住针柄，快速突破皮肤，要控制好突刺即快速者用右手拇指和食指拿住针柄，快速突破皮肤，要控制好突刺即快速突破皮肤的力量，既能保证穿过皮肤层的速度快，又不致于突刺过深。突破皮肤的力量，既能保证穿过皮肤层的速度快，又不致于突刺过深。当针刀穿过皮肤到达浅筋膜层后，右手用拇指和食指拿住针柄，右手当针刀穿过皮肤到达浅筋膜层后，右手用拇指和食指拿住针柄，右手中指尖顶住进针点的附近部位以便精细调控进针刀的深度，注意使针中指尖顶住进针点的附近部位以便精细调控进针刀的深度，注意使针刀体保持确定的斜行方向，快速刺到深筋膜。有条索或硬结左手食指刀体保持确定的斜行方向，快速刺到深筋膜。有条索或硬结左手食指或中指尖要放在最痛点的条索或硬结上，以便清晰地感觉到刺入的层或中指尖要放在最痛点的条索或硬结上，以便清晰地感觉到刺入的层次和是否刺入到病变的条索或硬结上。刀下有松动感或触诊原痛点邻次和是否刺入到病变的条索或硬结上。刀下有松动感或触诊原痛点邻近部位是否还有条索，原痛点消失的程度，等条索基本软化或全部软近部位是否还有条索，原痛点消失的程度，等条索基本软化或全部软化才可以退出针刀。较重的粘连可退刀推拨化才可以退出针刀。较重的粘连可退刀推拨2323次。次。肌肉较厚和神经血管丰富的病损处最好选用去刃针刀，如臀部的斜刺肌肉较厚和神经血管丰富的病损处最好选用去刃针刀，如臀部的斜刺推拨，在开皮后斜行刺入肌肉间的筋膜，针体可以适当的摆动。针下推拨，在开皮后斜行刺入肌肉间的筋膜，针体可以适当的摆动。针下松动感出针。如果病损较多，可以松动感出针。如果病损较多，可以360360度调整推拨。如图度调整推拨。如图 47针刀斜刺拨法治疗臀中肌筋膜炎485.3针刀平刺拨法的操作n n操作要领：右手拇指和食指捏紧针柄，中指抵住Z型针刀的转角处（如图16），小指放在患者皮肤上，用腕力快速进刀入皮至皮下，穿过浅筋膜12MM,有落空感，慢慢放平针刀，食指轻抬针刀，拇指向下捏紧针刀（如图17），缓慢向前推拨（如图18），可以360度拨松粘连。推拨针刀时有一个上翘的的力，和皮肤的拉力相反并基本在一个平面。49平刺拔法进刀50平刺拨法51平刺拔法526.针刀拨法和超然拨针的比较n n针刀拔法：针刀拔法：n nA.A.理论：针刀医学、筋膜学说、中医经筋理论。理论：针刀医学、筋膜学说、中医经筋理论。n nB.B.器械：针刀、钝针刀。针体较细。（如图）器械：针刀、钝针刀。针体较细。（如图）n nC.C.针刀杠杆的力较小，适宜小范围操作，特别是针刀杠杆的力较小，适宜小范围操作，特别是笔者原创的笔者原创的“Z Z”型针刀，在一些角度的操作方便型针刀，在一些角度的操作方便灵活，不受体位的限制。大面积病损也可以分而灵活，不受体位的限制。大面积病损也可以分而治之。治之。n nD.D.针刀拨法体现锐性松解的优势，并把钝性松解针刀拨法体现锐性松解的优势，并把钝性松解结合起来，起到结合起来，起到1 11 1大于大于2 2的效果。的效果。E.E.针刀操作开针刀操作开皮和进刀松解一气呵成，简便快速。一般不局麻。皮和进刀松解一气呵成，简便快速。一般不局麻。53针刀和拔针54超然拔针n nA.理论：筋膜学说。n nB.器械：超然拔针。针体较粗。n nC.超然拨针针身长宽，杠杆的力较大，筋膜损伤面积大者较好。但在一些角度操作欠灵活，如颈部。n nD.超然拔针体现钝性松解的优势。n nE.针刀操作开皮和进刀松解一气呵成，简便快速。一般不局麻。55针刀拔法n n针刀拔法是站在巨人的肩上n n吸收超然拨针的理论和操作n n融合中医经筋理论，以针刀医学关于闭合性手术的理论和慢性软组织损伤的新理论等为指导，创新性的提出阐述和运用针刀拨法治疗筋膜病损，这是对针刀医学闭合性手术方法的补充和完善，是对针刀医学的一个非常有意义的探索。567.7.针刀斜刺拨法和周中焕的针刀斜刺法的区别针刀斜刺拨法和周中焕的针刀斜刺法的区别n n针刀斜刺拨法和周中焕老师的针刀斜刺在操作要领和治疗机理是相同针刀斜刺拨法和周中焕老师的针刀斜刺在操作要领和治疗机理是相同的，其机理是斜刺促进肌肉结构和功能的恢复其作用机理主要不是通的，其机理是斜刺促进肌肉结构和功能的恢复其作用机理主要不是通过神经的调节过神经的调节，而是通过肌肉本身所固有的外周机制调节的。斜刺治，而是通过肌肉本身所固有的外周机制调节的。斜刺治疗肌肉损伤的机理是加强肌肉中收缩蛋白组装、合成。疗肌肉损伤的机理是加强肌肉中收缩蛋白组装、合成。n n针刀斜刺拨法的针刀斜刺拨法的“拨拨”不要大幅度的动作，而实际上刺和拨是在一个不要大幅度的动作，而实际上刺和拨是在一个动作完成，刀刃在斜推的过程达到对病灶的拨离。可以不做太多的摆动作完成，刀刃在斜推的过程达到对病灶的拨离。可以不做太多的摆动和切割即可达到松解。针刀拨法除了用汉章动和切割即可达到松解。针刀拨法除了用汉章I I型型3 3号和号和4 4号针刀斜刺号针刀斜刺拨法外，还用自制的圆头无刃针刀（即把汉章拨法外，还用自制的圆头无刃针刀（即把汉章I I型型3 3号和号和4 4号以及骨科号以及骨科针刀把刃磨去）斜刺进入肌肉间拨离筋膜病灶，用于较深的深筋膜病针刀把刃磨去）斜刺进入肌肉间拨离筋膜病灶，用于较深的深筋膜病损和肌肉间较大面积的筋膜粘连和挛缩以及神经血管较丰富处的治疗，损和肌肉间较大面积的筋膜粘连和挛缩以及神经血管较丰富处的治疗，去刃的针刀减少对局部的切割，增加安全性，钝性拨离，同时有杠杆去刃的针刀减少对局部的切割，增加安全性，钝性拨离，同时有杠杆式的撬拨作用。圆头无刃针刀拨动的内手法幅度要稍大一点。（如图）式的撬拨作用。圆头无刃针刀拨动的内手法幅度要稍大一点。（如图）57骨科针刀去刃深部拔58n n卢氏在研究运动损伤中，通过近三十年的基础医卢氏在研究运动损伤中，通过近三十年的基础医学研究和实践，在免疫电镜下观察到：当骨骼肌学研究和实践，在免疫电镜下观察到：当骨骼肌超过习惯性负荷工作致力平衡失调后，肌肉就发超过习惯性负荷工作致力平衡失调后，肌肉就发生延迟性收缩蛋白降解，从而导致收缩结构改变生延迟性收缩蛋白降解，从而导致收缩结构改变或解体的现象。也就是说力平衡失调是收缩蛋白或解体的现象。也就是说力平衡失调是收缩蛋白降解的根本机制，病理表现是粘连、疤痕、挛缩降解的根本机制，病理表现是粘连、疤痕、挛缩和堵塞。局部扪及硬节或条索。实际上无论是直和堵塞。局部扪及硬节或条索。实际上无论是直刺或斜刺，只要达到最佳的力学向量，针刀更多刺或斜刺，只要达到最佳的力学向量，针刀更多的刺入病损，并对条索或硬结有足够的松解，收的刺入病损，并对条索或硬结有足够的松解，收缩蛋白的机制就会出现。缩蛋白的机制就会出现。59验证n n在充气的气球上放一稍厚的纸条，如图在充气的气球上放一稍厚的纸条，如图 我们先做直刺，我们先做直刺，由于气球的弹性，在一个相对的幅度针刀没有刺破纸条。由于气球的弹性，在一个相对的幅度针刀没有刺破纸条。我们改为斜刺（斜刺角度我们改为斜刺（斜刺角度40-5040-50度为宜），比直刺较小得度为宜），比直刺较小得多的幅度就刺入纸条刺破气球。（如图）多的幅度就刺入纸条刺破气球。（如图）斜刺的力和纸斜刺的力和纸条被固定的力形成一个基本相反的力，因此针刀在斜刺时条被固定的力形成一个基本相反的力，因此针刀在斜刺时恰恰达到最大的力学向量，所以很小的幅度就刺入纸条。恰恰达到最大的力学向量，所以很小的幅度就刺入纸条。又比如在腰椎横突尖的松解，由于较深，斜刺反而不如直又比如在腰椎横突尖的松解，由于较深，斜刺反而不如直刺容易操作，因为针刀在骨膜上切拨，下面没有弹性幅度，刺容易操作，因为针刀在骨膜上切拨，下面没有弹性幅度，直刺很容易达到足够的力学向量。直刺很容易达到足够的力学向量。n n这是收缩蛋白降解的根本原因，也就是说不论直刺、斜刺、这是收缩蛋白降解的根本原因，也就是说不论直刺、斜刺、平刺，只要达到最佳的力学向量，也就是达到有效的松解平刺，只要达到最佳的力学向量，也就是达到有效的松解和解压，就会出现收缩蛋白的机制。和解压，就会出现收缩蛋白的机制。60直刺61斜刺628.针刀拨法临床典型病例n n8.18.1李从兰，女，李从兰，女，5353岁，岁，2007.11.142007.11.272007.11.142007.11.27以颈腰椎病住院治以颈腰椎病住院治疗，针刀松解术治疗后颈腰部疼痛缓解出院。疗，针刀松解术治疗后颈腰部疼痛缓解出院。2008.1.42008.1.4复诊，恢复较复诊，恢复较好。述仍有右侧颈肩部酸痛，伴头昏。体查疼痛的部位在斜方肌肩上好。述仍有右侧颈肩部酸痛，伴头昏。体查疼痛的部位