安理申病例分享.ppt

病 例 分 享广东省人民医院广东省人民医院 郑先振主任医师郑先振主任医师广东省精神卫生中心广东省精神卫生中心一般情况：杨女士，67岁主诉：记忆力下降2年余，疑人害、凭空闻语8月入院时间：2017.5.11现病史患者于两年前开始逐渐出现记忆力下降，主要是近期刚发生的事情容易忘记，家人感觉其记忆力越来越差，其他未发现异常。基本能够正常生活。8月前开始凭空闻声，听到有人骂自己。敏感多疑，称有人要抓自己，在议论自己，讲自己坏话，认为自己的某位亲戚要打自己，紧张不安，至深圳市中医院就诊，考虑焦虑障碍，予中药煎服、“利培酮片 2mg bid、舒肝解郁胶囊 2#bid”治疗，病情无好转，后患者逐渐出现寡言少语少动，家人呼叫多次才回应一下，表情木讷；经常性忘记自己要拿什么东西，忘记自己是否吃过饭，出门后忘记回家的路，2017年2月患者至我院门诊就诊，考虑“抑郁”，予“百适可 20mg qd、奥拉西坦 1#tid”治疗，症状仍未见明显好转。一个月前在我科就诊，诊断为”痴呆“，使用安理申5mg/d，百适可10mgd，奥氮平5mg/d等治疗，治疗一个月未见见好转。近1周来患者有喉咙被卡住感觉，吃饭较少，劝说有可正常进食，现患者家属未进一步治疗，拟“精神障碍”收入我科。近来患者有偶有诉胸闷，无胸痛，胃纳睡眠尚可，大小便正常。现病史既往史：自诉10余年前发现心肌肥厚，有心律不齐，长期“比索洛尔（康析）7.5mg qd”控制心率，否认手术史，按计划预防接种，否认输血史，无性病史，否认过敏史，无头颅外伤史，无昏迷/抽搐史，无既往精神疾病史个人史、家族史：否认有精神障碍病史。既往史、个人史、家族史血压：122/71mmHg心肺腹体查未见异常其他常规内科及神经系统体检未见异常体格检查意识清晰，仪表整洁；定向力：人物、时间正确，地点不准确；有言语性幻听。思维联想迟缓，有片段的被害妄想，思维从属性未引出异常。计算力差，理解力较差，逻辑推理能力差；记忆力远好，近差，瞬时较差。检查不合作；情感略显低落、迟滞，焦虑，意志行为减弱，语言刻板。无自知力。精神检查影像学诊断：1、脑白质疏松，脑萎缩2、脑动脉硬化头颅+血管MR扫描心电图：窦性心律，左室高电压。胸片：主动脉硬化，双上肺少许纤维灶。血液生化等检查未见明显异常。MMSE评分：12分 日常生活评定评分：35分。SDS：63分；SAS:43分。BPRS：因子分幻觉、猜疑5分、4分；焦虑、抑郁5分、4分。心理测量1、诊断：阿尔茨海默病诊断依据：老年女性，慢性病程，记忆力下降2年余；伴疑人害、凭空闻语伴记忆力下降8月，记忆力主要是近记忆力受损，伴言语能力减弱、注意力减退、意志行为能力减退2、鉴别诊断：（1）抑郁状态支持点：寡言少语少动，注意力减退，表情淡漠，伴有幻听不支持点：以记忆力下降首发症状，精神病性症状以及焦虑抑郁症状为继发性，达不到抑郁发作的诊断标准。（2）精神分裂症（3）焦虑症诊断及诊断依据安理申 10mg qn来士普 10mg qd奥氮平片 5mg qn治疗用药1、治疗半个月之后，幻听、被害妄想小时，焦虑抑郁有所减轻。2、患者服用安理申10mg/d未发现明显不良反应，患者出院继续治疗。3、一个月后家属反映患者较前主动，记忆力下降有所减轻，不再紧张、害怕。4、两个月后患者家属反映患者能做些力所能力的活。5、三个月后患者病情继续好转，接触好转，记忆力下降较前减轻。病情演变MMSE评分：14分 日常生活评定评分：35分。SDS：43分；SAS:33分。BPRS：因子分幻觉、猜疑2分、2分；焦虑、抑郁2分、2分。心理测评1、以精神行为症状为主诉的认知障碍患者容易误诊；要检查认知情况。2、患者经过1个月的安理申5mg/d治疗患者病情未见好转，安理申需要加量。3、安理申10mg/d使用1个月，尤其是3个月之后病情有所好转。3、随着病情好转，患者的认知下降减轻甚至有所提高；4、认知改善以后，患者的精神病性症状、焦虑抑郁好转，即使停了抗精神病药也会好转。安理申是治疗AD的基础。5、安理申10mg/d对该患者是必要的，使用后确实有效。6、安理申副反应较小，耐受性佳。7、非改善认知药使用时间不需要太长，尤其是非典型抗精神病药。体会BPSD是AD的重要临床表现，其临床种类多样行为行为症状症状行为症状行为症状异常运动异常运动*激越激越/攻击攻击*易激惹易激惹*夜间行为夜间行为睡眠障碍睡眠障碍进食紊乱进食紊乱刻板行为刻板行为本能亢进本能亢进情感情感症状症状情感症状情感症状抑郁抑郁/烦躁不安烦躁不安*淡漠淡漠*欣快欣快*焦虑焦虑*脱抑制脱抑制*精神精神症状症状精神症状精神症状幻觉幻觉*妄想妄想*错认错认*标注症状为NPI评价项目Kales HC,et al.BMJ 2015;350:h369.BPSD：behavioral and psychological symptoms of dementia（痴呆的精神行为症状）BPSD发生率高，严重影响患者和照料者生活质量Garca-Alberca JM,et al.Arch Gerontol Geriatr 2011;52(3):264-9.各种BPSD症状的发生率(%)列2,74列2,66列2,60列2,55列2,54列2,47列2,38列2,36列2,30列2,28列2,20列2,4淡漠淡漠易激惹易激惹抑郁抑郁激越焦虑异常运动妄想睡眠障碍脱抑制进食紊乱幻觉欣快l严重影响日常生活质量l导致过早住院治疗，增加治疗费用l增加照料者负担，是导致其入住医疗及养老机构的重要原因l照料者认为BPSD是最具挑战性及令人痛苦的疾病症状认知功能障碍是BPSD症状发生发展的重要影响因素认知功能障碍人群认知功能障碍人群出现出现BPSD症状的时间较早症状的时间较早1认知水平下降或功能减退认知水平下降或功能减退与与BPSD症状加重显著相关症状加重显著相关21.Masters MC,et al.Neurology 2015;84(6):617-22.2.Liu CY,et al.Int Psychogeriatr 2007;19(3):605-13.2.Barthel指数：指对患者日常生活活动的功能状态进行测量 ADS：AD评估量表 CASI：中国版本认知能力筛查量表CDR评分0患者 vs.CDR评分=0患者各BPSD症状发生时间(年)的HRHR(95%CI)P值欣快2.870.074幻觉10.64 0.007异常运动7.9050岁。从2005年9月-2013年3月间对这些人群进行随访。分别采用神经精神量表问卷(NPI-Q)、功能性活动问卷以及老年抑郁量表等评估各种非认知症状的发生。比较临床痴呆量表(CDR)评分0(表示认知功能障碍)和CDR评分=0的人群各种症状发生的情况BPSD症状与各认知评分量表的Pearson相关系数#CASIADSBarthel指数妄想-0.331*-0.419*-0.368*幻觉-0.289*-0.371*-0.376*异常运动-0.457*-0.464*-0.254*攻击-0.270*-0.368*-0.165昼夜节律障碍-0.236*-0.281*-0.280*焦虑和恐惧-0.259*-0.322*-0.346*P0.05#Pearson相关系数0表示负相关，说明AD患者BPSD与认知水平下降和功能减退显著相关2.一项研究入组142例我国台湾地区AD患者，使用中国版本认知能力筛查量表(CASI)评估认知功能，使用临床痴呆量表(CDR)、Barthel指数和AD评估量表(ADS)分别评估痴呆严重程度、自理能力、功能水平，使用AD行为病理评定量表(BEHAVE-AD)评估精神行为症状改善认知是治疗BPSD的基础胆碱酯酶抑制剂是治疗BPSD的基础Fernndez M,et al.BMC Neurol 2010;10:87.促认知药物为基础促认知药物为基础#音乐疗法、香薰治疗、宠物疗法或其它方法+路易体痴呆慎用ChEls:胆碱酯酶抑制剂；SSRI:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂痴呆合并BPSD评估并处理谵妄、疼痛及诱因：药物、环境是否合并有抑郁或焦虑症状非药物治疗，指导照料者监控复发评估BPSD症状试用SSRI是否已接受ChEls治疗开始ChEls治疗，加/不加用美金刚BPSD症状是否改善试用非典型抗精神病药物监控复发和药物副作用尝试卡马西平；建议专家会诊监控锥体外系症状，尝试每6个月逐渐减量BPSD症状是否改善否是否是是否否是试用SSRI监控复发和药物副作用否BPSD症状是否改善BPSD症状是否改善否是是对于重度BPSD患者精神药物治疗应在权衡利弊的情况下谨慎使用，评估用药必要性1.Gardette V,et al.Curr Alzheimer Res 2012;9(9):1106-16.2.Pariente A,et al.Arch Intern Med 2012;172(8):648-53;discussion 654-5.3.Mehta S,et al.J Clin Psychiatry 2010;71(6):689-98.4.http:/www.fda.gov/drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/ucm0531715.Vigen CL,et al.Am J Psychiatry 2011;168(8):831-9.6.Mehta S,et al.Drugs Aging 2010;27(10):815-29.7.贾建平等.中华医学杂志 2011;91(14):940-944.BPSD使用精神药物使用精神药物治疗治疗需需评估评估用药必要性，用药必要性，权衡权衡用药利弊，用药利弊，谨慎谨慎调整调整剂量剂量7如果BPSD症状使患者痛苦或伴随的激越、冲动、攻击行为，使患者或他人处于危险之中，则是精神药物治疗的适应证精神药物治疗精神药物治疗精神药物治疗精神药物治疗利利弊弊增加心脑血管事件(心梗、卒中)和死亡风险，受到FDA黑框警告1,2,3,4降低记忆和认知功能5长期使用增加跌倒和骨折风险6可明显改善幻觉、妄想等严重精神病性症状安理申全面改善BPSD尤其对于焦虑，淡漠，易激惹、激越的症状疗效明显Carrasco MM,et al.Alzheimer Dis Assoc Disord 2011;25(4):333-40NPI：神经精神问卷.一项多中心、开放性、前瞻性研究，入组529例轻、中及重度AD患者，给予安理申 治疗(5mg/d服用4-6周后增量至10mg/d)6个月，其中333位患者进行了NPI量表评估，考察了安理申对AD患者BPSD的疗效。NPI评分基线(n=355),3.06基线(n=355),3.19基线(n=355),3.09基线(n=355),2.56基线(n=355),1.77基线(n=355),1.34基线(n=355),0.81基线(n=355),0.65基线(n=355),0.93基线(n=355),1.39安理申 (n=333),1.8安理申 (n=333),1.66安理申 (n=333),1.45安理申 (n=333),1.37安理申 (n=333),0.86安理申 (n=333),0.72安理申 (n=333),0.50安理申 (n=333),0.29安理申 (n=333),0.50安理申 (n=333),0.74基线(n=355)安理申 (n=333)淡漠淡漠焦虑焦虑烦躁烦躁妄想幻觉激越激越/攻击攻击欣快脱抑制易激惹易激惹异常行为P0.0001Small GW et al.Clin Ther.1998;20(4):838-50.Fereshtehnejad SM,et al.Drugs Aging 2014;31(3):215-24.1.使用一项纵向研究中376例AD患者看护者的数据，一组为接受安理申治疗6个月的患者(n=108)，另一组为匹配的非安理申治疗组(n=268)，评估两组的直接医疗费用2.一项研究分析瑞典SevDem注册研究中的5907例新诊断为AD的患者，比较接受抗痴呆药物(ChEIs或NMDA抑制剂)与未接受抗痴呆药物患者联合用药、用药不当(3种精神药物)、用药过多(5种药物)情况药物使用率(%)使用NMDA拮抗剂,21.0使用NMDA拮抗剂,6.1使用NMDA拮抗剂,8.8使用NMDA拮抗剂,13.6未使用NMDA拮抗剂,22.4未使用NMDA拮抗剂,7.6未使用NMDA拮抗剂,10.9未使用NMDA拮抗剂,17.4使用NMDA拮抗剂未使用NMDA拮抗剂抗精神病药抗焦虑药催眠药抗抑郁药P=NSP=NSP=NSP=NS药物使用率(%)使用安理申,抗抑郁药,25使用安理申,抗精神病药,19使用安理申,抗焦虑药,13使用安理申,镇静催眠药,2未使用安理申,抗抑郁药,43未使用安理申,抗精神病药,34未使用安理申,抗焦虑药,22未使用安理申,镇静催眠药,6使用安理申未使用安理申P0.05P0.05P0.01P0.01安理申显著减少精神药物的使用，但美金刚不能美金刚较安理申增加精神药物相关因心梗住院、心梗和心源性死亡风险Fosbl EL,et al.J Am Geriatr Soc 2012;60(12):2283-9.0.30.5124药物(事件数/未校正事件发生率)HRHR(95%Cl)0.98(0.73-1.31)0.98(0.63-1.34)1.31(0.98-1.76)0.88(0.28-2.76)安理申 (314/7.7)加兰他敏 (71/7.9)卡巴拉汀 (36/6.9)美金刚 (65/8.9)联合治疗 (6/5.0)因心梗住院因心梗住院0.97(0.80-1.81)1.00(0.80-1.26)0.92(0.74-1.14)1.16(0.58-2.34)因心衰住院因心衰住院0.94(0.77-1.61)1.01(0.78-1.29)0.63(0.48-0.93)1.42(0.76-2.66)因昏厥或房室传导阻滞住院因昏厥或房室传导阻滞住院0.86(0.69-1.09)0.90(0.68-1.19)1.33(1.08-1.63)0.90(0.46-1.74)致死性致死性/非致死性心梗非致死性心梗0.88(0.74-1.05)1.13(0.93-1.38)1.31(1.12-1.53)1.42(0.97-2.07)心源性死亡心源性死亡安理申 (686/16.9)加兰他敏 (154/17.4)卡巴拉汀 (95/18.5)美金刚 (119/16.4)联合治疗 (17/14.1)安理申(630/15.7)加兰他敏 (138/15.7)卡巴拉汀 (86/16.7)美金刚 (72/10.0)联合治疗 (19/16.2)安理申(4644/113.6)加兰他敏 (976/109.2)卡巴拉汀 (690/132.2)美金刚 (1648/224.7)联合治疗 (218/180.1)安理申 (782/19.0)加兰他敏 (152/16.9)卡巴拉汀 (116/22.2)美金刚 (199/26.9)联合治疗 (30/24.6)Feldman H et al JAGS 2003;51:737-741安理申显著减少照料者负担减少照料时间近1小时/天谢 谢！