二十七、奥施康定(14-5-9).ppt

n 疼 痛 的 对 策 四六三医院呼吸内科 张楠楠 主要内容主要内容n疼痛的概念及现状疼痛的概念及现状n癌痛评估及三阶梯止痛原则癌痛评估及三阶梯止痛原则n阿片类药物不良反应的预防及处理阿片类药物不良反应的预防及处理nOXY-OXY-中至重度慢性疼痛的一线首选用药中至重度慢性疼痛的一线首选用药什么是什么是 疼痛疼痛？“是一种令人是一种令人不快的感觉不快的感觉和和情绪上的感受情绪上的感受 是由于是由于组织损伤组织损伤或或潜在的组织损伤潜在的组织损伤所致所致疼痛疼痛疼痛疼痛始终是患者的始终是患者的主观感受主观感受。”癌痛现状癌痛现状癌痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。约1/41/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。癌痛评估癌痛评估n疼痛评估内容1 1、疼痛部位及范围疼痛部位及范围2 2、疼痛性质、疼痛性质3 3、疼痛程度：、疼痛程度：0 01010数字分级法（数字分级法（NRSNRS）视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（VASVAS）简易疼痛评估（简易疼痛评估（VRSVRS）4 4、疼痛发作相关因素、疼痛发作相关因素5 5、疼痛对生活质量的影响、疼痛对生活质量的影响6 6、疼痛治疗史、疼痛治疗史 疼痛程度的评分方法疼痛程度的评分方法v 数字评分法数字评分法(NRS)(NRS)用用0-100-10的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0 0为无痛，为无痛，1010为最剧烈疼为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10最痛无痛0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛 疼痛强度评分疼痛强度评分n无语言交流能力患者的疼痛评估 0 2 4 6 8 100 2 4 6 8 10 面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的面部表情(立即)癌痛治疗癌痛治疗WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则1.口服是首选给药途径 能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径给药途径2.按阶梯治疗3.按时用药4.个体化给药5.注意具体细节原则一：口服给药原则一：口服给药n简单、经济、易于接受n稳定的血药浓度n与静脉注射同样有效n更易于控制和更有自主性n不易成瘾及产生耐药Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛疼痛缓解缓解NRS:1-3分 轻度轻度疼痛疼痛NRS:4-6分 中度中度NRS:7-10分 重度重度“三阶梯”的含义：1、由弱到强，选择药物的种类2、从小到大，调整阿片类药物的剂量原则二：按阶梯用药原则二：按阶梯用药非甾体抗炎镇痛药（非甾体抗炎镇痛药（NSAIDsNSAIDs）一阶梯药物解热、镇痛及抗炎作用无耐药性及依赖性有剂量极限性（天花板效应）如接近极限量疗效不佳时，应改用阿片类用药长期使用需注意胃肠道及肝肾功能损害部分非甾体抗炎镇痛药极量部分非甾体抗炎镇痛药极量 阿斯匹林4g/d 吲 哚 美 辛0.1g/d 布洛芬2.5g/d 对乙酰氨基酚 2g/d 萘普生 1.375g/d 洛索洛芬钠240mg/d 酮 洛酸0.15g/d 塞来昔布400mg/d 阿片类镇痛药物种类阿片类镇痛药物种类n弱阿片类药：弱阿片类药：布桂嗪、可待因、曲马多 （存在剂量封顶）n强阿片类药：强阿片类药：羟考酮控释片（奥施康定 10mg/片）硫酸吗啡缓释片（美施康定 10或30mg/片）w弱、强阿片类药：弱、强阿片类药：羟考酮控释片（奥施康定羟考酮控释片（奥施康定10mg/10mg/片）片）美施康定与度冷丁针剂血药浓度比较示意图美施康定与度冷丁针剂血药浓度比较示意图欣快感血药浓度 美施康定 度冷丁针最低有效血药浓度血药浓度剧烈波动是造成血药浓度剧烈波动是造成药物依赖药物依赖和耐受耐受的主要因素的主要因素原则三：按时用药原则三：按时用药原则四：个体化给药原则四：个体化给药个体化给药 个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量v 出现中度以上的疼痛就可以考虑使用阿片类药物出现中度以上的疼痛就可以考虑使用阿片类药物v 阿片类药物无封顶剂量阿片类药物无封顶剂量,且个体差异大且个体差异大,因此需要进行剂量滴因此需要进行剂量滴定定v 为提高疗效并减少不良反应，尽量选用控为提高疗效并减少不良反应，尽量选用控(缓缓)释制剂释制剂v 在服用第一片阿片类药物同时，即开始着手处理不良反应在服用第一片阿片类药物同时，即开始着手处理不良反应v 如有特殊类型的疼痛，应选择恰当的辅助用药，以提高疗效如有特殊类型的疼痛，应选择恰当的辅助用药，以提高疗效v 在用药之初和病情有变化时，注意反复评估在用药之初和病情有变化时，注意反复评估原则五：注意具体细节原则五：注意具体细节阿片类药物不良反应的预防阿片类药物不良反应的预防n预防恶心呕吐于阿片用药第一天同时开始预防恶心呕吐于阿片用药第一天同时开始n阿片类用药全疗程长期预防便秘阿片类用药全疗程长期预防便秘n个体化滴定剂量避免出现过度镇静个体化滴定剂量避免出现过度镇静n控缓释片不能碾碎服用控缓释片不能碾碎服用n备用呼吸抑制解救药：纳络酮备用呼吸抑制解救药：纳络酮n不推荐使用哌替啶不推荐使用哌替啶阿片类药物的副作用及其处理方法阿片类药物的副作用及其处理方法 便秘便秘n发生率发生率90%-100%,90%-100%,普遍发生，或早或晚，主要是阿片类药物抑普遍发生，或早或晚，主要是阿片类药物抑制肠蠕动。制肠蠕动。n便秘三阶梯治疗便秘三阶梯治疗（需要交替使用，不能连续使用一种药物）（一）预防:刺激性泻药（番泻叶，大黄）+大便软化剂 （阿片类药物的加量，泻药剂量也应增加）（二）治疗：渗透性泻药（聚乙二醇，乳果糖，硫酸镁聚乙二醇，乳果糖，硫酸镁）（三）灌肠是最有效的解决办法（首选清温水，位置高一些，时间长一些）恶心呕吐恶心呕吐n发生率30%，多在4-7天内缓解。评估：原因(便秘，化疗，放疗，高钙血症等)预防：处方阿片类药物时同时服用一周：胃复安胃复安（10mg,tid)等止吐类药治疗：轻度：氯丙嗪，氟哌啶醇氯丙嗪，氟哌啶醇（0.5-1mg）Q12H，吗叮啉吗叮啉重度：止吐类药，按时用药持续1周 阿片类药物的副作用及其处理阿片类药物的副作用及其处理阿片类药物的副作用及其处理阿片类药物的副作用及其处理尿潴留尿潴留n发生率低于发生率低于5%5%危险性增加因素：合用镇静剂发生率约危险性增加因素：合用镇静剂发生率约20%20%腰麻后发生危险率腰麻后发生危险率30%30%n治疗：治疗：流水诱导流水诱导 会阴部冲灌热水会阴部冲灌热水 膀胱区按摩膀胱区按摩 留置导尿留置导尿 阿片类药物的副作用及其处理阿片类药物的副作用及其处理n过度镇静：过度镇静：是药物过量的信号，需特别注意是药物过量的信号，需特别注意n呼吸抑制呼吸抑制:罕见，一旦出现首先建立通畅呼吸道；辅助罕见，一旦出现首先建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏。通气呼吸；呼吸复苏。纳络酮纳络酮0.4mg0.4mgNS10ml ivNS10ml iv慢。慢。奥施康定奥施康定中至重度慢性疼痛的一线首选用药中至重度慢性疼痛的一线首选用药萌蒂（中国）制药有限公司萌蒂（中国）制药有限公司 迟玉新迟玉新n独特的药理特性和先进的制剂工艺是基础独特的药理特性和先进的制剂工艺是基础n产品优势是保证产品优势是保证n良好的临床表现是依据良好的临床表现是依据n如何应用奥施康定如何应用奥施康定治疗中至重度慢性疼痛治疗中至重度慢性疼痛 羟考酮羟考酮的药理学特性的药理学特性n口服生物利用度为口服生物利用度为60-87%60-87%n镇痛强度是口服吗啡的镇痛强度是口服吗啡的1.5-1.5-2 2倍倍n阿片受体纯激动剂，无剂量阿片受体纯激动剂，无剂量封顶封顶n没有临床活性的代谢产物没有临床活性的代谢产物n可预测的药代动力学可预测的药代动力学羟考酮的化学结构羟考酮的化学结构羟考酮的化学结构羟考酮的化学结构 4 4，5 5环氧基环氧基-14-14-羟基羟基-3-3-甲氧基甲氧基-17-17-甲基吗啡烷甲基吗啡烷-6-6-酮盐酸盐酮盐酸盐 奥施康定奥施康定独特独特ACROCONTINACROCONTIN控释技术：双相释放控释技术：双相释放快速起快速起效效持续起效持续起效羟考酮羟考酮ACROCONTINACROCONTINTMTM技技术术奥施康定奥施康定 结果显示：奥施康定结果显示：奥施康定 有效缓解各种性质癌痛有效缓解各种性质癌痛，尤其，尤其，尤其，尤其对于神经病理对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%93.6%，高于总体，高于总体人群的有效率（人群的有效率（90.2%90.2%）奥施康定奥施康定有效缓解各种性质癌痛有效缓解各种性质癌痛20062006年年18241824例奥施康定例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究治疗中至重度癌痛大型临床研究Ref：2006年奥施康定上市后临床研究 从从10mg Q12h 10mg Q12h，开始，开始如何应用奥施康定如何应用奥施康定 治疗中治疗中至重度癌痛？至重度癌痛？初始剂量的确定：初始剂量的确定：*第二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复合镇痛药（阿片药第二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复合镇痛药（阿片药+NSAIDsNSAIDs或解热镇痛药或解热镇痛药未未用过二、三阶梯镇痛药的患者 可参考剂量转换表确定初始剂量可参考剂量转换表确定初始剂量已已用二、三阶梯镇痛药的患者应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定原来用药原来用药口服口服羟考酮羟考酮1 1可待因可待因6.76.7哌替啶哌替啶1010美沙酮美沙酮0.670.67吗啡吗啡1.5-21.5-2曲马多曲马多8 8换算公式：换算公式：原来阿片类药物每日剂量（原来阿片类药物每日剂量（mg/d)/mg/d)/剂量转换系数剂量转换系数=奥施康定每日剂量奥施康定每日剂量(mg/d)(mg/d)具体步骤：具体步骤：利用公式计算出每日需用的奥施康定总剂量利用公式计算出每日需用的奥施康定总剂量把每日总剂量平分为把每日总剂量平分为Q12hQ12h的剂量的剂量换算出奥施康定的片数换算出奥施康定的片数使用奥施康定后停用其它维持性阿片类药物使用奥施康定后停用其它维持性阿片类药物如何应用奥施康定如何应用奥施康定治疗中至重度癌痛？治疗中至重度癌痛？常见阿片类药物转换常见阿片类药物转换芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂贴剂 吗吗 啡啡 羟羟 考考 酮酮 美施康定美施康定 可可 待待 因因静脉/皮下 口服 口服 口服 口服25 25 g g/h /h 20 mg/d60 mg/d30 mg/d60 mg/d200 mg/d50 50 g g/h/h40 mg/d120 mg/d60 mg/d120 mg/d400 mg/d 75 75 g g/h/h60 mg/d180 mg/d90 mg/d180 mg/d600 mg/d100 100 g g/h/h80 mg/d240 mg/d120 mg/d240 mg/d800 mg/d 从小剂量开始，从小剂量开始，24-3624-36小时剂量滴定一次小时剂量滴定一次 如有必要，每次剂量增加如有必要，每次剂量增加25-50%25-50%；不需增加给药次数；不需增加给药次数突发性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮突发性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮(或即释吗啡片），则剂量为或即释吗啡片），则剂量为奥施康定奥施康定1212小时小时 剂量的剂量的1/4-1/31/4-1/3（乘以（乘以1.51.5即为即释吗啡片的剂量）即为即释吗啡片的剂量）每日使用即释药物控制突发性疼痛超过每日使用即释药物控制突发性疼痛超过2 2次时次时,需要增加奥施康定需要增加奥施康定的每次剂量的每次剂量TitrateitrateIncreasencreaseManageanageElevatelevate奥施康定奥施康定剂量滴定遵循的剂量滴定遵循的TIMETIME原则：原则：如何应用奥施康定如何应用奥施康定 治疗中至重度疼痛？治疗中至重度疼痛？*若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用奥施康定，要按照：若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用奥施康定，要按照：25-50%25-50%幅度逐渐幅度逐渐减量到停用。减量到停用。疼痛评分为7-10分 剂量按照50%-100%增加疼痛评分为4-6分 剂量按照25%-50%增加疼痛评分为1-3分 剂量按照25%增加NCCN指南指出指南指出：奥施康定奥施康定_最理想的止痛药物最理想的止痛药物起效快起效快疗效持久疗效持久服用方便服用方便1 1小时内快速起小时内快速起效效1212小时强效持小时强效持久久每日每日2 2次，患者依从性高次，患者依从性高奥施康定奥施康定理想的临床止痛药物理想的临床止痛药物奥施康定奥施康定：先进：先进ACROCONTINACROCONTINTMTM 技术羟考酮的完美结合技术羟考酮的完美结合=圆满解决临床需要圆满解决临床需要小小 结结n疼痛的概念和现状。n疼痛的评估方法。nWHO三阶梯止痛原则。n阿片类药物不良反应的预防与处理。nOXY-中至重度慢性疼痛的一线首选用药。谢 谢！