胆总管结石术后护理课件.ppt

胆胆总管管结石石 1.2.胆胆总管管结石的定石的定义与病因与病因:胆胆总管管结石是指位于胆石是指位于胆总管内的管内的结石，大多数石，大多数为胆色胆色素素结石或以胆色素石或以胆色素为主的混合主的混合结石，好石，好发于胆于胆总管下端。根管下端。根据其来源可分据其来源可分为原原发性胆性胆总管管结石和石和继发性胆性胆总管管结石。在石。在胆管内形成的胆管内形成的结石成石成为原原发性胆囊性胆囊结石，其形成与胆道感染，石，其形成与胆道感染，胆汁淤胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管内，胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称石来自胆囊者，称之之为继发性胆管性胆管结石，以胆固醇石，以胆固醇结石多石多见。3.临床表床表现：胆胆总管管结石的石的临床表床表现及病情的及病情的轻、重、危，完全取决于、重、危，完全取决于结石阻石阻塞塞时的程度和有无胆道感染。病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不的程度和有无胆道感染。病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适，呃逆，适，呃逆，嗳气。胆管未被全部阻塞前也可以无明气。胆管未被全部阻塞前也可以无明显症状，但由于症状，但由于饮食等食等因素因素导致致结石阻塞胆石阻塞胆总管，病人会突然出管，病人会突然出现下述一系列症状，主要表下述一系列症状，主要表现为：（1 1）上腹痛：）上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割性刀割样绞痛，或持痛，或持续性疼痛伴性疼痛伴阵发行加行加剧。疼痛向右后肩放射，伴。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。心呕吐。（2 2）寒）寒战、高、高热：于：于剧烈腹痛后出烈腹痛后出现寒寒战高高热，体温可达，体温可达3939摄氏度氏度4040摄氏度，呈弛氏度，呈弛张热。系梗阻胆管。系梗阻胆管继发感染后，感染后，脓性胆汁和性胆汁和细菌逆流随肝菌逆流随肝静脉静脉扩散所致。散所致。（3 3）黄疸：）黄疸：结石堵塞胆管后，胆石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出素逆流入血，病人出现黄疸。由于黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度，是否黄疸的程度与梗阻的程度，是否继发感染及阻塞的解感染及阻塞的解释是否松是否松动有关，故有关，故临床上，黄疸多呈床上，黄疸多呈间歇性和波歇性和波动性。性。（4 4）严重者重者还会出会出现休克、意休克、意识障碍等。障碍等。本病本病较胆囊胆囊结石石发病急，症状病急，症状严重，治重，治疗困困难。发作作时阵发性上腹部性上腹部绞痛，痛，寒寒战发热和黄疸三者并存（夏科三和黄疸三者并存（夏科三联征），是征），是结石阻塞石阻塞继发胆道感染的典胆道感染的典型表型表现。4.辅助助检查：1.1.实验室室检查：血白：血白细胞及中性粒胞及中性粒细胞胞计数增高、核左移。可有梗阻数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的性黄疸的检验表表现，血胆，血胆红素定量素定量(尤其是直接反尤其是直接反应胆胆红素素)增高且常有波增高且常有波动；肝、；肝、肾功能有不同程度功能有不同程度损害。病程害。病程长者有者有贫血、低蛋白血症等。尿三血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆胆中尿胆红素升高。素升高。2.B2.B超超检查：提示胆：提示胆总管管扩张、胆管内有、胆管内有结石。石。3.X3.X线检查：口服胆道造影，静脉胆道造影、：口服胆道造影，静脉胆道造影、PTC(PTC(经皮肝穿刺胆道造影皮肝穿刺胆道造影术)、ERCPERCP（经内内镜逆行胆胰管造影）、逆行胆胰管造影）、电子子计算机算机X X线断断层扫描。描。4.4.磁共振，磁共振，CTCT检查。5.5.核素核素显示：适用于黄疸病人。示：适用于黄疸病人。5.治治疗原原则：1.1.胆胆总管切开取石管切开取石术 可可见切开胆切开胆总管取石管取石+T+T管引流，管引流，或或经胆道胆道镜取石。取石。2.2.胆胆肠吻合吻合术 可作可作为胆胆总管空管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合吻合术或胆或胆总管十二指管十二指肠吻合吻合术。3.3.综合治合治疗 如碎石如碎石 取石取石 溶石溶石 引流相引流相结合，中西医合，中西医治治疗相相结合。合。6.T T T T管引流管引流管引流管引流护护护护理理理理1.1.妥善固定引流管，防止妥善固定引流管，防止导导管扭曲、折叠、受管扭曲、折叠、受压压、脱落等，搬、脱落等，搬动动患者患者动动作要作要轻轻柔，并加柔，并加强强监护监护。对对麻醉未醒的患者需适当麻醉未醒的患者需适当约约束肢体，束肢体，防止患者燥防止患者燥动时动时将管拉出。清醒患者要反复告将管拉出。清醒患者要反复告诫诫其翻身或下床活其翻身或下床活动动时时要保要保护护好好T T型管。引流管型管。引流管长长短要适宜，短要适宜，过长过长易扭曲，有碍胆汁流出，易扭曲，有碍胆汁流出，增加胆道或吻合口增加胆道或吻合口压压力，容易力，容易发发生胆瘘；生胆瘘；过过短短则则限制病人翻身活限制病人翻身活动动，致引流管脱出，造成胆瘘。更致引流管脱出，造成胆瘘。更换换引流袋引流袋时须时须小心小心牵牵拉，防止拉，防止T T型管移型管移位。如有脱出，位。如有脱出，应应及及时报时报告医生告医生处处理。理。2.2.保持引流通保持引流通畅畅 平卧平卧时时引流管的高度不能高于腋中引流管的高度不能高于腋中线线，站立，站立或活或活动时动时引流袋不能高引流袋不能高过过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。指胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。指导导患者床上活患者床上活动时动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受受压压而引流不而引流不畅畅。检查检查通通畅畅情况，并情况，并检查检查衍接衍接处处有无松脱。若引流有无松脱。若引流出胆汁内含有泥沙出胆汁内含有泥沙样样的的结结石，石，为为了不引起了不引起T T型管的阻塞，可用生理型管的阻塞，可用生理盐盐水水给给适当冲洗。方法是：用生理适当冲洗。方法是：用生理盐盐水水20ml20ml脉冲式冲洗，注意脉冲式冲洗，注意压压力不力不可可过过大。大。7.3.3.记录记录24h24h引流液的量，引流液的量，严严密密观观察引流液的察引流液的颜颜色、量、性状，保持色、量、性状，保持稳稳定持定持续续引流，并引流，并对对引流液引流液进进行床旁交接班。行床旁交接班。24h24h内正常引出深褐色或橙内正常引出深褐色或橙黄色澄清亮胆汁黄色澄清亮胆汁为为300800ml300800ml。避免速度。避免速度过过快、快、过过多，如胆汁分泌多，多，如胆汁分泌多，引流量引流量过过大，及大，及时报时报告医生，告医生，补补充液体，以防充液体，以防发发生生电电解解质质紊乱。如胆汁紊乱。如胆汁引流量明引流量明显显减少，减少，应挤压应挤压引流管，引流管，检查检查是否通是否通畅畅，并，并检查检查衍接衍接处处有无松有无松脱，密切脱，密切观观察有无腹痛、腹察有无腹痛、腹胀胀、腹膜炎等症状，以及、腹膜炎等症状，以及时发现时发现有无胆道梗有无胆道梗塞塞发发生。生。4.4.引流袋的引流袋的护护理理 引流袋每天更引流袋每天更换换一次，更一次，更换时严换时严格无菌操作，接格无菌操作，接头处严头处严密消毒，密消毒，预预防逆行感染。防逆行感染。5 5、引流、引流3-43-4天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于胆汁回天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于胆汁回输输有助消化。有助消化。6.6.如果如果T T形管引流通形管引流通畅畅，胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无，胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发热发热等等症状症状饮饮食情况恢复，大小便正常，胆汁引流量逐食情况恢复，大小便正常，胆汁引流量逐渐渐减少，减少，颜颜色呈透明黄色呈透明黄色或黄色或黄绿绿色，无色，无结结石、无沉渣及絮状物，一般石、无沉渣及絮状物，一般术术后后10141014天可天可夹闭夹闭管管道。开始每天道。开始每天2323小小时时，无不适可逐，无不适可逐渐渐延延长时间长时间，直至全日，直至全日夹夹管。在管。在此此过过程要程要观观察病人的情况，有无体温增高，腹痛，察病人的情况，有无体温增高，腹痛，恶恶心，呕吐及黄疸等。心，呕吐及黄疸等。8.7 7、一个月左右后，行、一个月左右后，行T T型管造影，若造影无异物，残石、狭窄，胆型管造影，若造影无异物，残石、狭窄，胆肠肠吻合吻合口通口通畅畅情况下，情况下，则则于造影后再引流于造影后再引流1-21-2日，以及日，以及时时排出造影排出造影剂剂。经经引流引流观观察无特殊反察无特殊反应应，可拔除，可拔除T T形管。形管。8 8、拔管后，注意、拔管后，注意观观察患者的食欲、黄疸、腹部体征，警惕胆汁外漏的察患者的食欲、黄疸、腹部体征，警惕胆汁外漏的发发生。生。拔管的指征：术后两周拔除T型引流管，其拔管指征为:黄疸消退、无腹痛、无发热、大小便正常、胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无脓液、结石、无沉渣及絮状物，可考虑拔管。拔管前先试行夹管12天，注意夹管时有无腹痛，发热及黄疸的出现，如上述症状出现，说明胆总管下端仍有阻塞，不能拔管，应将夹管开放继续引流。如无上述症状再通过X线下行T型管胆道造影，了解胆道下端是否通畅，若胆道通畅，次日拔管。拔管后1周内，应警惕胆汁外漏，甚至发生腹膜炎，观察体温有无黄疸和腹痛发作，以及时处理。9.健康教育健康教育健康教育健康教育TTTT管留置的家庭管留置的家庭管留置的家庭管留置的家庭护护护护理指理指理指理指导导导导1.1.向病人解向病人解释释T T管的重要性，避免提取重物或管的重要性，避免提取重物或过过度活度活动动，防止，防止T T管脱管脱出，拉扯出，拉扯伤伤口。口。2.2.尽量穿尽量穿宽宽松柔松柔软软的衣服。避免盆浴，淋浴的衣服。避免盆浴，淋浴时时可用塑料薄膜覆盖置可用塑料薄膜覆盖置管管处处，胆汁刺激性大，易腐，胆汁刺激性大，易腐蚀蚀皮肤，每天至少皮肤，每天至少换药换药一次一次3.3.一旦敷料湿透一旦敷料湿透时应马时应马上更上更换换，纱纱布剪成开口以吸收引流液布剪成开口以吸收引流液4.4.局部用凡士林或氧化局部用凡士林或氧化锌软锌软膏涂擦，保持置管皮肤及膏涂擦，保持置管皮肤及伤伤口清口清洁洁干燥干燥5.5.试夹试夹管期管期间间，每天，每天夹夹管管2-32-3小小时时，无不适逐，无不适逐渐渐延延长时间长时间，此期，此期间间不需每天不需每天倾倾倒引流液，防止胆汁引流倒引流液，防止胆汁引流过过多多导导致水、致水、电电解解质质紊乱，消紊乱，消化不良化不良导导致致营营养不良，养不良，临临床表床表现为现为面色面色苍苍白、乏力、白、乏力、厌厌食等症状食等症状6.6.有异常或者有异常或者T T管脱出，突然无液体流出，及管脱出，突然无液体流出，及时时就医就医10.健康教育：健康教育：1.1.指指导导患者患者进进低脂低脂饮饮食做到食做到5 5禁忌，即禁暴禁忌，即禁暴饮饮暴食，忌食偏酸食物，暴食，忌食偏酸食物，忌高脂忌高脂饮饮食，禁吸烟、食，禁吸烟、饮饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。酒及咖啡等，忌不吃早餐。2.2.少吃刺激的辛香料、碳酸少吃刺激的辛香料、碳酸饮饮料、酒精等促料、酒精等促进进胃液分泌的食品，胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收胃液会刺激胆囊收缩缩，增加，增加结结石的石的发发生。胆固醇升高很容易生。胆固醇升高很容易产产生胆生胆结结石，要限制含丰富石，要限制含丰富动动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼鱼卵卵类类等等食物。食物。3.3.在在术术后后1 1个月内，个月内，应应减少脂肪减少脂肪类类食物的食物的摄摄入，禁食高脂肪入，禁食高脂肪类类和煎和煎炸食品。胆囊切除后，将失去炸食品。胆囊切除后，将失去调节调节胆汁排入胆汁排入肠肠道的功能，道的功能，对对脂肪的脂肪的消化能力相消化能力相应应减弱。减少脂肪减弱。减少脂肪类摄类摄入，主要指不吃或尽量少吃肥肉、入，主要指不吃或尽量少吃肥肉、动动物内物内脏脏、蛋黄及油炸食品，也不宜吃各、蛋黄及油炸食品，也不宜吃各类类高脂肪、高高脂肪、高热热量的量的 快餐快餐食品食品。胆囊切除后原。胆囊切除后原则则上不宜上不宜摄摄入入过过高的脂肪与胆固醇，但也不必高的脂肪与胆固醇，但也不必过过分限制脂肪，因分限制脂肪，因为肠为肠道中一定量的脂肪，是刺激胆汁分泌及道中一定量的脂肪，是刺激胆汁分泌及扩扩展展胆胆总总管容管容积积和保持胆道流和保持胆道流畅畅所必需的。所必需的。11.胆道胆道术后复后复发性胆性胆总管管结石原因分析石原因分析1.1.术后残石后残石 一般胆囊切除一般胆囊切除术后，考后，考虑为胆囊胆囊结石在手石在手术中落入胆中落入胆总管未及管未及时发现造成胆道残石。造成胆道残石。2.2.肝胆管肝胆管结石脱落石脱落 合并有肝胆管合并有肝胆管结石，行胆石，行胆总管切开取石加管切开取石加T T形形管引流管引流术后复后复发，由于，由于设备和技和技术条件的限制，肝胆管条件的限制，肝胆管结石未能有石未能有效效处理，日后脱落入胆理，日后脱落入胆总管造成复管造成复发。3.3.胆管炎、狭窄等造成再胆管炎、狭窄等造成再发结石石 4.4.胆胆总管管结石的石的术后复后复发，除了，除了术中中结石残留外，其形成机制与石残留外，其形成机制与原原发性胆性胆总管管结石相同，胆管感染是主要因素，胆汁淤石相同，胆管感染是主要因素，胆汁淤积是必要条是必要条件。件。12.如何如何预防胆防胆结石的石的发生生针对胆胆结石石发生的病因，生的病因，预防胆防胆结石，石，应考考虑以下几方面因素：以下几方面因素：1 1、注意注意饮食。食物以清淡食。食物以清淡为宜，少食油宜，少食油腻和炸、烤食物，高脂肪和炸、烤食物，高脂肪食物的食物的摄入要适量。入要适量。2 2、保持大便保持大便畅通。六腑以通通。六腑以通为用，肝胆湿用，肝胆湿热，大便秘，大便秘结时，症状，症状加重。所以保持大便加重。所以保持大便畅通很重要。通很重要。3 3、改改变静坐生活方式，静坐生活方式，经常常进行体育行体育锻炼，适，适时减肥。减肥。4 4、要养性，少要养性，少发火。火。长期家庭不和睦，心情不期家庭不和睦，心情不畅的人可引的人可引发或加或加重此病，要做到心胸重此病，要做到心胸宽阔，心情舒，心情舒畅。5 5、克服不克服不进早餐的不良早餐的不良习惯，以避免脂肪堆，以避免脂肪堆积，进而而导致胆致胆结石。石。6 6、注意注意饮食食卫生，养成良好的生，养成良好的卫生生习惯（肠道寄生虫病和道寄生虫病和肠道感道感染是我国胆囊染是我国胆囊结石的主要病因）。石的主要病因）。7 7、定期体格定期体格检查，一旦，一旦发现结石石应及及时治治疗。13.胆胆总管管结石石术后怎么防复后怎么防复发?胆胆总管管结石石术后后预防防结石复石复发，是医生和患者共同关注的，是医生和患者共同关注的问题。对于胆于胆结石或胆石或胆结石石术后患者，一定要注意后患者，一定要注意饮食清淡，尽量少吃食清淡，尽量少吃油油腻食物。至于食物。至于应该清淡到什么程度，确清淡到什么程度，确实没有明确的没有明确的标准，但准，但是也不能是也不能过于清淡，于清淡，过于清淡无疑于清淡无疑对会会导致致营养不良，身体健康养不良，身体健康受受损。其。其实坚持普通持普通饮食即可，即多吃蔬菜，少吃肥肉和食即可，即多吃蔬菜，少吃肥肉和动物油，物油，规律律饮食，戒烟酒，少吃零食，加食，戒烟酒，少吃零食，加强运运动锻炼。如果不。如果不坚持清淡持清淡饮食，仍然吃大量油食，仍然吃大量油腻饮食，吸烟喝酒，容易食，吸烟喝酒，容易导致致结石复石复发。胆胆结石手石手术后，平后，平时不需要服用不需要服用药物物预防。但是必防。但是必须定期定期检查，可可6 6个月至个月至1 1年上腹部年上腹部B B超复超复查一次，患者自身也要注意一次，患者自身也要注意观察，一旦察，一旦有什么不适就有什么不适就应该去医院去医院检查，看是什么原因，以便早，看是什么原因，以便早发现、早、早治治疗。14.THANK YOUSUCCESS5/8/202415.病史介病史介绍 患者，女性，患者，女性，4242岁，因上腹部痛三天收住入院。入院，因上腹部痛三天收住入院。入院时有上腹部有上腹部轻压痛，痛，无反跳痛，双巩膜无黄染，无反跳痛，双巩膜无黄染，BradenScaleBradenScale评分分2121分，跌倒分，跌倒坠床床评分分3 3分，予分，予级护理，理，半流半流质饮食，消炎食，消炎护肝肝输液治液治疗，协助完善各助完善各项辅助助检查。血生化示血。血生化示血红蛋白蛋白88q/l88q/l，谷丙，谷丙转氨氨酶106u/l106u/l，谷草，谷草211u/l211u/l，CTCT示胆示胆总管下端及肝内胆管多管下端及肝内胆管多发结石伴石伴肝内外胆管肝内外胆管扩张并并积气，左气，左肾结石伴石伴积水。二次大便秘水。二次大便秘结予开塞露塞肛后排便。于予开塞露塞肛后排便。于2 2月月1919日在全麻下行胆日在全麻下行胆总管切开取石管切开取石+T+T管引流管引流术+术中造影中造影术，术前情前情绪紧张，14:2014:20返病房，神志清，精神返病房，神志清，精神软，床，床边心心电监护，双鼻架吸氧，携五根引流管，胃，双鼻架吸氧，携五根引流管，胃管，腹腔引流，切口管，腹腔引流，切口负压引流，引流，T T管，留置管，留置导尿，个管均引流通尿，个管均引流通畅，妥善固定，妥善固定，标注明注明显，切口敷料干燥，腹，切口敷料干燥，腹带加加压包扎，静脉止痛包扎，静脉止痛泵，禁食，禁食，级护理，抗感染理，抗感染护肝肝营养养补液，液，BradenScaleBradenScale评分分1717分，跌倒分，跌倒坠床床评分分4 4分。分。术后当晚后当晚发热体温体温38.738.7，予消炎痛栓半，予消炎痛栓半颗塞肛后下降，塞肛后下降，术后第二天停止痛后第二天停止痛泵停跌倒防停跌倒防护牌，牌，评分分3 3分，分，术后第三天心率在后第三天心率在100100次左右予停心次左右予停心电监护停吸氧，停吸氧，术后第四天肛后第四天肛门排气恢复改流排气恢复改流质饮食，停留置食，停留置导尿小便自解，尿小便自解，术后第五天予开塞露塞肛后解大便一次，后第五天予开塞露塞肛后解大便一次，现生命体征生命体征平平稳，切口敷料干燥，切口敷料干燥，红外外线照射，停切口照射，停切口负压引流，引流，T T管和腹腔引流管和腹腔引流畅，胃，胃纳香，香，全身皮肤受全身皮肤受压处无无发红，能配合床上活，能配合床上活动。今。今术后第六天，情后第六天，情绪平平稳。患者。患者1010岁左左右就因上腹部痛右就因上腹部痛诊断断为胆囊胆囊结石，石，1616岁行保胆取石行保胆取石术，2020岁行胆囊切除行胆囊切除术。16.护理理诊断断一：疼痛一：疼痛 与胆与胆绞痛有关痛有关二：焦二：焦虑 与担心手与担心手术有关有关三：生活自理能力下降三：生活自理能力下降 与手与手术后体能虚弱有关后体能虚弱有关四：有体液不足的危四：有体液不足的危险 与与术后禁食、手后禁食、手术失血有关失血有关五：潜在并五：潜在并发症：有感染的危症：有感染的危险 、有胆漏危、有胆漏危险 术后引流管有后引流管有关关六：知六：知识缺乏缺乏 与文化程度有关与文化程度有关17.一：疼痛一：疼痛 与胆与胆绞痛有关痛有关1 1、评估疼痛的部位、性估疼痛的部位、性质、强度、持度、持续时间和患者和患者对疼痛的疼痛的耐受力耐受力2 2、提供安静舒适的休息、提供安静舒适的休息环境，各境，各项护理操作宜理操作宜动作作轻3 3、指、指导病人病人缓解疼痛的方法如看解疼痛的方法如看电视、聊天等分散注意力、聊天等分散注意力4 4、遵医嘱耳穴埋豆，、遵医嘱耳穴埋豆，术后使用静脉止痛后使用静脉止痛泵，观察察药物物疗效效18.二：焦二：焦虑 与担心手与担心手术有关有关1 1、入院、入院时详细介介绍病区病区环境、主管医境、主管医护人人员，介，介绍检查、治、治疗的目的及配合事的目的及配合事项2 2、鼓励家属陪伴，向病人解、鼓励家属陪伴，向病人解释焦焦虑心情心情对疾病的不良影响疾病的不良影响 3 3、对病人的主病人的主诉采取感性采取感性倾听，解听，解释病情和手病情和手术方式、方式、经过和和术后事后事项，消除思想，消除思想顾虑4 4、经常与病人交常与病人交谈，将治，将治疗上的上的进展及展及时反反馈给病人，增病人，增强病人病人对疾病的了解，疾病的了解，树立立战胜疾病信心疾病信心 19.三：生活自理能力下降三：生活自理能力下降 与手与手术后体能虚弱有关后体能虚弱有关1 1、备常用物品至床常用物品至床边，协助做好生活助做好生活护理理2 2、保持床、保持床单位整位整洁，保持身体清，保持身体清洁，保持切口敷料清，保持切口敷料清洁干燥干燥3 3、及、及时鼓励病人逐步完成病情允鼓励病人逐步完成病情允许下的部分生活自理活下的部分生活自理活动 20.四：有体液不足的危四：有体液不足的危险 与与术后禁食、手后禁食、手术失血有关失血有关1 1、遵医嘱静脉、遵医嘱静脉补充液体，合理安排充液体，合理安排输液液顺序序2 2、调节室温在室温在18-2218-22，控制体温减少排汗，控制体温减少排汗3 3、定期复、定期复查体重和血生化指体重和血生化指标 21.五：潜在并五：潜在并发症：有感染的危症：有感染的危险 、有胆漏危、有胆漏危险 术后后引流管有关引流管有关1 1、密切、密切观察生命特征和腹部体征察生命特征和腹部体征2 2、保持、保持伤口敷料的清口敷料的清洁干燥无干燥无污染，及染，及时更更换3 3、保持引流管通、保持引流管通畅，严格无菌操作、每日更格无菌操作、每日更换，防，防止医源性交叉感染，止医源性交叉感染，T T管中胆汁量不能管中胆汁量不能过满，及，及时倾倒，防止逆流倒，防止逆流4 4、变换体位体位时，保持引流袋位置低于引流口，避免，保持引流袋位置低于引流口，避免伤口受口受压，咳嗽或翻身，咳嗽或翻身时用手按用手按压保保护伤口防止其口防止其受受牵拉拉5 5、预防外源性感染：保持病室整防外源性感染：保持病室整洁、空气清新，慎、空气清新，慎起居避起居避风寒寒6 6、加、加强皮肤、口腔、会阴皮肤、口腔、会阴护理理22.六：知六：知识缺乏缺乏 与文化程度有关与文化程度有关1 1、告知、告知T T管管带回的目的及注意事回的目的及注意事项2 2、指、指导患者患者进低脂低脂饮食做到食做到5 5忌：即忌暴忌：即忌暴饮暴食、偏酸食物、高脂暴食、偏酸食物、高脂饮食、烟酒、咖啡和食、烟酒、咖啡和不吃早餐不吃早餐23.胆漏是肝胆外科并非少胆漏是肝胆外科并非少见且且严重的并重的并发症之一，因症之一，因为其其处理相理相对比比较棘手，且易引棘手，且易引发医患医患纠纷，必，必须引起引起临床外科工作者足床外科工作者足够的重的重视。胆漏：多胆漏：多见于肝于肝总管、肝管、胆管、肝管、胆总管部分或完全被切断的管部分或完全被切断的病人，或是病人，或是发生胆生胆总管残端漏的病人。由于管残端漏的病人。由于术中麻醉、手中麻醉、手术创伤打打击，病人的胆汁分泌往往受到抑制，故切口小胆漏少，病人的胆汁分泌往往受到抑制，故切口小胆漏少时往往不易被往往不易被术者者发现，丧失了失了术中修复的机会。中修复的机会。24.（1 1）拔）拔T T管后胆漏，管后胆漏，误拔拔 （2 2）胆）胆肠吻合口漏吻合口漏 (3(3）单纯胆囊切除胆囊切除术后后发生胆漏生胆漏 （4 4）胆囊管残端漏）胆囊管残端漏 （5 5）肝内胆管）肝内胆管结石伴石伴发肝胆管胸腔胆漏肝胆管胸腔胆漏 （6 6）肝内胆管）肝内胆管结石行左肝外叶切除石行左肝外叶切除术后后结论：胆漏多胆漏多发生于胆囊切除生于胆囊切除术，胆管手，胆管手术及拔及拔T T管后，主要原因管后，主要原因与胆管的与胆管的损伤肝床毛肝床毛细胆管和胆管和细小副肝管小副肝管损伤，局部炎症和操作不当，局部炎症和操作不当有关。有关。胆漏的原因胆漏的原因25.胆漏的胆漏的处理理（1 1）保守治）保守治疗，原腹腔引流管，原腹腔引流管继续引流或引流或换成双套管引流。已拔成双套管引流。已拔T T管者管者从原从原T T管口插入合适的管口插入合适的导尿管，并将尿管，并将导尿管剪尿管剪1 12 2个个侧孔。如能孔。如能顺利引出利引出胆汁，可胆汁，可继续观察病情，同察病情，同时给予禁食、予禁食、补液、液、积极抗炎治极抗炎治疗。如上述。如上述处理后病情无改善或加重，理后病情无改善或加重，应尽早考尽早考虑开腹手开腹手术。或超声波引。或超声波引导下穿刺下穿刺置管肝下胆汁淤置管肝下胆汁淤积处引流。引流。（2 2）PTCDPTCD（经皮肝穿刺胆道引流），皮肝穿刺胆道引流），ERCPERCP（经内内镜逆行胰胆管造影）逆行胰胆管造影）。胆囊切。胆囊切除除术后胆漏，多后胆漏，多为迷走胆管所致。迷走胆管有迷走胆管所致。迷走胆管有时比比较粗粗,引流量可以比引流量可以比较多。比多。比较理想的治理想的治疗方法是方法是:行行ERCP,ERCP,放置引流管，以通放置引流管，以通畅胆道引流胆道引流,降低胆漏降低胆漏处的的压力，力，使胆漏能使胆漏能够较快的愈合。通快的愈合。通过以上以上处理，大部分胆漏都能自行愈合。理，大部分胆漏都能自行愈合。（3 3）开腹手）开腹手术。术中重放中重放T T管并冲洗引流腹腔。如胆管管并冲洗引流腹腔。如胆管压 力低，胆汁漏力低，胆汁漏出量少，可放置腹腔引流而治愈。出量少，可放置腹腔引流而治愈。26.胆漏的胆漏的预防：防：根据以上分析，拔根据以上分析，拔T T管一旦胆漏管一旦胆漏发生，会增加病人痛苦，延生，会增加病人痛苦，延长住院住院时间，应予重予重视并并预防其防其发生。生。措施有措施有:1.:1.熟悉局部解剖，手熟悉局部解剖，手术野清晰，野清晰，动作作轻柔仔柔仔细，对于可于可疑胆管或迷走胆管均疑胆管或迷走胆管均应结扎，以免扎，以免遗留胆漏。留胆漏。2.2.拔管前必拔管前必须行胆道造影，确行胆道造影，确认胆道无梗阻。胆道无梗阻。3.3.拔管的拔管的动作作轻柔，不宜用力柔，不宜用力过度。度。4.4.年老体弱、年老体弱、肿瘤病人、糖尿病人、瘤病人、糖尿病人、贫血、低蛋白血、低蛋白血症、血症、恶液液质病人或病人或长期使用激素的病人，期使用激素的病人，应延延长拔管拔管时间，至少，至少术后后1 1月月以上。以上。5.5.胆胆肠吻合吻合时，吻合，吻合组织对合良好，合良好，缝合合规范，吻范，吻合口大小合适，不留合口大小合适，不留张力，充分保力，充分保证胆管血运良好。胆管血运良好。27.胆道胆道术后并后并发胆漏的胆漏的护理理1 1 严密密观察病情察病情 2 2 心理心理护理理 3 3 引流管引流管护理理 4 4 发热护理理 5 5 控制感染控制感染 28.29.THANK YOUSUCCESS5/8/202430.