5年他汀历程的回顾与启示.ppt

从从HPS到到HPS-THRIVE(5年他汀历程的回顾与启示年他汀历程的回顾与启示)MK-0524A 2g(+辛伐他汀辛伐他汀 40 mg 或或 依依则麦布麦布/辛伐他汀辛伐他汀10/40 mg)Placebo(+辛伐他汀辛伐他汀 40 mg 或或 依依则麦布麦布/辛伐他汀辛伐他汀 10/40 mg)-12 to-16 -8 -4 不能耐受不能耐受MK-0524A 2g的患者的患者:反向滴定到反向滴定到1g.HPS2-THRIVE:研究设计研究设计Treating HDL To Reduce Vascular Events Study 非盲活性非盲活性药物洗脱物洗脱 MK-0524A 依依则麦布麦布/辛伐他汀辛伐他汀 10/40 mg if non-HDL 2.5 mmol/L(97 mg/dL)1g MK-0524A2g按按1:1比例盲法活性比例盲法活性药物治物治疗4年随年随访 +2300 主要血主要血管事件管事件周周随机化入随机化入组 3个月随个月随访 6个月随个月随访*患者在入患者在入组前的前的12-16周周,服用辛伐他汀服用辛伐他汀40mg或依或依则麦布麦布/辛伐他汀辛伐他汀 10/40mg.*Data on file MSD入入选患者患者:冠心病冠心病,冠心病高危患者冠心病高危患者(糖尿病糖尿病,中中风,高血高血压,外周血管疾外周血管疾病病),低胆固醇高危患者低胆固醇高危患者,老年高危老年高危患者患者,女性高危患者女性高危患者.与与HPS研究完全一致研究完全一致研究假说：研究假说：辛伐他汀辛伐他汀40mg降低降低LDL-C40%的基础上的基础上,MK0524A1-2g升高升高HDL-C达达20，进一步减少，进一步减少HPS主要研究患者群主要血管事件主要研究患者群主要血管事件203*Patients could be in more than one vascular event category.*Includes coronary and noncoronary revascularizations.血管事件血管事件*主要冠脉事件主要冠脉事件非致命心梗冠脉死亡中风中风血管再通血管再通*任一主要血管事件任一主要血管事件27%risk reductionp0.000125%risk reductionp0.000124%risk reductionp0.000124%risk reductionp0.0001 辛伐他汀辛伐他汀 安慰剂安慰剂更好更好 更好更好0.40.6 0.81.0 1.21.4Risk ratio and 95%CI2002年年 HPS研究结果研究结果Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.HPS启示启示广泛高危人群的获益广泛高危人群的获益不仅是冠心病患者不仅是冠心病患者,还有中风还有中风,外周血管疾病和糖尿病患外周血管疾病和糖尿病患者者,无论其基线血脂水平如何无论其基线血脂水平如何,都可以从治疗中获益都可以从治疗中获益.更低更低LDL-C治疗目标值需要继续探索治疗目标值需要继续探索(从从125mg/dL 到到77mg/dL)更合适的高危治疗策略更合适的高危治疗策略 起始治疗标准从冠脉事件风险评估到主要血管事件风险起始治疗标准从冠脉事件风险评估到主要血管事件风险评估评估Lancet 2002;360:7-22.HPS后的他汀临床研究后的他汀临床研究2002粥样斑块的影像学研究干预新的血脂治疗靶位稳定冠心病患者的治疗策略冠心病患者的治疗策略特殊患者人群的降脂治疗20022007HPS后他汀治疗所关注的特殊人群后他汀治疗所关注的特殊人群l冠心病和外周血管病冠心病和外周血管病l糖尿病糖尿病合并合并CHDCHD未合并未合并CHDCHDl中风病史中风病史l低胆固醇水平低胆固醇水平l老年老年l女性女性Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22;MRC/BHF Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741.急性冠脉综合症急性冠脉综合症糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病终末期肾病患者终末期肾病患者高血压患者高血压患者近期中风患者近期中风患者主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄动态动态ECGECG示心肌缺血示心肌缺血高剂量高剂量 vs.vs.低剂量他汀低剂量他汀l关于急性冠脉综合症的两项研究关于急性冠脉综合症的两项研究PROVE-IT:阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg vs.普伐他汀普伐他汀 40 mgLDL 62 mg/dl vs.95 mg/dl复合终点事件复合终点事件,HR 0.84(0.74,0.95),ARR 3.9%主要源于血管再通发生率的差异主要源于血管再通发生率的差异(ARR 2.5%)A to Z:辛伐他汀辛伐他汀 80 mg vs.辛伐他汀辛伐他汀 20 mgLDL 63 mg/dl vs.77 mg/dl首要终点无差异首要终点无差异:HR 0.89(0.76,1.04)l支持支持ACS患者早期强化他汀降脂治疗患者早期强化他汀降脂治疗;l辛伐他汀与阿托伐他汀对辛伐他汀与阿托伐他汀对ACS效益相仿效益相仿;l支持支持ACS早期强化他汀与早期强化他汀与PCI并用并用A-Z和和PROVE IT对比分析后的结论对比分析后的结论 (A tale of two trials)(A tale of two trials)Circulation.2006;114:281-288.;N Engl J Med 2005;352:20-8急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征 应何时开始用药应何时开始用药：尽早：尽早 有无临床效益有无临床效益：有：有 什么时候开始获得临床益处什么时候开始获得临床益处：4-6个月后个月后 合理的合理的LDL-C目标值：目标值：70mg/dL(?)hs-CRP的价值的价值:2mg/L(?)早期早期PCI的作用的作用:与强化降脂有协同作用与强化降脂有协同作用 安全性安全性:良好良好A-Z,PROVE-IT,A Tale of Two trials急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征糖尿病患者冠心病一级预防临床试验糖尿病患者冠心病一级预防临床试验44 (NS)5,80410,3057,1506,6056232,5322,912155+27(NS)普伐他汀 40PROSPER16(NS)阿托伐他汀 10ASCOT33(p=0.0003)辛伐他汀 40HPS 洛伐他汀 2040 AFCAPS4,08113568(NS)吉非罗齐 1200HHS2,4101,905 4 (NS)阿托伐他汀 10ASPEN9,7957,664 19(p=0.004)非诺贝特 200FIELD研究总研究总例数例数2,8382,838糖尿病例数糖尿病例数,*与安慰剂相比，事件发与安慰剂相比，事件发生率的变化生率的变化%降脂药物降脂药物,mg/d试验试验37(p=0.001)阿托伐他汀 10CARDS*根据病史 在糖尿病患者中的前瞻性研究;其他为亚群分析 均值 30 mg/d 1或2型糖尿病苯氧酸类药物临床试验表示为红色糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病患者冠心病二糖尿病患者冠心病二级预防的防的临床床试验*在4D和VA-HIT研究中包括卒中 根据病史 根据病史或血糖126 mg/dL 在糖尿病患者中的前瞻性研究;其他为亚群分析 1或2型糖尿病|血管影像学研究 苯氧酸类药物临床试验表示为红色研究总例研究总例数数糖尿病病例糖尿病病例数数与安慰剂相比与安慰剂相比,事件事件发生率的变化发生率的变化%降脂药物降脂药物 mg/d试验4SReanalysisCARELIPIDLIPS HPS 4D ASPENVA-HIT DAIS|FIELD 2024835861,0772023,0511,255505 7694182,1314,4444,4444,1599,0141,67713,3861,2552,4102,3514189795辛伐他汀 2040辛伐他汀 2040普伐他汀 40普伐他汀 40氟氯伐他汀 80辛伐他汀 40阿托伐他汀 20阿托伐他汀 10吉非罗齐 1,200非诺贝特 200非诺贝特 20055(p=.002)42(p=.001)25(p=.05)19(NS)47(p=.04)18(p=.002)8(NS)18(NS)32(p=.004)23(NS)+2 (NS)糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病近期中风患者：近期中风患者：SPARCL研究研究阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀80mg80mg减少缺血性中风的同时可能增加出血性中风危险减少缺血性中风的同时可能增加出血性中风危险减少缺血性中风的同时可能增加出血性中风危险减少缺血性中风的同时可能增加出血性中风危险阿托伐他汀阿托伐他汀N(%)安慰剂安慰剂N(%)HR(95%CI)*P值值首要终点主要终点265(11.2)311(13.1)0.84(0.71,0.99)0.03致死性卒中24(1.0)41(1.7)0.57(0.35,0.95)0.03非致死卒中274(10.4)280(11.8)0.87(0.73,1.03)0.11中风类型缺血性卒中218(9.2)274(11.6)0.78(0.66,0.94)0.01出血性卒中55(2.3)33(1.4)1.66(1.08,2.55)0.02*治疗效果使用治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整N Engl J Med 2006;355:549-59.中风中风中风中风特殊人群降脂治疗小结特殊人群降脂治疗小结HPS之后之后5年的众多血脂研究进一步肯定了以下这些特殊年的众多血脂研究进一步肯定了以下这些特殊人群降脂治疗的获益人群降脂治疗的获益:特殊人群特殊人群证据证据备注备注急性冠脉综合征急性冠脉综合征A-Z,PROVE-IT大剂量早期强化大剂量早期强化糖尿病糖尿病4S,HPS他汀品牌和剂量他汀品牌和剂量选择选择中风中风HPS,SPARCL他汀剂量选择他汀剂量选择HPS后的他汀临床研究后的他汀临床研究2002粥样斑块的影像学研究的影像学研究干预新的血脂治疗靶位稳定冠心病患者的治疗策略特殊患者人群的降脂治疗20022007COURAGE研究研究证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位Boden WE et al.N Engl J Med.2007;356.*UnadjustedMedical therapy PCI+medical therapyNo.at riskMedical therapy1138101795983463840819230PCI1149101395283363741720035总死亡率与心梗总死亡率与心梗1.0HR 1.05*(0.87-1.27)P=0.62无事件无事件生存生存024700.50.60.70.80.9Years6531血脂目标血脂目标LDL-C:60-85mg/dlLDL-C:60-85mg/dl辛伐他汀依折麦布辛伐他汀依折麦布HDL-C:HDL-C:大于大于40mg/dl40mg/dlTG:TG:小于小于150mg/dl150mg/dl稳定性冠心病稳定性冠心病稳定性冠心病稳定性冠心病*LDL-C 100 mg/dl is the optimal target level set by the National Cholesterol Education Program(NCEP)ATP III.The other two LDL-C ranges were defined prior to randomization and were based on NCEP guidelines.Adapted from MRC/BHF Heart Protection Study Final Results.Presented at the European Atherosclerosis Society.Salzburg,Austria,July 2002(www.ctsu.ox.ac.uk);Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497.基线基线*LDL-C(mg/dl)100(2.6 mmol/L)100 130130(3.4 mmol/L)所有患者所有患者0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4Risk ratio and 95%CI Simvastatin Placebo betterbetterRRR24P=0.0001HPS研究研究高危患者可能存在更低的高危患者可能存在更低的高危患者可能存在更低的高危患者可能存在更低的LDL-CLDL-C目标目标目标目标30稳定性冠心病稳定性冠心病稳定性冠心病稳定性冠心病平均平均LDL-C水平水平(mg/dl)%主要血管事件主要血管事件6080100120140160辛伐他汀辛伐他汀40mg40mg安慰剂安慰剂051015202526%26%22%22%高剂量高剂量 vs.低剂量他汀低剂量他汀关于稳定性冠心病的两项研究关于稳定性冠心病的两项研究TNT:阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg vs.阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mgLDL 77 mg/dl vs.101 mg/dl首要终点首要终点HR 0.78(0.69,0.89),ARR 2.2%总死亡总死亡 HR=1.0;主要减少的事件主要减少的事件=非致命心梗非致命心梗IDEAL:阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg vs.辛伐他汀辛伐他汀 20 mgLDL 81 mg/dl vs.104 mg/dlHR 0.89(0.78,1.01),无统计学显著意义无统计学显著意义.ARR 1.1%复合终点复合终点 HR=0.87(0.77,0.98),ARR 3.6%,主要源于血管再通减少主要源于血管再通减少3.7%TNTTNT和和和和IDEALIDEAL研究研究研究研究(稳定性冠心病稳定性冠心病稳定性冠心病稳定性冠心病)告诉我们什么？告诉我们什么？告诉我们什么？告诉我们什么？如何看待非血管原因死亡的增加和大剂量他汀的安全性如何看待非血管原因死亡的增加和大剂量他汀的安全性如何看待非血管原因死亡的增加和大剂量他汀的安全性如何看待非血管原因死亡的增加和大剂量他汀的安全性 “在在80mg阿托伐他汀的安全性和有效性建立之前，患者和医生需要阿托伐他汀的安全性和有效性建立之前，患者和医生需要仔细衡量心血管事件风险降低的获益与非心血管死亡风险增加的不仔细衡量心血管事件风险降低的获益与非心血管死亡风险增加的不确定性。在我们把稳定性冠心病患者的确定性。在我们把稳定性冠心病患者的LDL-C治疗目标推进到治疗目标推进到70mg/dL前，我们需要进一步验证它的安全性。前，我们需要进一步验证它的安全性。”-Bertram PittNew England journal of medicine2005 352:1483-1484 “总死亡率没有减少是因为阿托伐他汀总死亡率没有减少是因为阿托伐他汀80mg组较少的心血管死亡组较少的心血管死亡获益被非血管死亡的增加抵消了，只留下获益被非血管死亡的增加抵消了，只留下250(5%)个更少的非致死个更少的非致死心血管事件的获益。因为很多非致死不良事件不会因为微弱身体心血管事件的获益。因为很多非致死不良事件不会因为微弱身体受损或不适被记录，所以详细记录所有可能的不良副作用是必须受损或不适被记录，所以详细记录所有可能的不良副作用是必须的。而的。而TNT和和IDEAL的作者没有提供充分的有关不良反应事件的的作者没有提供充分的有关不良反应事件的信息信息。”-Uffe RavnskovBMJ 2006;332:13302稳定性冠心病稳定性冠心病稳定性冠心病稳定性冠心病高危患者高危患者LDL-C100mg/dl依据来源于多项流行病学资料和临床研究结果依据来源于多项流行病学资料和临床研究结果依据来源于多项流行病学资料和临床研究结果依据来源于多项流行病学资料和临床研究结果Keys A,Arvanis C,Blackburn H.Seven countries:a multivariate analysis of death and coronary heartdisease.Cambridge,MA:Harvard University Press,1980;381.Law MR,Wald NJ,Thompson SG.By how muchand how quickly does reduction in serum cholesterolconcentration lower risk of ischaemic heart disease?BMJ 1994;308:367-72.Law MR.Lowering heart disease risk with cholesterolreduction:evidence from observational studies andclinical trials.Eur Heart J Suppl 1999;(suppl S):S3-S8.Grundy SM,Wilhelmsen L,Rose G,Campbell RWF,Assmann G.Coronary heart disease in high-riskpopulations:lessons from Finland.Eur Heart J1990;11:462-71.Peoples Republic of China-United States Cardiovascularand Cardiopulmonary Epidemiology Research Group.An epidemiological study of cardiovascular andcardiopulmonary disease risk factors in four populationsin the Peoples Republic of China:baseline report fromthe P.R.C.-U.S.A.Collaborative Study.Circulation1992;85:1083-96.Law MR,Thompson SG,Wald NJ.Assessing possiblehazards of reducing serum cholesterol.BMJ1994;308:373-9.Law MR,Wald NJ,Wu T,Hackshaw A,Bailey A.Systematic underestimation of association betweenserum cholesterol concentration and ischaemic heartdisease in observational studies:data from the BUPAstudy.BMJ 1994;308:363-6.稳定性冠心病稳定性冠心病稳定性冠心病稳定性冠心病LDL-C70mg/dL=高性价比高性价比?费用效应分析不支持高剂量他汀在稳定性冠心病中的应用费用效应分析不支持高剂量他汀在稳定性冠心病中的应用费用效应分析不支持高剂量他汀在稳定性冠心病中的应用费用效应分析不支持高剂量他汀在稳定性冠心病中的应用 支持大剂量他汀使用在支持大剂量他汀使用在ACS人群中有较好的性价人群中有较好的性价比。但是对于稳定性冠心病缺乏明显的证据。比。但是对于稳定性冠心病缺乏明显的证据。HPS费用效用分析证明中等剂量他汀治疗对费用效用分析证明中等剂量他汀治疗对心血管疾病或糖尿病人群有较好的性价比。心血管疾病或糖尿病人群有较好的性价比。Lancet 2005;365:177985 Circulation.2007;115:2398-2409稳定性冠心病稳定性冠心病稳定性冠心病稳定性冠心病稳定性冠心病降脂治疗小结稳定性冠心病降脂治疗小结HPS,TNT和和IDEAL都对稳定性冠心病做了有益的探索都对稳定性冠心病做了有益的探索.对对于稳定性冠心病的降脂治疗于稳定性冠心病的降脂治疗:标准剂量的他汀标准剂量的他汀,如辛伐他汀如辛伐他汀20-40mg,30-40%的的LDL-C降幅降幅,100mg/dL左右的治疗目标是比较合适的左右的治疗目标是比较合适的.大剂量他汀大剂量他汀,如阿托伐他汀如阿托伐他汀80mg,证据需要进一步认定证据需要进一步认定.HPS后的他汀临床研究后的他汀临床研究200220022007粥样斑块的影像学研究干预新的血脂治疗靶位稳定冠心病患者的治疗策略特殊患者人群的降脂治疗斑斑块逆逆转与他汀治与他汀治疗的关系的关系Post hoc分析斑分析斑块负荷荷变化与他汀改化与他汀改变HDL-C水平关系的新水平关系的新发现斑块负荷与斑块负荷与LDL-CLDL-C和和HDL-CHDL-C变化的关系变化的关系REVERSAL(502)1455例接受他汀治疗的CAD患者的事后分析(REVERSAL,CAMELOT,ACTIVATE,ASTEROID)18或24个月CAMELOT(240)ACTIVATE(364)ASTEROID(349)Nicholls SJ,et al.JAMA.2007 Feb;297(5):499-508.大于大于5的斑块消退见于的斑块消退见于LDL-C降至降至85mg/dl且且HDL-C升高达升高达7.5%以上的患者以上的患者斑块影像研究斑块影像研究斑块影像研究斑块影像研究如何如何评估斑估斑块负荷影像学研究的荷影像学研究的结果果斑斑块影像学影像学结果的果的临床意床意义远小于其科研价小于其科研价值多数斑块影像学研究存在设计缺陷非对照设计等多数斑块影像学研究存在设计缺陷非对照设计等斑块影像学研究多数没有同时观察临床事件斑块影像学研究多数没有同时观察临床事件他汀减少心血管危险的机理主要是稳定斑块而非缩小斑块他汀减少心血管危险的机理主要是稳定斑块而非缩小斑块药物对斑块的不同影响无助于判断药物临床疗效之间是否存在差别药物对斑块的不同影响无助于判断药物临床疗效之间是否存在差别替代指标与临床终点之间的关系并没有肯定地建立替代指标与临床终点之间的关系并没有肯定地建立.斑块影像研究斑块影像研究斑块影像研究斑块影像研究斑块降脂治疗研究小结斑块降脂治疗研究小结近年来斑块研究较多近年来斑块研究较多,它启示它启示:斑块研究的临床意义小于科学意义斑块研究的临床意义小于科学意义.斑块与临床观察终点的联系并没有建立斑块与临床观察终点的联系并没有建立.他汀减少心血管危险的机理主要是稳定斑块而他汀减少心血管危险的机理主要是稳定斑块而非缩小斑块非缩小斑块.冠脉事件的风险与整体冠状动脉粥样硬化有关冠脉事件的风险与整体冠状动脉粥样硬化有关,与局部斑块的体积改变没有必然联系与局部斑块的体积改变没有必然联系.HPS后的他汀后的他汀临床研究床研究200220022007粥样斑块的影像学研究干预新的血脂治疗靶位稳定冠心病患者的治疗策略特殊患者人群的降脂治疗即使即使TC正常，低水平正常，低水平HDL胆固醇胆固醇仍能增加冠心病危险仍能增加冠心病危险：Framingham 心脏研究心脏研究 HDL胆固醇胆固醇和和TC水平对水平对CHD危险的影响：受试者年龄为危险的影响：受试者年龄为48至至83岁之间。岁之间。Castelli WP et al.JAMA.1986;256:2835-2838.024681012144040-4950-59 60200230-259200-229 260HDL 胆固醇胆固醇(mg/dL)TC(mg/dL)冠心病冠心病的的14年发病率年发病率(%)11.2411.2411.9111.9112.5012.5011.9111.916.566.564.674.679.059.055.535.534.854.854.154.153.773.772.782.782.062.063.833.8310.710.76.66.6HDL抑制动脉粥样硬化斑块进展抑制动脉粥样硬化斑块进展黏附分子黏附分子单核细胞单核细胞内膜内膜血管腔血管腔内皮细胞内皮细胞LDLLDLMCP-1巨噬细胞巨噬细胞细胞因子细胞因子泡沫细胞泡沫细胞HDL 促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运被修饰的被修饰的 LDLHDL抑制抑制LDL的氧化的氧化HDL抑制黏附因子的表达抑制黏附因子的表达HDL-HDL-新干预靶位新干预靶位新干预靶位新干预靶位l促进胆固醇逆转运促进胆固醇逆转运l改善内皮功能改善内皮功能l抗氧化作用抗氧化作用l抗炎作用抗炎作用l清除毒性磷脂清除毒性磷脂l抗血栓和促纤溶作用抗血栓和促纤溶作用HDL具有抗动脉粥样硬化作用具有抗动脉粥样硬化作用HDL与与CHD的关系的关系l 大量的临床流行病学研究均发现大量的临床流行病学研究均发现HDL-C与与CHD呈负相关呈负相关lHDL-C降降低低往往往往与与高高甘甘油油三三酯酯，低低脂脂蛋蛋白白酯酯酶酶，胰胰岛岛素素抵抵抗抗，小小而而密密LDL并并存存。而而这这些些因因素素本本身身就就与与动动脉脉粥粥样样硬硬化化的形成密切相关。的形成密切相关。l在在SR-BI表表达达障障碍碍的的动动物物中中，HDL-C水水平平升升高高，而而却却加加速速了动脉硬化的形成。了动脉硬化的形成。l 人人类类CETP缺缺陷陷往往往往伴伴随随着着HDL-C的的升升高高，而而冠冠脉脉疾疾病病的的危险性也增加。危险性也增加。ILLUSTRATE研究：研究：CETP抑制抑制剂的挫折的挫折未能未能证明明Torcetrapib逆逆转斑斑块的的设想想N Engl J Med 2007;356Investigation of Lipid Level Management Using Coronary Ultrasound to Assess Reduction of Atherosclerosis by CETP Inhibition and HDL ElevationN=591N=597PAV(随访2年)P=NS0.12%0.19%0.0%0.1%0.2%0.3%Torcetrapib+AtovastatinAtovastatinHDL-HDL-新干预靶位新干预靶位新干预靶位新干预靶位PAV:PercentagePAV:Percentage of of AthromaAthroma Volume Volume 斑块体积变化百分比斑块体积变化百分比Torcetrapib组组LDL-C相对下降相对下降20%,HDL-C升高升高60%.辛伐他汀辛伐他汀:主要心血管事件主要心血管事件与与HDL胆固醇和既往糖尿病史胆固醇和既往糖尿病史辛伐他汀辛伐他汀安慰剂安慰剂比率比比率比&95%CISTATIN更好更好安慰剂更好安慰剂更好HDL胆固醇和糖尿病胆固醇和糖尿病(10269)(10267)0.9 mmol/L糖尿病糖尿病288356(25.9%)(31.1%)无糖尿病无糖尿病530708(21.1%)(29.3%)0.9 mmol/L糖尿病糖尿病313392(16.8%)(21.3%)无糖尿病无糖尿病9021129(18.9%)(23.2%)所有患者所有患者20332585(19.8%)(25.2%)24%SE 3降低降低(2P0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:主要心血管事件与糖尿病类型主要心血管事件与糖尿病类型糖尿病类型糖尿病类型糖尿病类型糖尿病类型辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(10269)(10269)(10267)(10267)1 1型型型型43(13.7%)43(13.7%)53(17.5%)53(17.5%)2 2型型型型558(20.9%)558(20.9%)695(25.9%)695(25.9%)无糖尿病无糖尿病无糖尿病无糖尿病1432(19.6%)1432(19.6%)1837(25.2%)1837(25.2%)所有患者所有患者所有患者所有患者2033(19.8%)2033(19.8%)2585(25.2%)2585(25.2%)0.40.40.60.60.80.81.01.01.21.21.41.4比率比比率比比率比比率比&95%CI&95%CI STATIN STATIN更好更好更好更好安慰剂更好安慰剂更好安慰剂更好安慰剂更好24%SE 324%SE 3降低降低降低降低(2(2P P0.00001)2.5 mmol/L(97 mg/dL)1g MK-0524A2g按按1:1比例盲法活性比例盲法活性药物治物治疗4年随年随访 +2300 主要血主要血管事件管事件周周随机化入随机化入组 3个月随个月随访 6个月随个月随访*患者在入患者在入组前的前的12-16周周,服用辛伐他汀服用辛伐他汀40mg或依或依则麦布麦布/辛伐他汀辛伐他汀 10/40mg.*Data on file MSD研究假说：研究假说：辛伐他汀辛伐他汀40mg降低降低LDL-C40%的基础上的基础上,MK0524A1-2g升高升高HDL-C达达20，进一步减少，进一步减少HPS主要研究患者群主要血管事件主要研究患者群主要血管事件20入入选患者患者:冠心病冠心病,冠心病高危患者冠心病高危患者(糖尿病糖尿病,中中风,高血高血压,外周血管疾外周血管疾病病),低胆固醇高危患者低胆固醇高危患者,老年高危老年高危患者患者,女性高危患者女性高危患者.与与HPS研究完全一致研究完全一致血脂治疗新靶点血脂治疗新靶点-HDL研究小结研究小结最近的最近的HDL研究提示研究提示:在胆固醇逆向转运过程中在胆固醇逆向转运过程中,HDL的功能更重要的功能更重要.在在HDL研究中研究中,烟酸将占据重要地位烟酸将占据重要地位.他汀联用烟酸的他汀联用烟酸的HPS2研究将为未来冠心病或研究将为未来冠心病或冠心病高危患者的主要血管事件风险降低带来新冠心病高危患者的主要血管事件风险降低带来新的血脂干预方式的证据的血脂干预方式的证据.5年他汀研究年他汀研究历程的重要启示程的重要启示 确定了他汀治疗的获益人群确定了他汀治疗的获益人群:冠心病冠心病,冠心病高危人群冠心病高危人群(包括糖包括糖尿病尿病,高血压高血压,中风中风,外周血管疾病外周血管疾病),低胆固醇水平高危患者低胆固醇水平高危患者,老老年高危患者年高危患者,女性高危患者女性高危患者.这些获益人群与这些获益人群与HPS研究的结果是研究的结果是一致的一致的.明确了高危人群他汀治疗策略明确了高危人群他汀治疗策略:ACS强化他汀治疗的益处被普遍强化他汀治疗的益处被普遍认同，稳定性冠心病认同，稳定性冠心病LDL-C目标值是目标值是100mg/dL,30-40%降幅降幅,更低目标值尚需进一步证据更低目标值尚需进一步证据.糖尿病和中风患者他汀治疗需要考糖尿病和中风患者他汀治疗需要考虑他汀种类和剂量虑他汀种类和剂量.这些证据进一步验证了这些证据进一步验证了HPS的研究结果的研究结果.未来需要更加关注斑块研究中斑块变化与临床终点的关系未来需要更加关注斑块研究中斑块变化与临床终点的关系.HDL可能是未来血脂干预的重要目标可能是未来血脂干预的重要目标.HPS2正在进行正在进行.谢谢！谢谢！更为合理的队列分析设计更为合理的队列分析设计Randomly assignedto statin therapyExperimental EvidenceCV events/mortalityTaking statin therapyChange in LDL cholsterol levelChange in other proposed mechanisms(e.g.,C-reactive protein)CV events/mortalityOther knowIndependent risk factorsTaking statin therapyand deviations fromarm of randomizationAdherence to Prescribed treatmentCohort Analysis