如何选择起搏器.ppt

如何选择起搏器及起搏模式北京医院杨杰孚1起搏器的分类n生理性及非生理性n生理性：nAAI、DDD、VDD等n频率适应性起搏n非生理性：VVIn起搏心腔n单腔n双腔n三腔2如何选择起搏器？对于有起搏器治疗指征的患者：nVVI（R）：慢性房颤nAAI（R）：SSS无AVBnVDD（R）：窦房结功能正常的AVBnDDD（R）：除慢性房颤以外的患者3如何选择起搏器？n慢性房颤：单腔心室起搏n除慢性房颤外：房室顺序起搏n起搏器患者：绝大多数应当：用频率适应起搏4DDIR 13%DDIR 13%Any Dual 9%Any Dual 9%No Preference 9%No Preference 9%VVIR 5%VVIR 5%DDD 5%DDD 5%DDDR 59%DDDR 59%美国患者选择的起搏方式美国患者选择的起搏方式86%86%以上的患者选择双腔方式以上的患者选择双腔方式5VDD 0.2%VDD 0.2%DDD 18%DDD 18%VVI 76%VVI 76%DDDR 2.9%DDDR 2.9%VVIR 2.9%VVIR 2.9%中国患者选择的起搏方式中国患者选择的起搏方式(MDTMDT销售数销售数据据)只有只有21.1%21.1%的患者植入了双腔方式的患者植入了双腔方式6频率适应性起搏器的植入情况n美国：占起搏器植入总数的95%以上n中国：占起搏器植入总数约30%7DDD vs VVIDDD一定优于VVI吗？8DDD vs VVI重要临床试验结果nMOSTnCTOPnUKPACE9DDD vs VVISingle-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrio-ventricular blockUKPACE investigators New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-15510DDD vs VVI:UKPACEn随机、双盲、多中心 （英国46家医院）n病例数：2021nVVI（R）：1009例nDDD（R）：1012例New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-15511DDD vs VVI:UKPACEn入选标准n高度房室阻滞（II度及III度）n年龄：大于或等于70岁n排除标准n慢性房颤n心功能IV级n严重先心病n绝对卧床病人n肿瘤晚期New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-15512DDD vs VVI:UKPACEn植入时间：22/08/95-24/09/99n随访时间n死亡率：平均4.6年n其它心脑血管事件：平均3年n终点n一级：死亡率n二级：心衰、卒中、房颤、TIA等New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-15513DDD vs VVI:UKPACE结果(1):平均年死亡率n总死亡率n心室起搏组：7.2%n双腔起搏组：7.4%n心血管事件死亡率n心室起搏组：3.9%n双腔起搏组：4.9%均无统计学差异New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-15514DDD vs VVI:UKPACE结果(2):房颤平均年发生率n心室起搏组：3.0%n双腔起搏组：2.8%无统计学差异但前18月DDD组高于VVI组（P0.05)nVVI（无频率适应）房颤发生率2.5%：与DDD比：p=0.04New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-15515DDD vs VVI:UKPACE结果(3):卒中、TIA、血栓/栓塞年发生率n心室起搏组：2.1%n双腔起搏组：1.7%无统计学差异New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-15516DDD vs VVI:UKPACE结果(4):心衰、心绞痛/AMI年发生率n心力衰竭n心室起搏组：3.2%n双腔起搏组：3.3%n心绞痛、心肌梗塞均无统计学差异 New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-15517DDD vs VVI:UKPACE结果(5):并发症n术中n心室起搏组：3.2%n双腔起搏组：7.8%n术后出院前n心室起搏组：6.1%n双腔起搏组：10.4%P0.001New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-15518DDD vs VVI:UKPACE结论（1）DDD vs VVI：n死亡率n总死亡率n心血管病死亡率无统计学差异New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-15519DDD vs VVI:UKPACE结论（2）n其它心血管病事件：n心衰、房颤、急性冠脉综合征均无显著性差异n脑血管事件n卒中、血栓/栓塞、TIA 均无显著性差异nVVI（无频率适应）n卒中、TIA、血栓/栓塞显著增加（P21 岁nSSS患者，具备起搏治疗指征n随机植入VVIR或DDDRn共随访六年25MOST 方案Patients Undergoing Initial IPG Implant for SNDn=2010Dual-Chamber Pacingn=1014Ventricular Pacingn=996Follow for a median of 33 months and compare:Death from any cause or non fatal strokeComposite of death,stroke,or hospitalization for HFAtrial fibrillationHeart Failure scorePacemaker syndromeQuality of Life26MOST 总死亡或中风061218243036424854600.000.100.200.300.400.50MonthsEvent RateP=0.48Adjusted P=0.32Ventricular pacingDual-chamber pacingLamas G,et al.N Engl J Med 2002;346:1854-62.No.at risk:Ventricular pacingDual-chamber pacing 996 934 897 813 678 557 431 320 218 125 391014 963 930 833 693 555 431 328 214 120 2827MOST CHF 住院率Lamas G,et al.N Engl J Med 2002;346:1854-62.No at risk:Ventricular pacingDual-chamber pacing 996 890 885 766 637 516 402 300 200 116 361014 932 894 801 658 528 406 307 191 106 27061218243036424854600.000.100.200.300.400.50MonthsEvent RateP=0.13Adjusted P=0.02Ventricular pacingDual-chamber pacing28MOST 心力衰竭,中风,或死亡Lamas G,et al.N Engl J Med 2002;346:1854-62.0.500.50No at risk:Ventricular pacingDual-chamber pacing 996 880 839 752 624 504 388 287 193 110 351014 926 889 793 649 518 394 297 188 105 260 06 61212181824243030363642424848545460600.000.000.100.100.200.200.300.300.400.40MonthsMonthsEvent RateEvent RateVentricular pacingVentricular pacingDual-chamber pacingDual-chamber pacingP=0.23Adjusted P=0.0529MOST 房颤Lamas G,et al.N Engl J Med 2002;346:1854-62.0.500.500 06 61212181824243030363642424848545460600.000.000.100.100.200.200.300.300.400.40MonthsMonthsEvent RateEvent RateP=0.008P=0.008Adjusted P=0.004Adjusted P=0.004Ventricular pacingVentricular pacingDual-chamber pacingDual-chamber pacingNo at risk:Ventricular pacingDual-chamber pacing 996 815 761 668 542 432 333 242 162 92 271014 852 795 700 572 444 341 248 148 77 2030DDD vs VVI：MOST 结论DDD（R）vs VVI（R）：n二组死亡率相似n二组发生中风率相似n双腔起搏的优势：n降低房颤的发生率31MOST 亚组-研究假设:n对于正常QRS时限的患者，DDDR 起搏通常导致QRS时限延长，引起心室非同步：增加心力衰竭和房颤的危险性？Sweeney MO,et al.Adverse Effect of Ventricular Pacing on Heart Failure and Atrial Fibrillation Among Patients With Normal Baseline QRS Duration in a Clinical Trial of Pacemaker Therapy for Sinus Node Dysfunction.Circulation,2003;107:293232方法:n在MOST中，2,010名SND患者植入起薄器前从12导联EKG中获得基线QRSd.n1332位患者基线QRSd 120 ms；702 位随机分在DDDR组;640 位分在VVIR组n从起搏器储存的诊断数据获得心室起搏的累积(Cum%VP)百分比.MOST 亚组-研究33MOST 亚组-研究:结果DDDR（90）CumVP高于 VVIR(51%).CHF 住院率随VP累积增加而增加:28121734结论：CHF在DDDR模式中，心室起搏超过40%，心力衰竭住院危险率增加3倍，但如果心室起搏降至最低，心衰住院危险率明显减少.心力衰竭的发生：与心室起搏比例相关DDD vs VVI：MOST 亚组35总结：AFn两种起搏模式种，显示AF的危险性随着Cum%VP从0至8085 增加呈线性增加.n在这范围中,Cum%VP 每增加1AF的危险性增加1%(DDDR hazard ratio 1.01 1.004,1.022 p=0.012;VVIR 1.01 1.001,1.01,p=0.025).房颤的发生：与心室起搏的比例相关DDD vs VVI：MOST 亚组36MOST临床试验的启示nDDD（R）vs VVI（R）n二者死亡率、卒中率相似n房颤及心衰与心室起搏的比例有关nVVI（R）n如果尽量减少心室起搏n滞后功能n降低下限频率：如50bpm同样减少心衰、房颤？达到与DDD相似的效果？37DDD vs VVICanadian Trial of Physiological Pacing CTOPP Circulation 2004;109:357-36238DDD vs VVI:CTOPPn分组nVVI：1474例n生理起搏（房室同步）：1094n平均随访时间：6.4年n观察终点n死亡率n卒中n房颤等39DDD vs VVI:CTOPP二组之间结果：n主要终点：n死亡率：无显著性差异n卒中率：无显著性差异n二级终点：房颤的发生率生理性起搏组显著性低，风险降低20.1%40AAI vs DDDA randomized comparison of atrial and dual-chamber pacing in 177consecutive patients with sick sinus syndromeJACC;2003 42(3):614-23.41AAI vs DDDn分组情况nAAIR：54例nDDDR：60例（短AV间期nDDDR：63例（长而固定的AV间期）n平均随访时间：2.9年42AAI vs DDD_（与治疗前比）AAIDDD_LA直径无变化显著增加LVFS无变化显著下降房颤发生率无增加显著增加_43AAI vs DDD三组在以下参数无统计学差异：n死亡率n血栓/栓塞并发症nCHF的发生率44AAI vs DDD结论：在SSS患者，与AAI比nDDD起搏治疗组n左房显著扩大n左室缩短分数下降n房颤的发生率明显增加nDDD vs AAI死亡率、血栓/栓塞及CHF：无显著性差异45AAI vs DDDLong-term clinical performance of AAI pacing in patients with sick sinus syndrome:a comparison with DDD pacing Europace 2004;6:444-450 46AAI vs DDDn1096例SSS患者nAAI：95例nDDD：1001例n平均随访时间nAAI：8.7年nDDD：7.6年47AAI vs DDD结果：nAAI组：II度以上AVB年发生率：1.104%(需再次手术DDD）n电极导线故障：DDD组比AAA组高2倍n房颤的发生率：无差异n总死亡率：无差异48总结：AAI并没有废弃：n最生理n效价比：最好n严格适应症nSSSn无AVB及LBBBn无房颤n术前最好检查文氏阻滞点：120 bpm 以上49总结（DDD）DDD无优势？：NOn适应症n尽量减少心室起搏：nAAI起搏方式n优化AV间期n降低下限频率n频率滞后功能5051总结：VVIn适应症n慢性房颤nAVB患者？70岁或70岁以上：VVI或DDD？n注意事项n尽量减少心室起搏比率n适当降低下限频率：50bpmn滞后功能52怎样减少双腔起搏患者的心室起搏比率？优化AV间期的目标及策略53在SND患者，减少VP的基础nSND患者：80+%有完整或间歇性1:1传导.n怎样优化：保持1：1经房室结传导：n体外程控AV间期：适当延长AV间期n自动AV调节：Kappa 70054起搏器AV间期的调节n频率适应性AV间期（RAAV）nAV间期自动搜索nAV间期滞后功能55频率适应性AV间期（RAAV）n正常生理状况PR间期与心率负相关nRAAV定义AV间期（包括SAV及PAV）随心房频率的增减而相应缩短及延长临床意义：模拟正常生理情况56DDD起搏器 AV间期能延长的最大值是多少？57DDD起搏器-AVI最大值Randomized pilot study of a new atrial-based minimal ventricular pacing mode in dual-chamber ICDHeart Rhythm 2004;1:160-16758DDD起搏器-AVI最大值30例患者：n常规DDDR起搏模式一周减少心室起搏模式（MVP）nAVI设置：n常规组：平均200msnMVP组：直到文氏阻滞点AP-VS：272 67ms(80bpm)、313 90ms(100bpm)、329 99ms(120bpm)59DDD起搏器-AVI最大值常规DDDR VS MVP 比较n临床症状相似n开启MVP模式：未观察到出现不适60VDD起搏器n适应症窦房结正常的AVB患者n优点：只需1根电极导线n缺点：心房感知不良较多目前不主张广泛使用612024/5/7 周二62.