癫痫讲稿.ppt

癫痫癫痫崔香香崔香香广西民族医院神经内科广西民族医院神经内科1癫痫发作与癫痫的概念癫痫发作与癫痫的概念l1.1.癫痫发作癫痫发作 是脑部过度兴奋的神经元异常是脑部过度兴奋的神经元异常放电导致的突发性、短暂性放电导致的突发性、短暂性CNSCNS的功能异常，的功能异常，由此所产生的各种临床表现称之为癫痫发作由此所产生的各种临床表现称之为癫痫发作（是一个每次发作的概念）。（是一个每次发作的概念）。l由于异常放电神经元的位置不同，放电扩展的范围不同，病人的发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之（颞叶：口咽自动症、愣神、似曾相识感 额叶：运动、精神行为异常 岛叶等边缘系统：见后）23l对临床上确实无症状而仅在脑电图上出现异常 放电者，不称之为癫癎发作l癫痫是脑的疾患，身体其他部位的神经元（如 三叉神经节神经元或脊髓前角神经元）异常和 过度放电不属于癫癎发作。癫痫发作与癫痫的概念癫痫发作与癫痫的概念4l2.2.癫痫癫痫 epilepsy epilepsy，简为，简为Epi Epi 是由多种病因引起的，以大脑异常兴奋的神经元的过度放电所致的突发性、短暂性及反复发生的脑功能障碍为特征的慢性疾病（综合征）。lEpi 反复发生癫痫发作的慢性疾病（是一个反复多次癫痫发作形成Epi的概念）l2005年国际抗癫痫联盟（ILAE）对癫痫的定义作了修订，推荐的定义为：癫痫是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫痫至少需要一次的癫痫发作。癫痫发作与癫痫的概念癫痫发作与癫痫的概念5正常情况正常情况 N.细胞活动产生细胞活动产生生物电生物电(十分微弱十分微弱)异常兴奋的神经元的过度放电异常兴奋的神经元的过度放电(EpiEpiEpiEpi的的的的发生机制发生机制发生机制发生机制)多极放大，在头皮上安放电极将其描记下来多极放大，在头皮上安放电极将其描记下来(正常正常EEG)脑电图仪脑电图仪了解脑的功能状态的电生量技术了解脑的功能状态的电生量技术异常情况异常情况大脑某个部位的病变大脑某个部位的病变或功能障碍或功能障碍脑的某些脑的某些(部位部位)N.元的兴奋性元的兴奋性 神经元活动的同步化神经元活动的同步化电压门控离子通道电压门控离子通道细胞膜静息电位稳定性细胞膜静息电位稳定性突触兴奋性等等突触兴奋性等等 异异常常(过过度度)放放电电轴轴突突6发病原理发病原理l神经元放电是神经系统生理功能，是具有复杂的调节和抑制机制的过程。通过反馈或周期性活动，使任何一组神经元的放电频率不会过高，也不会无限制的影响到其它部位，最终保持神经细胞膜电位的相对稳定。l 一个大脑皮层锥体细胞的放电频率一般为1-10次/秒，而在癫痫发作时，放电频率 高达每秒数百次，并迅速导致许多神经元同步放电。7病因病因l（一）原发性，又称特发性l在此类患者的脑部并无可解释症状的结构变化或代谢异常，与遗传有密切关系。癫痫病人亲属的发病率远高于普通人群，为14%左右。l发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病。小发作多于6-10岁开始。l发作相对稀少 l脑电图检查背景活动正常l一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常，神经影像学检查无异常l有自愈倾向，一般于青春期前后痊愈，部分转为大发作。l通常只需单药治疗且中小剂量即可奏效，很少需要多药联合治疗8l隐源性癫痫隐源性癫痫:是指除遗传因素外，不具有其他潜在病因的癫痫。通过详细问病史、体检及目前所能做到的各种相关检查还未能证明脑部有引起癫痫发作的器质病变，或代谢性疾病迹象的一类癫痫，占全部癫痫的三分之二，发作多在儿童或青春期。l可能属于症状性癫痫l临床资料未能提供相应的证据l头颅影像学（CT或MRI）无明显异常发现病因病因9病因病因l（二）继发性癫痫，又称症状性癫痫 l 多见于脑部病变和代谢病。l1 脑发育异常（AVM）2 脑外伤l3 感染 4 中毒l5 脑缺氧 6 颅内肿瘤l7 脑血管病 8 营养代谢性疾病l9 变性病10病因病因-症状性癫痫症状性癫痫症状性癫痫症状性癫痫l年龄相关性不如特发性癫痫l较为明确的病因l发作相对较多，甚至癫痫持续状态l脑电图检查背景活动欠正常l可有神经系统阳性体征及影像学异常l部分病人有精神运动障碍及智力异常l部分病人难治l基本仍选择单药治疗，单药治疗不能奏效者，选择两种或两种以上的药物联合用药治疗11病因病因-状态关联性癫痫发作状态关联性癫痫发作状态关联性癫痫发作状态关联性癫痫发作l（一）一般因素 高热，过度换气（诱发失神发作），代谢紊乱，睡眠不足（睡眠诱发癫痫波），内分泌紊乱，精神因素等。l（二）特殊因素 视听刺激，高频闪光（诱发光敏感发作），触，味觉刺激，特殊病例还可由逻辑思维，内脏刺激等引起，如饱食、腹胀。12临床表现临床表现l（一）部分性发作（一）部分性发作1 1 简单部分性发作简单部分性发作 不伴意识障碍不伴意识障碍lA 运动性发作 涉及身体某一部位，如眼睑、口角 lB 感觉性发作 发放的部位在相应的皮层感觉区lC 特殊感觉性发作 视、听、嗅、味lD 植物神经性发作 丘脑下部发作性功能紊乱lE 精神性发作 脑高级功能紊乱，可发展为复杂部分性发作。13临床表现临床表现l2 复杂部分性发作复杂部分性发作:发作时伴有不同程度的意识障碍伴有不同程度的意识障碍，病灶多在颞叶，也称精神运动性癫痫。lA 仅有意识障碍lB 精神症状：表现突然的恐惧、愤怒、抑郁、欣快、陌生或熟悉感，各种幻觉和错觉。lC 自动症：为意识模糊中的不自主动作，事后不能回忆，如吸吮、咀嚼、搓手、脱衣解扣、行走奔跑，神游症、梦游症。14临床表现临床表现l（二）全面性发作（二）全面性发作 l1 1 强直强直-阵挛发作阵挛发作 又称大发作，以意识障碍，全身抽搐为特点，占癫痫发作的81%。分为几期：l A 先兆期：约15%有先兆，表现上腹部不适、情绪不稳及感觉异常l B 强直期：突然意识丧失，全身肌肉强直收缩，瞳孔散大，光反应消失，口唇青紫（R停止），约1020秒l C 阵挛期：全身肌肉有节律的收缩，约13分钟l D 恢复期：呈昏睡状态，经数分钟数小时不等15临床表现临床表现l2 小发作小发作 临床表现为短暂意识丧失，多见于儿童和少年期。l A 典型小发作:突然发生和突然停止短暂意识障碍530秒，每日数次百次，可有植物神经症状，脑电图示每秒3次的棘慢综合波。l B 非典型小发作：发作过程比典型小发作缓慢，意识障碍轻。多见于弥漫性脑病。16临床表现临床表现3 3 强直性发作强直性发作：多见于儿童、少年，肌肉呈缓慢持续收缩。4 4 阵挛性发作阵挛性发作：仅有全身重复抽搐而无强直5 5 肌阵挛性发作肌阵挛性发作：突然短暂、不自主的肌肉收缩。6 6 失张力发作失张力发作：多见于儿童，突然意识障碍和肌张力减低、跌倒。癫痫持续状态：短期内连续发作，以至每次发作间癫痫持续状态：短期内连续发作，以至每次发作间歇期意识不恢复。（后面重点讲述）歇期意识不恢复。（后面重点讲述）17诊断诊断 diagnosis diagnosis l1 通过病史确定是否为癫痫-病史是最为重要的诊 断依据，但应该注意避免见证人因惊慌而观察不细所造成的描述不足，或只强调可能与事实不尽相同的主观看法所造成的误导 （重要的病史资料在后面）l2 何种类型、是否有一种以上的癫痫发作类型（癫痫分类的意义在后面）l3 明确病因l4 神经系统体征18诊断诊断l5 辅助检查 X线、CT、MRI、MRV、MRA、DSA、MRS（颅内钙化，松果体移位，骨转移，颅骨骨折等）l EEG MRI LP(压力、常规、生化、囊虫、细胞等)SPECT、PET、脑磁图-EEG提示Epi源病灶及发作类型从而帮助诊断，但仍有近一半的病人在首次检查时并没有预期的异常发现；-活活化试验化试验HVHV，闪光、睡眠、睡眠剥夺、药物闪光、睡眠、睡眠剥夺、药物lVEEG:必要时可让病人住院接受长时间录像脑电图检查，以帮助确诊；（尤其发生在夜间的发作，与睡眠障碍及其他发作性疾病鉴别）。l放射核素放射核素 SPECT SPECT 血流血流 PET PET 局部葡萄糖的局部葡萄糖的利用利用19癫痫诊断的重要病史资料癫痫诊断的重要病史资料现病史 首次发作的年龄 发作频率（每年、每月、每周或每日多少次）发作时的状态或诱因（觉醒、困倦、睡眠、饥饿或其他特殊诱发因素）发作开始时的症状（先兆，或最初的感觉或运动性表现）发作的演变过程 发作时观察到的表现（姿势、肌张力、运动症状、植物神经症状、自动症等）发作时的意识状态（知觉和反应性）发作持续的时间（有无持续状态病史）发作后表现（嗜睡、朦胧、Todds麻痹、失语、遗忘、头痛或立即恢复正常）有无其他形式的发作 是否服用抗癫癎药物，服用种类、剂量、疗程及疗效 发病后有无精神运动发育倒退或认知损失既往史和家族史 有无围产期脑损伤病史 有无中枢神经系统其他病史（感染、外伤等）有无新生儿惊厥及高热惊厥史 家族中有无癫癎、高热惊厥、偏头痛、睡眠障碍及其他神经系统疾病史20癫痫发作分类的意义癫痫发作分类的意义l客观存在客观存在发生的机制和临床表现发生的机制和临床表现l指导治疗指导治疗某种药物可能只对某种类型发作有效或效果更好某种药物可能只对某种类型发作有效或效果更好不同类型的不同类型的EpiEpi和发作类型选择不同的手术方式和发作类型选择不同的手术方式某种药物可能对某种类型特别有效，但同时可能某种药物可能对某种类型特别有效，但同时可能加重另一种类型的发作加重另一种类型的发作CBZ,PHT,GBPCBZ,PHT,GBP加重肌阵挛发作加重肌阵挛发作CBZ,PHT,GBP,TGB,LTGCBZ,PHT,GBP,TGB,LTG加重或诱发失神发作加重或诱发失神发作21鉴别诊断鉴别诊断l1 晕厥 (syncope)是一种广泛脑供血不足导致大脑皮质高度抑制而引起短暂意识丧失的综合征。常见原因有反射性，心源性，脑源性等。l2 癔病 见下表22鉴别诊断鉴别诊断癫痫癫痫 癔病癔病无明显诱因 精神因素发作突然 缓慢意识丧失 神清瞳孔散大 正常小便失禁 无持续时间短 相对较长可自然恢复 暗示可停止23鉴别诊断鉴别诊断l其他如：猝倒症、过度换气综合征、低血糖 小儿的屏气、不随意运动、发作性睡病等24鉴别诊断不同年龄段常见的不同年龄段常见的非癫癎性发作非癫癎性发作 新生儿周期性呼吸、非惊厥性呼吸暂停、颤动、新生儿睡眠肌阵挛、胃食道反流婴幼儿屏气发作、非癫癎性强直发作、情感性交叉擦腿动作、过度惊吓症儿童睡眠肌阵挛、夜惊、梦魇及梦游症、发作性睡病、多发性抽动症、发作性运动障碍发作性运动诱发性运动障碍青少年及成人晕厥、癔病、短暂性脑缺血发作、偏头痛、阵发性内分泌障碍、精神病性发作、发作性运动障碍25癫痫及癫痫综合征分类癫痫及癫痫综合征分类癫痫及癫痫综合征分类癫痫及癫痫综合征分类(ILAEILAEILAEILAE分类及命名委员会分类及命名委员会分类及命名委员会分类及命名委员会 1989)1989)1989)1989)ICEICE具体分类具体分类1.与部位有关的与部位有关的Epi及及Epi综合征综合征1.1.原发性原发性(与年龄有相关与年龄有相关)具有中央颞部棘波的良性儿童期具有中央颞部棘波的良性儿童期Epi具有枕区放电的良性儿童期具有枕区放电的良性儿童期Epi原发性阅读性原发性阅读性Epi1.2.症状性症状性Epi儿童慢性进行性部分连续性儿童慢性进行性部分连续性Epi有特殊促发方式的有特殊促发方式的Epi综合征综合征与解剖部位有关的综合征与解剖部位有关的综合征1.3.3.隐源性隐源性262全身性全身性Epi和和Epi综合征综合征2.1.原发性原发性(与年龄相关，按年龄顺序排列与年龄相关，按年龄顺序排列)良性良性家族性新生儿惊厥家族性新生儿惊厥良性新生惊厥良性新生惊厥良性婴儿期肌阵挛良性婴儿期肌阵挛EpiEpi儿童失神儿童失神EpiEpi青省年失神青省年失神EpiEpi青少年肌阵挛青少年肌阵挛觉醒时全身强直阵挛发作癫痫觉醒时全身强直阵挛发作癫痫不属上述各型其它全身特发性不属上述各型其它全身特发性EpiEpi特殊促发方式发作的特殊促发方式发作的EpiEpi27l2.2隐源性或症状性隐源性或症状性Epi(Epi(按年龄顺序排列按年龄顺序排列)lWestWest综合征综合征(婴儿痉挛婴儿痉挛)lLennoxLennoxGastautGastaut综合征综合征l肌阵挛起立不能发作肌阵挛起立不能发作EpiEpil肌阵挛失神肌阵挛失神EpiEpi282.3症状性癫痫症状性癫痫2.3.1非特异性病因非特异性病因早期肌阵挛性脑病早期肌阵挛性脑病伴脑电图爆发抑制的婴儿早期伴脑电图爆发抑制的婴儿早期EpiEpi性脑病性脑病不属于上述各型的其它症状性全身性不属于上述各型的其它症状性全身性EpiEpi2.3.2.特异性综合征特异性综合征很多疾病合并很多疾病合并EpiEpi发作，此项包括以发作，此项包括以EpiEpi发作为表现症状者或为主要特征的疾病发作为表现症状者或为主要特征的疾病293.可能确定为部分性或全向性的可能确定为部分性或全向性的Epi和和Epi疾病疾病3.1.既有全身又有局灶性发作既有全身又有局灶性发作新生儿发作新生儿发作婴儿严重肌阵挛婴儿严重肌阵挛Epi慢波睡眠期有持续性棘慢波综合慢波睡眠期有持续性棘慢波综合Epi上述未包括的其它不明确的上述未包括的其它不明确的Epi3.2.没有明确全身或局灶性特征的没有明确全身或局灶性特征的EpiEpi30l癫痫的治疗癫痫的治疗31癫痫治疗的必要性癫痫治疗的必要性l常见多发病常见多发病 发病率发病率 国外国外 11-13.4/10 11-13.4/10万万/年年 国内国内 35/10 35/10万（调整）万（调整）/（19821982，李世绰），李世绰）患病率患病率 国外国外 4-6 4-6 国内国内 3.5-4.8 3.5-4.8 新近的调查新近的调查7 7 流行病学调查 全球大约有5000万癫痫患者 我国约有600万左右的活动性癫痫患者（十分之一还要多），同时每年有40万左右新发癫痫患者，大约有400万左右活动性癫痫患者没有得到合理的治疗 我国癫痫终生患病率在4到7之间（所以在我国癫痫的形势是非常严峻的）l癫痫患者的死亡危险性为一般人群的癫痫患者的死亡危险性为一般人群的2-32-3倍严重影响病人倍严重影响病人的身心健康的身心健康l家庭及社会问题家庭及社会问题32癫痫是可治疾病癫痫是可治疾病l内科治疗内科治疗 80%80%左右的病人经过合理充分的左右的病人经过合理充分的AEDsAEDs治疗，治疗，EpiEpi发作控制满意发作控制满意。l外科治疗外科治疗 难治性难治性EpiEpiCurrentCurrent status of AED Therapystatus of AED Therapy33治疗目的治疗目的l 控制癫痫发作，尽量避免药物控制癫痫发作，尽量避免药物 不良反应，改善病人生活质量。不良反应，改善病人生活质量。34癫痫的治疗癫痫的治疗l药物治疗药物治疗l心理治疗心理治疗l外科治疗外科治疗l康复治疗康复治疗l其他：迷走神经刺激术，其他：迷走神经刺激术，DBSDBS，经颅磁刺激，经颅磁刺激35药物治疗药物治疗抗癫痫药应用抗癫痫药应用原则原则：用最少的种类和剂量，完全控制发作，副作用尽可能小。A 开始治疗的指征开始治疗的指征（细解）（细解）B 药物选择：药物选择：发作时治疗：发作时治疗：安定10mg iv、鲁米那0.2 im。发作后维持治疗：发作后维持治疗：失神小发作：乙琥胺或丙戊酸钠。复杂部分性发作：卡马西平或扑间酮。单纯部分性发作：卡马西平或苯妥英钠。全身强直性发作：丙戊酸钠或卡马西平。36开始治疗的指征开始治疗的指征lAEDs应该在癫癎的诊断明确之后开始使用l在出现第二次无诱因发作之后应该开始AEDs治疗l一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗l发作间歇期太长（1年以上甚至更长），可以暂时推迟药物治疗l有明确促发因素的发作，并不需要立刻开始AEDs治疗。37首次发作后开始首次发作后开始AEDsAEDs治疗的情况治疗的情况l并非真正的首次发作l有预示再次发作风险的因素l典型的临床表现及脑电图特征符合癫癎综合征的诊断l患者本人及监护人认为再次发作难以接受部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶性的异常、睡眠中发作、脑电图有肯定的癫癎样放电以及有神经系统异常体征等38药物治疗药物治疗C 剂量和方法：剂量和方法：从小剂量开始，逐渐加量至控制发作又无副作用。D 换药方法：换药方法：须将新药和原用药合用天后，停用原用药。E 药物相互作用：药物相互作用：尽量单一用药。合并使用两种或以上药物时，尽量避免使用药理作用相同的药物。39药物治疗F 长期坚持用药长期坚持用药：完全控制后，须再用年左右逐渐停药。G 药物副作用药物副作用：头晕、嗜睡、眼震、共济失调等。定期查肝、肾功能和血常规。（钟才一个病人服用大量卡马西平的例子，半衰期的记忆）停药时间：停药时间：病程越长，剂量越大，用药越多，停药越慢。40AEDs的药代动力学AEDAED水水溶溶性性蛋白结蛋白结合率合率（%）酶活性酶活性半衰期半衰期（hrhr）清除率清除率（%）维持剂量维持剂量（mg/kg/dmg/kg/d)给药次数给药次数血药浓度血药浓度（ug/ml)ug/ml)肾肾肝肝卡马西平卡马西平-7575广谱酶诱导剂广谱酶诱导剂9-159-151 1999910-2510-25BID-TIDBID-TID4-124-12氯硝西泮氯硝西泮-8585诱导诱导CYP2BCYP2B家族家族20-6020-60590900.03-0.30.03-0.3BIDBID5-705-70加巴喷丁加巴喷丁+0 0无无5-75-71001000 01800-1800-3600*3600*TIDTID4-84-8拉莫三嗪拉莫三嗪-5555诱导诱导UGTsUGTs12-6212-6210109090300-500*300-500*BIDBID2-42-4左乙拉西左乙拉西坦坦+1010无无6-86-81001000 01000-1000-3000*3000*BIDBID20-6020-60奥卡西平奥卡西平-4040诱导诱导CYP3A4CYP3A4，UGTsUGTs抑制抑制CYP2C19CYP2C199 91 199991200-1200-2400*2400*BIDBID5-505-50苯巴比妥苯巴比妥+4545广谱酶诱导剂广谱酶诱导剂75-11075-110252575751-41-4QDQD10-4010-40苯妥英苯妥英-9090广谱酶诱导剂广谱酶诱导剂9-369-365 595954-74-7QD-BIDQD-BID10-2010-20托吡酯托吡酯+1515诱导诱导CYP3A4CYP3A4，抑制抑制CYP2C19CYP2C1912-2412-2465653535200-800200-800BIDBID2-252-25丙戊酸丙戊酸-9090广谱酶抑制剂广谱酶抑制剂6-186-182 2989810-6010-60BID-TIDBID-TID50-15050-150唑尼沙胺唑尼沙胺+/-+/-4040无无636335356565100-600*100-600*QDQD10-4010-4041AEDs有效性新新新新AEDsAEDsAEDsAEDs对各种类型癫痫的治疗作用对各种类型癫痫的治疗作用对各种类型癫痫的治疗作用对各种类型癫痫的治疗作用癫痫类型FBMGBPLTGTPMTGBVGB部分(SPS,CPS)+强直阵挛+失张力发作+肌阵挛+失神(典型,非典型)+强直+LGS+West综合征+(可作为一线药)加重发作42药物治疗药物治疗 单药治疗的原则单药治疗的原则l强调单药治疗的原则l如果一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可换另一种一线或二线药物治疗方案简单，依从性好；药物不良反应相对较少；致畸性较联合用药小；方便对于疗效和不良反应的判断；无药物之间的相互作用；减轻经济负担。43药物治疗原则药物治疗原则药物剂量及给药方法药物剂量及给药方法l宜从小剂量开始，逐渐调整到既能控制发作，又不产生中毒反宜从小剂量开始，逐渐调整到既能控制发作，又不产生中毒反应的剂量应的剂量-血药浓度监测血药浓度监测为主要依据为主要依据已有效控制发作，但血药浓度在有效浓度之下，不需增加剂量；已有效控制发作，但血药浓度在有效浓度之下，不需增加剂量；未有效控制，浓度在有效药浓度范围下限，无毒性反应未有效控制，浓度在有效药浓度范围下限，无毒性反应适当适当 增加剂量；增加剂量；未有效控制，未达有效药浓度，无毒性作用未有效控制，未达有效药浓度，无毒性作用适适 当增加剂量；当增加剂量；未有效控制，未有效控制，已达有效药浓度高限已达有效药浓度高限需换药或加药；需换药或加药；出现不良反应，已论血药浓度是否超过有效药浓度，均应减量。出现不良反应，已论血药浓度是否超过有效药浓度，均应减量。44药物治疗药物治疗-抗癫痫药物的调整抗癫痫药物的调整抗癫痫药物的调整抗癫痫药物的调整l从较小的剂量开始，缓慢的增加剂量直至发作控制或最大可耐受剂量l出现剂量相关的副作用，可暂时停止增加剂量或酌情减少当前用量，待副作用消退后再继续增加量至目标剂量l合理安排服药次数：方便治疗，提高依从性，保证疗效，减少不良反应表现lAEDs治疗失败检查患者的依从性重新评估癫癎的诊断选择另一种有效且副作用较小的，逐渐加量至发作控制或最大可耐受剂量45药物治疗药物治疗-换换换换 药药药药当当确认一种确认一种AED无效，需要换另一种无效，需要换另一种AED时，时，宜递减旧药，递增新药。一般根据药物半衰期及宜递减旧药，递增新药。一般根据药物半衰期及达达稳态血浓度时间稳态血浓度时间（一般为药物半衰期的（一般为药物半衰期的5-7倍，由倍，由此可见，半衰期愈长，达稳态血浓度所需时间愈长）此可见，半衰期愈长，达稳态血浓度所需时间愈长）。因此，在换药时，为避免新药未达稳态旧药突因此，在换药时，为避免新药未达稳态旧药突然停下所致的发作增频，新药与旧药应重叠应用，然停下所致的发作增频，新药与旧药应重叠应用，重叠的时间应根据药物的达稳态时间。重叠的时间应根据药物的达稳态时间。46药物治疗药物治疗l如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小，预示属于难治性癫癎的可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。47药物治疗药物治疗 合理的多药治疗合理的多药治疗l两次单药治疗后仍不能很好控制，可多药治疗l对药物的作用机制、药代动力学特点以及与其他药物之间的相互作用有所了解l选择不同作用机制的药物l避免有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的药物合用l如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，选择疗效和不良反应之间的最佳平衡点48药物治疗药物治疗-减药停药原则减药停药原则减药停药原则减药停药原则l患者在药物治疗的情况下，2-5年以上完全无发作，可以考虑停药。l患者经较长时间无发作，仍然面临停药后再次发作的风险，在决定是否停药之前应评估再次发作的可能性。脑电图始终异常、存在多种发作类型、有明显的神经影像学异常及神经系统功能缺损的患者，复发率明显升高，应延长服药时间。l不同综合征预后不同，直接影响停药后的长期缓解率。如儿童良性癫癎综合征，1-2年无发作就可以考虑停药；青少年肌阵挛癫癎即使5年无发作，停药后的复发率也很高；Lennox-Gastaut 综合征可能需要更长的治疗时间。49l停药过程应该缓慢进行，可能持续数月甚至1年以上。苯二氮卓类和苯巴比妥的撤药除了有再次发作的风险，还可能出现戒断综合征（焦虑、惊恐、不安、出汗等），所以停药过程应该更加缓慢。l多药联合治疗的患者，每次只能减掉一种药物，并且撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无发作，再撤掉第二种药物。l如果在撤药过程中出现发作，应停止继续撤药，并将药物剂量恢复到发作前的剂量。药物治疗药物治疗-减药停药原则减药停药原则减药停药原则减药停药原则50l停服停服AED可能是一个困难的问题，因为存在停药可能是一个困难的问题，因为存在停药后的复发问题。一般后的复发问题。一般2-4年没有发作方可考虑减停年没有发作方可考虑减停AED，但要参考脑损害的体征，但要参考脑损害的体征，Epi的病程、发作类型、的病程、发作类型、频率、频率、EEG及病人的工作性质等及病人的工作性质等 需一种以上需一种以上AEDs控制发作的病人控制发作的病人 难于控制的发作难于控制的发作 有有TCS病史的人病史的人 EEG有异常（停药时）有异常（停药时）l以缓慢逐渐减量为宜：一般需以缓慢逐渐减量为宜：一般需36个月或更长。个月或更长。复发危险复发危险药物治疗药物治疗-减药停药原则减药停药原则减药停药原则减药停药原则51药物不良反应及安全性药物不良反应及安全性所有所有AEDsAEDs均有毒副作用，但很均有毒副作用，但很多这些作用是剂量相关的，可通过多这些作用是剂量相关的，可通过剂量调整防止发生，一旦发生可通剂量调整防止发生，一旦发生可通过减低剂量或撤药得到改善，严重过减低剂量或撤药得到改善，严重副作用是少见的，但医生必须了解副作用是少见的，但医生必须了解每种药的主要毒副作用。每种药的主要毒副作用。52癫痫的诊断处理步骤53谢 谢!54癫痫持续状态癫痫持续状态 SESElSE的传统定义：国内目前广泛使用的SE定义是：“短时间内频繁发作，全身性发作在两次发作之间意识不恢复，单次发作至少持续30min以上”l癫痫持续状态的新定义：“（2001年）超过这种发作类型大多数病人持续的时间后，发作仍然没有停止的征象或反复的癫痫发作在发作间期中枢神经系统的功能没有恢复到基线”l癫痫持续状态类型的争论：是一种新的发作类型555657治疗目的治疗目的l尽快终止发作，一般应在SE发生的10分钟内终止发作；l保护脑神经元；l查找病因，去除促发因素；l保护心、肺功能58治疗原则治疗原则l全面性惊厥性癫痫持续状态治疗l非惊厥性癫痫持续状态治疗：静脉注射安定或氯羟安定（劳拉西泮），用法同惊厥性癫痫持续状态l恢复和调整原口服药物l癫痫专业专家会诊59全面性惊厥性癫痫持续状态治疗全面性惊厥性癫痫持续状态治疗l一般措施l10min内终止发作的治疗l超过10min终止发作的治疗l维持治疗l病因治疗l治疗中的评价60压舌板防止舌咬伤、去除分泌物、纠正酸碱平衡紊乱、减轻脑水肿等等压舌板防止舌咬伤、去除分泌物、纠正酸碱平衡紊乱、减轻脑水肿等等压舌板防止舌咬伤、去除分泌物、纠正酸碱平衡紊乱、减轻脑水肿等等压舌板防止舌咬伤、去除分泌物、纠正酸碱平衡紊乱、减轻脑水肿等等61药物治疗药物治疗62药物治疗药物治疗63药物治疗药物治疗64药物治疗药物治疗-非难治性癫痫持续状态非难治性癫痫持续状态65药物治疗药物治疗-非难治性癫痫持续状态非难治性癫痫持续状态66药物治疗药物治疗-难治性癫痫持续状态难治性癫痫持续状态67药物治疗药物治疗-难治性癫痫持续状态难治性癫痫持续状态68药物治疗药物治疗-难治性癫痫持续状态难治性癫痫持续状态69药物治疗药物治疗-难治性癫痫持续状态难治性癫痫持续状态70药物治疗药物治疗71药物治疗药物治疗72维持治疗维持治疗737475SE治疗向病因倾斜治疗向病因倾斜l（4）睡眠中持续性痫样放电的癫痫发作：最有效抗癫痫药物为左乙拉西坦和氯巴占76非惊厥性癫痫持续状态非惊厥性癫痫持续状态NCSENCSEl非惊厥性癫痫持续状态（NCSE），主要表现为精神行为异常，极易误诊。NCSE不是罕见的急诊情况，预后不良。在意识不受干扰的情况仔细给病人做脑电图检查有助于提高NCSE的诊断准确性，所有SE病人在临床发作停止后2030min仍有意识障碍时，应该接受脑电图检查，因为20%的病人在早期治疗后转变为NCSE。7778非非惊厥性癫痫持续状态惊厥性癫痫持续状态NCSENCSEl3种表现：意识改变，精神异常，行为异常l3种不同的方式：原发，继发，合并l诊断3要素：反复的临床发作，脑电图痫样放电，抗癫痫药物有效79非非惊厥性癫痫持续状态的药物治疗80重视癫痫持续状态后的处理l1 长期规律规范用药的必要性l2 药物的选择趋势：1）向病因倾斜2）向广谱倾斜：拉莫三嗪，妥泰，开蒲兰，丙戊酸钠3）主张用保留率作为疗效评价的新指标4）重视药物的副作用81药物的副作用：严重的药物的副作用：严重的l致死性心律失常：药物主要发生在卡马西平，该药有导致心律失常副作用。它引起的致死性心律失常主要发生在两个时期：1）药物过量；2）突然停药。l致死性肝功能损伤 l癫痫状态：卡马西平，苯妥英钠，丙戊酸，苯巴比妥过量时都可能出现癫痫持续状态。这种癫痫状态一般情况是耐药性癫痫状态，安定、苯巴比妥等一线抗癫痫药物往往无效。碳血灌注可能是挽救病人生命的最好措施。82药物的副作用：严重的药物的副作用：严重的83l不明原因的突然死亡（猝死）：有报道称，在癫痫死亡患者中，猝死的发生率可达到7%17%（因为临床医师认识不足，没能事先告知这种可能的情况，成为导致医患纠纷的一个因素）。l高敏综合症：主要表现皮肤损伤，内脏损害，血液系统损伤。芳香族的药物都有可能导致高敏综合症的发生，以苯妥英钠为最常见。苯巴比妥、卡马西平、拉莫三嗪都有可能导致。后两者可导致严重的皮炎。药物的副作用：严重的药物的副作用：严重的84l其他非重症副作用如：认知功能障碍 激惹 体重改变 内分泌功能障碍等等药物的副作用：非重症的药物的副作用：非重症的85总结总结癫痫的临床特点癫痫的临床特点l发作性发作性(突发性、短暂性突发性、短暂性)突发性给病人身心带来伤害突发性给病人身心带来伤害 需与其它发作疾病鉴别需与其它发作疾病鉴别(表格表格)l慢性慢性 反复发生反复发生l多种临床表现多种临床表现 异常放电涉及的神经元部位、范围、功能不同异常放电涉及的神经元部位、范围、功能不同 以及脑内电发放播散的情况不同以及脑内电发放播散的情况不同l多病因多病因l可治、可控可治、可控86诊断中应该注意诊断中应该注意87临床实践中应该注意临床实践中应该注意88治疗时应该注意治疗时应该注意lEpiEpi是疾病的唯一临床表现是疾病的唯一临床表现治疗治疗EpiEpilEpiEpi是某种慢性或慢性进行性疾病的一个临床是某种慢性或慢性进行性疾病的一个临床表现表现治疗原发病和治疗原发病和EpiEpi 如结节硬化、苯酮尿症、甲旁低等如结节硬化、苯酮尿症、甲旁低等lEpiEpi是某种急性疾病的临床表现是某种急性疾病的临床表现积极有效的积极有效的控制急性疾病，同时控制控制急性疾病，同时控制EpiEpi发作。发作。89癫痫状态的治疗-强调：早期治疗强调：早期治疗90谢 谢!912024/5/7 周二92.