分娩期并发症新.ppt

第二十二章第二十二章 分娩期并发症分娩期并发症 第一节第一节 产后出血产后出血 Postpartum HemorrhagePostpartum HemorrhagePostpartum HemorrhagePostpartum Hemorrhage1产后出血（产后出血（postpartum hemorrhage）n n一、一、定义定义 n n二、二、病因病因n n三、三、四种类型的四种类型的临床表现和临床表现和诊断诊断 n n四、四、四种类型的处理四种类型的处理 n n五、五、预防预防产后出血产后出血产后出血产后出血2产后出血产后出血n n产后出血产后出血(postpartum hemorrhage)(postpartum hemorrhage)指指胎儿胎儿娩出娩出后后2424小时内失血量超过小时内失血量超过500500mlml。n n为分娩期严重并发症n n居我国产妇死亡原因首位n n发病率占分娩总数的23n n因估计失血量偏少实际发病率更高产后出血产后出血产后出血产后出血3产后出血原因产后出血原因n子宫收缩乏力（子宫收缩乏力（uterine atony）n胎盘因素胎盘因素n软产道损伤（软产道损伤（laceration of the lower genital tract）n凝血功能障碍凝血功能障碍(coagulation defects)产后出血产后出血产后出血产后出血4子宫收缩乏力子宫收缩乏力（Uterine Uterine AtonyAtony）n n是产后出血最常见的原因全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等性全身性疾病等产科因素产科因素：产程延长、产程延长、前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病子宫因素子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形肌瘤剔除术后、子宫畸形药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂产后出血产后出血产后出血产后出血5完全前置胎盘完全前置胎盘完全前置胎盘完全前置胎盘宫颈宫颈宫颈宫颈胎儿胎儿胎儿胎儿子宫内膜子宫内膜子宫内膜子宫内膜胎盘胎盘胎盘胎盘脐带脐带脐带脐带 胎盘早剥显性出血胎盘早剥显性出血胎盘早剥显性出血胎盘早剥显性出血胎儿胎儿胎儿胎儿子宫内膜子宫内膜子宫内膜子宫内膜胎盘胎盘胎盘胎盘脐带脐带脐带脐带宫颈宫颈宫颈宫颈出血出血出血出血 产后出血产后出血产后出血产后出血6双胎单胎盘双胎单胎盘双胎单胎盘双胎单胎盘胎儿胎儿胎儿胎儿胎儿胎儿胎儿胎儿胎盘胎盘胎盘胎盘宫颈宫颈宫颈宫颈脐带脐带脐带脐带脐带脐带脐带脐带阴道阴道阴道阴道子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤内膜下肌瘤内膜下肌瘤内膜下肌瘤内膜下肌瘤带蒂带蒂带蒂带蒂浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤带蒂带蒂带蒂带蒂内膜下肌瘤内膜下肌瘤内膜下肌瘤内膜下肌瘤子宫畸形子宫畸形子宫畸形子宫畸形产后出血产后出血产后出血产后出血7胎盘因素胎盘因素n n胎盘滞留(retained placenta):n n膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全n n胎盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入(placenta increta):n n胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入n n胎盘部分残留：n n部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血产后出血产后出血产后出血产后出血8胎盘因素胎盘因素 胎盘植入胎盘植入胎盘植入胎盘植入（完全型（完全型）胎盘粘连胎盘粘连胎盘粘连胎盘粘连胎盘植入胎盘植入胎盘植入胎盘植入（不完全型）（不完全型）产后出血产后出血产后出血产后出血9 胎 盘 因 素10 胎盘因素胎盘因素粘连粘连植入植入剥离不全剥离不全残留残留 产后出血产后出血产后出血产后出血11软产道裂伤软产道裂伤n n产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产 巨大儿分娩、急产 软产道组织弹性差而产力过强产后出血产后出血产后出血产后出血12凝血功能障碍凝血功能障碍(coagulation defects)(coagulation defects)n n原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血 n n胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血产后出血产后出血产后出血产后出血13临床表现临床表现n n胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现主要临床表现n n阴道多量流血阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤伤伤伤失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿性软产道损伤，如阴道血肿性软产道损伤，如阴道血肿性软产道损伤，如阴道血肿胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素素素素胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留胎膜残留胎膜残留胎膜残留胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍障碍障碍障碍产后出血产后出血产后出血产后出血14临床表现临床表现n n休克症状 n n出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期产后出血产后出血产后出血产后出血15诊断诊断（测量失血量）（测量失血量）n n称重法：n n失血量(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)n n容积法：n n用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。n n面积法：n n接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。产后出血产后出血产后出血产后出血16称重法测量失血量称重法测量失血量产后出血产后出血产后出血产后出血17容积法测量失血量容积法测量失血量产后出血产后出血产后出血产后出血18产后出血原因的诊断产后出血原因的诊断n n子宫收缩乏力：n n宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多n n按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止n n胎盘因素：n n胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素n n检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留产后出血产后出血产后出血产后出血19产后出血原因的诊断产后出血原因的诊断n n软产道裂伤软产道裂伤n n宫颈裂伤宫颈裂伤n n阴道、会阴裂伤分为阴道、会阴裂伤分为4 4度度n n凝血功能障碍凝血功能障碍：n n产妇持续阴道流血，血液不凝，产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断功能检测可作出诊断I I I I度度度度II II II II度度度度IIIIIIIIIIII度度度度IVIVIVIV度度度度产后出血产后出血产后出血产后出血20处理原则处理原则n针对出血原因，迅速止血针对出血原因，迅速止血n补充血容量，纠正失血性休克补充血容量，纠正失血性休克n防止感染防止感染产后出血产后出血产后出血产后出血21处理处理（子宫收缩乏力）（子宫收缩乏力）n按摩子宫n应用宫缩剂 n宫腔纱条填塞法n结扎盆腔血管 n髂内动脉或子宫动脉栓塞n切除子宫产后出血产后出血产后出血产后出血22 按按 摩摩 子子 宮宮23应用宫缩剂应用宫缩剂 缩宫素(oxytocin)麦角新碱：心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。前列腺素类药物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇产后出血产后出血产后出血产后出血24宫腔纱布填塞宫腔纱布填塞产后出血产后出血产后出血产后出血 宫宫腔腔纱纱布布填填塞塞术术25结扎盆腔血管结扎盆腔血管26子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵注入明胶海绵注入明胶海绵注入明胶海绵Tiny balls made of Tiny balls made of Tiny balls made of Tiny balls made of plastic or gelatinplastic or gelatinplastic or gelatinplastic or gelatin明胶海绵明胶海绵明胶海绵明胶海绵导管导管导管导管产后出血产后出血产后出血产后出血27子宫切除子宫切除子宫次切子宫全切28处理处理（胎盘因素）（胎盘因素）n n胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查 n n若胎盘已剥离则应立即取出胎盘n n若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出n n若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜n n胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术产后出血产后出血产后出血产后出血29手取胎盘手取胎盘1.1.1.1.术者将一只手沿着脐带术者将一只手沿着脐带术者将一只手沿着脐带术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的经阴道插入附着于宫底的经阴道插入附着于宫底的经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘胎盘边缘胎盘边缘胎盘边缘。2.2.2.2.另一只手扶住宫底，术者另一只手扶住宫底，术者另一只手扶住宫底，术者另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓将四指并拢，用手的外缘缓将四指并拢，用手的外缘缓将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到慢的剥离植入的胎盘，直到慢的剥离植入的胎盘，直到慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。整个胎盘从子宫壁分离。整个胎盘从子宫壁分离。整个胎盘从子宫壁分离。3.3.3.3.抓住胎盘，把手慢慢从子抓住胎盘，把手慢慢从子抓住胎盘，把手慢慢从子抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。宫、阴道里退出。宫、阴道里退出。宫、阴道里退出。4.4.4.4.探查宫腔，保证没有胎盘探查宫腔，保证没有胎盘探查宫腔，保证没有胎盘探查宫腔，保证没有胎盘残留。残留。残留。残留。5.5.5.5.给予缩宫素给予缩宫素给予缩宫素给予缩宫素20 units20 units20 units20 units产后出血产后出血产后出血产后出血30处理处理（软产道损伤）（软产道损伤）应彻底止血 按解剖层次逐层缝合裂伤 软产道血肿应切开血肿 清除积血止血、缝合 必要时可置橡皮引流产后出血产后出血产后出血产后出血31会阴血肿会阴血肿32阴道壁血肿阴道壁血肿33后腹膜血肿后腹膜血肿34宫颈裂伤修补宫颈裂伤修补35阴道前壁裂伤修补阴道前壁裂伤修补36会阴会阴II度裂伤修补度裂伤修补37会阴会阴III度裂伤修补度裂伤修补38会阴会阴IV度裂伤修补度裂伤修补3940处理处理（凝血功能障碍）（凝血功能障碍）尽快输新鲜全血 补充血小板 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 凝血因子 若并发DIC可按DIC处理产后出血产后出血产后出血产后出血41处理处理（出血性休克处理）（出血性休克处理）n n估计出血量判断休克程度n n针对病因止血抢救休克n n建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等n n给氧及升压药物与皮质激素n n纠正酸中毒，改善心、肾功能n n广谱抗生素防治感染产后出血产后出血产后出血产后出血42预预 防防n n重视产前保健 n n正确处理产程n n加强产后观察 产后出血产后出血产后出血产后出血43有产后出血危险的孕妇有产后出血危险的孕妇 多孕、多产及曾有多次宫腔手术者；高龄初产妇或低龄孕妇；有子宫肌瘤剔除史；生殖器发育不全或畸形；妊高征；合并糖尿病、血液病等；宫缩乏力产程延长；行胎头吸引、产钳等助产手术，死胎等。44产时产时n n产时(1)第一产程 保证充分休息，注意饮食，密切观察产程进展，防止产程延长。(2)第二产程处理，防止软产道损伤。n n(3)第三产程45产后预防产后预防n n因产后出血约80%发生在产后2小时内，胎盘娩出后产妇留在产房观察2小时，n n严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道流血情况。n n产后鼓励产妇及时排空膀胱n n早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。46第二十二章第二十二章 分娩期并发症分娩期并发症 第二节 羊水栓塞 Amniotic Fluid EmbolismAmniotic Fluid EmbolismAmniotic Fluid EmbolismAmniotic Fluid Embolism47羊水栓塞羊水栓塞（Amniotic Fluid Amniotic Fluid EmbolismEmbolism）n n羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。羊水栓塞的发病率为羊水栓塞的发病率为4 46/106/10万万发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%80%以上以上也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反妊娠过敏反应综合征应综合征”羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞48病因（病因（etiology ）n n是由污染羊水中的有形物质进入母体血循环引起n n导致发生的基本条件：羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件n n高危因素：高龄初产妇和多产妇,自发或人为的过强宫缩、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术、中期引产等是诱发因素羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞49羊水进入母血途径羊水进入母血途径n n宫颈内膜静脉n n胎盘附着处或附近n n胎膜周围血管 蜕膜血管通道n n病理性开放的血窦50病理生理（病理生理（Pathophysiology）羊羊水水进进入入母母体体血血循循环环，可可通通过过阻阻塞塞肺肺小小血血管管，引引起起机机体体的的变变态态反反应应和和凝凝血血机机制制异异常常而而引引起起一系列的一系列的病理生理变化病理生理变化n n肺动脉高压肺动脉高压n n过敏性休克过敏性休克n n弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）n n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭51羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环进入肺循环机械阻塞机械阻塞较小的肺较小的肺血管血管羊水内大量促凝血物质血栓血栓阻塞阻塞 肺小血管肺小血管启动凝血系统启动凝血系统迷走神经迷走神经反射性兴奋反射性兴奋肺小血管痉挛肺小血管痉挛加重加重肺动脉高压羊水内抗原型变态反应型变态反应小小支气管痉挛支气管痉挛支气管分泌物支气管分泌物肺肺通气、换气通气、换气肺小血管痉挛肺小血管痉挛反射性反射性急性右心衰急性右心衰呼吸循环功能衰竭肺组织产生、肺组织产生、释放释放PGFPGF22、PGE PGE 2 2 及及5 5羟色羟色氨等血管活性氨等血管活性物质物质刺激52DIC羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液的外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物53肾器质性肾器质性肾器质性肾器质性损害损害损害损害肾肾缺血、缺氧缺血、缺氧循环功能衰竭急性肾功衰竭DICDIC血栓堵塞肾内小血管血栓堵塞肾内小血管54 临床表现临床表现(Clinical(Clinical manifestationmanifestation)n n发病时期：发病时期：90%90%90%90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是以上的病例发生于分娩过程中，尤其是以上的病例发生于分娩过程中，尤其是以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强n n前驱症状：前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。n n典型临床经过可分三个阶段典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、休克期、出血期、休克期、出血期、休克期、出血期、肾衰期。肾衰期。肾衰期。肾衰期。1.1.1.1.呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭和和和和过敏休克过敏休克过敏休克过敏休克 2 2 2 2.DIC.DIC.DIC.DIC引起的引起的引起的引起的出血出血出血出血 3.3.3.3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭急性肾功衰竭急性肾功衰竭55休克休克是是肺动脉高压肺动脉高压引起的引起的心力衰竭心力衰竭、急性急性呼吸循环呼吸循环衰竭衰竭及及变态反应引起的休克。变态反应引起的休克。症状：症状：呛咳、呛咳、呼吸呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷困难、紫绀、抽搐、昏迷体症：体症：BPBP、PP、面色苍白、四肢厥冷、面色苍白、四肢厥冷、肺肺底部听诊有湿罗音、心率快弱底部听诊有湿罗音、心率快弱56DICn n难以控制的难以控制的全身广泛出血全身广泛出血n n以子宫大出血为主，大量阴道流血以子宫大出血为主，大量阴道流血n n切口渗血切口渗血n n全身全身皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血n n针眼出血针眼出血n n消化道大出血消化道大出血n n死于失血性休克死于失血性休克57急性肾功衰竭急性肾功衰竭少尿、无尿少尿、无尿尿毒症：尿毒症：BUN上升，尿酸，肌酐上升上升，尿酸，肌酐上升58临床表现的几个特点临床表现的几个特点前驱症状后很快进入深度休克前驱症状后很快进入深度休克休克无法用出血解释休克无法用出血解释较早出现深昏迷及抽搐较早出现深昏迷及抽搐肺底较早出现湿罗音肺底较早出现湿罗音症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到第二症症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到第二症状，再发展到第三症状。可以休克为主要表现，也可以状，再发展到第三症状。可以休克为主要表现，也可以DICDIC为主要表现，千万不要把羊水栓塞导致的产后出血，为主要表现，千万不要把羊水栓塞导致的产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗。误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗。59临床表现的几个特点临床表现的几个特点n n可以猝死为表现n n胎膜也可以不破裂n n也可以发生在中期妊娠n n脉压差减小，心率加快早于血压60诊诊 断（断（diagnosis ）n n胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中n n产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞。n n立即进行抢救羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞61为确诊做如下检查为确诊做如下检查n n血涂片查找羊水有形物质n n床旁胸部X线摄片n n床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查n n与DIC有关的实验室检查羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞62尸检尸检n n肺水肿、肺泡出血n n心内血液查到羊水有形物质n n子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质n n肺小动脉有羊水有形成分栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞63处理处理：一旦出现羊水栓塞的临床：一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救表现应立刻抢救抗抗抗抗 过过过过 敏敏敏敏改善低氧血症改善低氧血症改善低氧血症改善低氧血症纠正呼吸循环功能衰竭纠正呼吸循环功能衰竭纠正呼吸循环功能衰竭纠正呼吸循环功能衰竭防止防止防止防止DICDIC和肾功能衰竭发生和肾功能衰竭发生和肾功能衰竭发生和肾功能衰竭发生抗抗抗抗 休休休休 克克克克羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞64处理处理（management）n n临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊n n主要原则：主要原则：抗过敏，解除肺动脉高压改善低氧血症抗过敏，解除肺动脉高压改善低氧血症 抗休克抗休克 防治防治DIC 预防预防肾功能衰竭肾功能衰竭 预防感染预防感染 65抗过敏，解除肺动脉高压改善低氧血症1.保持呼吸道通畅、氧的供应：保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压：解除肺动脉高压：（1 1）罂粟硷：）罂粟硷：首选，首选，303090mg90mg加在加在10%10%25%25%葡萄糖液葡萄糖液20ml iv20ml iv （2 2）阿托品）阿托品：1mg1mg5%GS 10ml5%GS 10ml、iviv，每，每15153030分钟一次分钟一次 （3 3）氨茶硷）氨茶硷：250mg250mg25%GS 20ml 25%GS 20ml 缓慢缓慢iviv （4 4）酚妥拉明）酚妥拉明：5 510mg10mg5%5%10%GS 25010%GS 250500ml 500ml iv/dripiv/drip 以以0.3mg/min0.3mg/min滴数为佳滴数为佳663.3.抗过敏抗过敏 （1 1）时间）时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 （2 2）原理）原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏抗过敏 （3 3）方法）方法：1.1.氢化可的松氢化可的松 5005001000mg 1000mg，先，先200 mg iv200 mg iv，后，后300300800mg 800mg 5%GS5%GS 500ml iv/drip500ml iv/drip 2.2.地塞米松地塞米松 20mg20mg25%GS 20ml iv25%GS 20ml iv 20mg 20mg5%5%10%GS 500ml iv/drip10%GS 500ml iv/drip67抗休克抗休克n n补充血容量补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液液。根据中心静脉压指导输液n n升压药物升压药物：1.1.多巴胺多巴胺 101020mg20mg10%GS 250ml 10%GS 250ml iv/drip,20iv/drip,20滴滴/min/min 2.2.间羟胺间羟胺 202080mg 80mg 10%GS 25010%GS 250500ml500ml iv/drip,20 iv/drip,203030滴滴/min/min68纠正酸中毒：纠正酸中毒：首先首先5%NB 250ml 5%NB 250ml 静脉滴注，静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。以动脉血气分析、电解质测定监测。纠正心衰纠正心衰（1 1）.西地兰西地兰 0.20.20.4mg0.4mg加在加在10%GS 20ML10%GS 20ML缓慢静注缓慢静注,必要时必要时4 46 6小时再给小时再给1 1次。次。（2 2）.速尿速尿40mg40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。心脏负荷。（3 3）.营养心肌药营养心肌药69防治防治DICn n抗凝药物：抗凝药物：抗凝药物：抗凝药物：羊水栓塞一旦确立羊水栓塞一旦确立羊水栓塞一旦确立羊水栓塞一旦确立,尽早使用尽早使用尽早使用尽早使用肝素肝素肝素肝素,以抑制血管以抑制血管以抑制血管以抑制血管内凝血内凝血内凝血内凝血,发病发病发病发病10101010分钟内使用效果更佳。首次应用分钟内使用效果更佳。首次应用分钟内使用效果更佳。首次应用分钟内使用效果更佳。首次应用2525252550mg50mg50mg50mg0.9%NS 100ml 0.9%NS 100ml 0.9%NS 100ml 0.9%NS 100ml 静滴，静滴，静滴，静滴，1 1 1 1小时内滴完小时内滴完小时内滴完小时内滴完.以后以后以后以后2525252550mg50mg50mg50mg肝素肝素肝素肝素5%GS 200ml5%GS 200ml5%GS 200ml5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时间测定静滴，用试管法作凝血时间测定静滴，用试管法作凝血时间测定静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间维持凝血时间维持凝血时间维持凝血时间在在在在20 20 20 20 25252525分钟左右。分钟左右。分钟左右。分钟左右。n n补充凝血因子：补充凝血因子：补充凝血因子：补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、新鲜血、凝血酶原复合物、新鲜血、凝血酶原复合物、新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。n n抗纤溶药物：抗纤溶药物：抗纤溶药物：抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给在应用肝素的基础上给在应用肝素的基础上给在应用肝素的基础上给氨基已酸氨基已酸氨基已酸氨基已酸4 4 4 4 6g6g6g6g5%GS 100ml5%GS 100ml5%GS 100ml5%GS 100ml静滴，静滴，静滴，静滴，1515151530303030分钟内滴完，维持每小时分钟内滴完，维持每小时分钟内滴完，维持每小时分钟内滴完，维持每小时1 1 1 1克。克。克。克。70防治肾功能衰竭防治肾功能衰竭n n时间：时间：在血容量补足的情况下，出现少尿在血容量补足的情况下，出现少尿n n药物：药物：1.20%1.20%甘露醇甘露醇 250ml250ml，静滴，静滴（10ml/min10ml/min）2.2.速尿速尿 202040mg40mg25%GS 20ml iv25%GS 20ml iv71预防感染预防感染n应用肾毒性小的广谱抗生素应用肾毒性小的广谱抗生素72产科处理产科处理n n羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫产。病情稳定，迅速结束分娩、剖宫产。n n宫口开全，先露棘下应助产。宫口开全，先露棘下应助产。n n难难以以控控制制的的大大出出血血，子子宫宫切切除除，防防止止羊羊水水继继续续进入，解除胎盘剥离面出血。进入，解除胎盘剥离面出血。n n中中期期妊妊娠娠钳钳刮刮术术发发生生羊羊水水栓栓塞塞应应停停止止手手术术进进行行抢救抢救。73关于子宫切除的问题（关于子宫切除的问题（1）n n决定子宫切除前，可以讨论考虑以下关于髂内动脉结扎问题、子宫动脉栓塞问题。一般由于病情危重，难以实施n n子宫切除指征，根据经验应达到两条1.1.保守治疗无效，已“弹尽粮绝”2.2.病人阴道出血多，已威胁到生命安全，必须要通过子宫切除解决 74关于子宫切除的问题（关于子宫切除的问题（2）n n子宫次全切除还是子宫切除？可行全子宫切除术n n子宫切除术后腹腔内又有出血：不要急于开腹“二进宫”，可在B超引导下穿刺；主要是全身治疗，治疗DIC75预防（预防（prevention）n n合理使用催产素：宫缩剂非常重要，要有指征，记录，家合理使用催产素：宫缩剂非常重要，要有指征，记录，家合理使用催产素：宫缩剂非常重要，要有指征，记录，家合理使用催产素：宫缩剂非常重要，要有指征，记录，家属签字属签字属签字属签字n n人工破膜应在活跃早期进行人工破膜应在活跃早期进行人工破膜应在活跃早期进行人工破膜应在活跃早期进行n n产力过强、急产产力过强、急产产力过强、急产产力过强、急产宫缩抑制剂宫缩抑制剂宫缩抑制剂宫缩抑制剂n n严格掌握羊水穿刺指征及技术严格掌握羊水穿刺指征及技术严格掌握羊水穿刺指征及技术严格掌握羊水穿刺指征及技术n n对有诱发因素的产妇提高警惕对有诱发因素的产妇提高警惕对有诱发因素的产妇提高警惕对有诱发因素的产妇提高警惕n n剖宫产时先吸羊水再出胎头，大月份钳刮手术时应先破膜剖宫产时先吸羊水再出胎头，大月份钳刮手术时应先破膜剖宫产时先吸羊水再出胎头，大月份钳刮手术时应先破膜剖宫产时先吸羊水再出胎头，大月份钳刮手术时应先破膜羊水流净再钳刮羊水流净再钳刮羊水流净再钳刮羊水流净再钳刮76第二十二章第二十二章 分娩期并发症分娩期并发症 第三节 子宫破裂 Rupture of UterusRupture of UterusRupture of UterusRupture of Uterus77子宫破裂子宫破裂（Rupture of Uterus）n n子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。未及时诊治可导致胎儿及产未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡妇死亡是产科的严重并发症是产科的严重并发症国外报道其发生率为国外报道其发生率为0.08%0.08%0.005%0.005%ApiApiApiApi M&M&M&M&ApiApiApiApi O.Catastrophic Hemorrhage after Rupture of O.Catastrophic Hemorrhage after Rupture of O.Catastrophic Hemorrhage after Rupture of O.Catastrophic Hemorrhage after Rupture of RudimentaryRudimentaryRudimentaryRudimentary Horn Pregnancy which once Misdiagnosed as Horn Pregnancy which once Misdiagnosed as Horn Pregnancy which once Misdiagnosed as Horn Pregnancy which once Misdiagnosed as Uterus Uterus Uterus Uterus BicornisBicornisBicornisBicornis(Rudimentary horn pregnancy as if uterus (Rudimentary horn pregnancy as if uterus (Rudimentary horn pregnancy as if uterus (Rudimentary horn pregnancy as if uterus bicornisbicornisbicornisbicornis)Pak J Med)Pak J Med)Pak J Med)Pak J Med SciSciSciSci 2005 2005 2005 2005 21(2)21(2)21(2)21(2)217-9 217-9 217-9 217-9子宫破裂子宫破裂子宫破裂子宫破裂78病病 因因n n梗阻性难产 n n是子宫破裂最常见的原因n n骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、软产道阻塞n n胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄 n n瘢痕子宫 剖宫产或子宫肌瘤剔除术子宫肌壁留有瘢痕宫腔内压力增高可使瘢痕破裂子宫破裂子宫破裂子宫破裂子宫破裂798081病病 因因n n子宫收缩药物使用不当 n n分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素n n分娩前使用前列腺素栓剂分娩前使用前列腺素栓剂n n导致子宫收缩过强造成子宫破裂导致子宫收缩过强造成子宫破裂n n高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂 n n产科手术损伤 n n宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术n n毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂n n强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂子宫破裂子宫破裂子宫破裂子宫破裂82分类分类n n按原因分自然破裂及损伤性破裂n n按部位分子宫体部破裂和下段破裂n n按程度分完全性和不完全性破裂子宫破裂子宫破裂子宫破裂子宫破裂83临床表现临床表现（先兆子宫破裂）（先兆子宫破裂）先兆子宫破裂的四大主要表现：n n子宫病理缩复环（pathologic retraction ring）形成n n下腹部压痛n n胎心率异常n n血尿子宫破裂子宫破裂子宫破裂子宫破裂84病理缩复环病理缩复环n n因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环(pathologic retraction ring)子宫破裂子宫破裂子宫破裂子宫破裂85临床表现临床表现（子宫破裂）（子宫破裂）n n不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整宫腔与腹腔不相通子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见常缺乏先兆破裂症状仅不全破裂处有明显压痛子宫破裂子宫破裂子宫破裂子宫破裂86临床表现临床表现（子宫破裂）（子宫破裂）n n完全性子宫破裂：n n子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通n n下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止n n脉搏细数血压下降休克征象n n腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方n n胎心胎动消失n n阴道检查：鲜血流出，胎先露部升高，开大的宫颈口缩小子宫破裂子宫破裂子宫破裂子宫破裂87诊诊 断断 子宫切口瘢痕破裂诊断有困难 前次剖宫产手术史 子宫下段压痛、阴道流血 胎心改变、胎先露部上升 宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊 超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系子宫破裂子宫破裂子宫破裂子宫破裂88鉴别诊断鉴别诊断n n胎盘早剥 ：与先兆子宫破裂鉴别妊娠期高血压疾病史或外伤史子宫呈板状硬无病理缩复环B型超声检查常有胎盘后血肿 难产并发腹腔感染：与子宫破裂鉴别阴道检查：胎先露部无上升、宫颈口无回缩B超检查胎儿位于宫腔内、子宫无缩小体温升高和白细胞计数增多子宫破裂子宫破裂子宫破裂子宫破裂89处理处理（先兆子宫破裂）（先兆子宫破裂）立即抑制子宫收缩肌注哌替啶100mg或静脉全身麻醉 立即行剖宫产术子宫破裂子宫破裂子宫破裂子宫破裂90处理处理（子宫破裂）（子宫破裂）n n在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗n n手术治疗破口整齐无明显感染者可行修补术破口整齐无明显感染者可行修补术破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术n n手术前后给予大量广谱抗生素控制感染n n严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送子宫破裂子宫破裂子宫破裂子宫破裂91预预 防防n n做好计划生育工作n n做好围生期保健工作 n n提高产科诊治质量 n n正确处理产程n n严格掌握缩宫剂应用指征n n正确掌握产科手术助产的指征及操作常规n n正确掌握剖宫产指征子宫破裂子宫破裂子宫破裂子宫破裂921 34岁初产妇，孕4产0。因停经40+5周，阵发性腹痛2小时入院待产。入院后，因宫缩不强应用小剂量缩宫素引产。产程1小时15分钟。胎头娩出后，产妇忽感胸闷、呼吸困难，口唇发绀，心慌气短，血压降至8050mmHg，心率98次分、律整。93本例最可能的诊断是 A.肺动脉栓塞B.支气管哮喘C.羊水栓塞D.心力衰竭E.子宫破裂答案：94此时首先应实施的处理是 A.立刻抽取静脉血查胎儿有形成分B.立刻作胸部透视C.立刻给予毒毛苷纠正心力衰竭D.肝素静脉滴注E.立即给予面罩吸氧，地塞米松静脉推注答案：95为了明确诊断，在积极抢救的同时还应 A.心电图检查B.胸部CT检查C.抽取下腔静脉或肺动脉血液检查胎儿有形成分D.超声检查子宫破裂口位置E.抽取静脉血液检查血