从神经科医生角度看眩晕.pptx

从神经科医生角度看眩晕眩晕诊治面临两大主要任务田军茹.眩晕诊治的进展.中华老年心脑血管病杂志.2012(12):1335-7.及时识别挽救生命恶性眩晕及时诊治改善生活质量良性眩晕眩晕是神经科最常见的主诉之一头晕是常见的临床症候，是各医院门诊就诊的常见症状之一在一个基于老年人的调查中，眩晕占头晕的比例高达56.4%许多研究报道，眩晕影响到20%30%一般人群。史玉泉教授报道国内人群眩晕患病率约为0.5%，占神经内科门诊患者的5%10%，住院患者的67%。中国江苏(2005)WHO 防聋项目显示,眩晕在过去1 年内总的患病率为4.1%(全国标化患病率3.4%,江苏省为3.6%)。古联,等.中医院神经内科眩晕患者的病因分析.广西医学.2008(11):1771-2.周丽萍.眩晕的流行病学调查研究.中国实用神经疾病杂志.2010.9(18):31-2.邱峰,等.605例神经内科门诊头晕患者的病因分析.中华老年多器官疾病杂志.2012;11(3):180-2.眩晕/头晕是临床上常见的症状，是神经科最常见的主诉之一眩晕可发生于任何年龄，且老年患病率更高伊海金,等.周围性眩晕外科治疗.中国实用内科杂志.2011(6):426-9.周丽萍.眩晕的流行病学调查研究.中国实用神经疾病杂志.2010.9(18):31-2.眩晕可发生于任何年龄，且随着年龄的增长呈上升趋势,女性较男性更易感眩晕,且差异有统计学意义。德国的研究表明,老年人的患病率是年轻人的3 倍,1 年患病率男:女=1:2.7。中国江苏研究表明,眩晕的患病率从10 19 岁年龄组的0.5%增长为60 69 岁年龄组的7.8%,男(2.8%),女(5.3%)。各种族间差异无统计学意义。Davis等研究显示：眩晕患病率随年龄增长显著升高,70岁年龄组患病率为33.3%,85 岁以后上升为50%眩晕/头晕严重影响患者的正常工作和生活、增加患者的负担、降低患者的生活质量眩晕/头晕均会导致病人出现不能工作病假、日常活动障碍和惧怕出行等，干扰正常生活，甚至有时造成意外或危及生命。其中以眩晕病人受到的影响更大建筑工/司机/高空作业者眩晕/头晕患者较无眩晕/头晕的患者健康相关生活质量(HRQoL)低眩晕/头晕的发作率与个人保健医疗负担相关。Neuhauser HK,et al.Burden of dizziness and vertigo in the community.Arch Intern Med.2008 Oct 27;168(19):2118-24眩晕发作时的主观感受田军茹.眩晕诊治的进展.中华老年心脑血管病杂志.2012(12):1335-7.眩晕一种自身和外界环境的旋转感觉头昏一种比较含糊、难于描述的头昏或头晕的感觉失衡一种无法保持平衡的感觉晕厥前一种晕厥前或即将晕厥时的感觉前庭vestibular精神代谢psychiatry/metabolic神经性neudologic心血管cardiovascular眩晕中枢性血管源性：椎基底动脉供血不足肿瘤脑干或小脑感染多发性硬化颅颈交界区畸形药物源性其他：偏头痛性头晕周围性无听力障碍：良性发作性位置性眩晕伴听力障碍：突发性聋、梅尼埃病中华医学会神经病学分会,等.眩晕诊治专家共识.中华神经科杂志.2010(5):369-74.神经科头晕病因复杂，包括多种疾病患病原因百分比(%)PCIBPPV神经症高血压病偏头痛脱髓鞘病其他0.005.0010.0015.0020.0025.0023.4722.8119.8319.834.791.657.62神经内科门诊头晕患者的病因比例梅尼埃病、低血压、贫血等邱峰,等.605例神经内科门诊头晕患者的病因分析.中华老年多器官疾病杂志.2012;11(3):180-2.收集2006 年10月2010 年5月之间在海军总医院神经内科门诊就诊的头晕患者，共纳入605例，旨在提高神经内科医生对头晕的常见病因的理解及诊断与治疗水平。眩晕诊断流程中华医学会神经病学分会,等.眩晕诊治专家共识.中华神经科杂志.2010(5):369-74.只有明确诊断，治疗才有方向倍他司汀有效治疗多种眩晕，存在剂量依赖性吴子明，等.中国医学文摘耳鼻喉科学.2008;23(5):271-3.BPPV(良性阵发性位置性眩晕)、PCI(后循环缺血)、MV(偏头痛性眩晕)各30 例，分成2 组，分别给予倍他司汀6mgX3天或12mgX3天，观察量-效关系。研究旨在了解甲磺酸倍他司汀治疗内耳缺血性眩晕的疗效。研究结果示：甲磺酸倍他司汀对BPPV、PCI、MV等与内耳低灌注有关的眩晕有较好的治疗作用，并表现出量效关系。DHI评分为眩晕残障程度评定量表BPPV(n=30)PCI(n=30)MV(n=30)DHI评分6mg12mg6mg12mg6mg12mg100908070605040302010058.156.674.670.663.36939.317.247.829.744.221.1不同剂量倍他司汀治疗前后DHI评分治疗前治疗后周围性BPPV梅尼埃病前庭神经元炎突聋伴眩晕中枢性偏头痛性眩晕PCI伴眩晕焦虑障碍良性发作性位置性眩晕临床应用指南Bhattacharyya N,et al.Otolaryngol Head Neck Surg.2008 Nov;139(5 Suppl 4):S47-81.吴子明.美国耳鼻咽喉头颈外科学会BPPV诊疗指南介绍.听力学及言语疾病杂志.2009(5)：502-3.BPPV 是眩晕门诊发病率最高的疾病，约占1/31/4 为了治疗伴发的恶心、呕吐症状，或者患者以往发作时较为敏感，为了防止体位试验和复位时呕吐的发生，可以预防性给予前庭抑制剂。患者在初次就诊后进行自我复位治疗(Brandt-Daroff练习)的疗效优于前庭康复的疗效后半规管BPPV 的诊断：Dix-Hallpike检查法是金标准Bhattacharyya N,et al.Otolaryngol Head Neck Surg.2008 Nov;139(5 Suppl 4):S47-81.水平半规管BPPV 的诊断：水平滚转是目前推荐的诊断方法Bhattacharyya N,et al.Otolaryngol Head Neck Surg.2008 Nov;139(5 Suppl 4):S47-81.倍他司汀显著改善BPPV症状时间(天)改善%37143060901009080706050403020100倍他司汀治疗前后症状改善%LM(n=24)LM-BE(n=28)BD(n=24)BD-BE(n=27)Cavaliere M,et al.Benign paroxysmal positional vertigo:a study of two manoeuvres with and without betahistine.Acta Otorhinolaryngol Ital.2005 Apr;25(2):107-12.一项前瞻性研究，为期90天，共纳入103例BPPV患者。患者分为四组管石解脱法(LM)联合或不联合倍他司汀，渐进式物理治疗(BD)联合或不联合倍他司汀，分别在基线以及3、7、14、30、60、90天进行评估。研究结果示：14天时，LM-BE和BD-BE组显著优于未联合倍他司汀组(p0.05)；30天时LM-BE组改善率为100%、BD-BE组为96.30%，显著优于未联合倍他司汀组(p0.05)。92.86%*77.78%*29.17%12.5%100%*96.30%*54.17%25%*p70鼓室内注射氨基糖苷类药物、前庭神经切断术或迷路切除术等破坏性治疗分级分数治疗原则A0完全控制B1-40基本控制C41-80部分控制D81-120未控制E120加重分级分数A改善30dB或各频率听阈20dBB改善15-30dBC改善0-14dB(无效)D改善120加重眩晕评定听力评定活动能力评定倍他司汀显著改善梅尼埃病症状眩晕发作次数基线治疗后0123456786.72.06倍他司汀治疗后眩晕发作次数改变Mira E,et al.Eur Arch Otorhinolaryngol.2003 Feb;260(2)73-7.一项随机、双盲、多中心的平行研究，41例MD患者服用倍他司汀16mg bid 3个月、40例患者服用安慰剂。研究旨在比较倍他司汀的有效性和安全性。研究结果示：倍他司汀显著改善梅尼埃病的眩晕症状。DARs评估症状严重程度vs.安慰剂组p0.05对于梅尼埃病眩晕的长期预防治疗，高剂量倍他司汀优于低剂量Strupp M,et al.ActaOtolaryngol.2008;128(5):520-4.长期应用高剂量盐酸倍他司汀治疗梅尼埃病眩晕的疗效显著优于低剂量短期应用。该研究纳入了128名MD患者，接受盐酸倍他司汀长达12个月的治疗。低剂量组16mg/24mg,Tid；高剂量组48mg,Tid。在每3个月一次的随访中发现，患者每月眩晕发作次数随着治疗时间的延长逐渐下降。治疗12个月后高剂量组眩晕发作次数显著少于低剂量组(P=0.0002)。减少梅尼埃病患者的发作频率，存在疗程依赖性Strupp M,et al.ActaOtolaryngol.2008;128(5):520-4.一项开放性、无标签研究，纳入112例MD患者，给予倍他司汀16或24mg、48mg tid进行治疗，至少12个月。每三个月随访检查一次平均每月发作次数。研究结果示：低剂量倍他司汀组每月发作次数从7.6(4.5)减少至4.4(2.0)(p0.0001)，高剂量组从8.8(5.5)减少至1.0(0.0)次(p0.0001)，12个月内发作次数高剂量组显著低于低剂量组p12m=0.0002。月每月发作次数倍他司汀低剂量(16或24mg tid)(n=21、n=29)倍他司汀高剂量(48mg tid)(n=62)p12m=0.00027.6(4.5)4.4(2.0)8.8(5.5)1.0(0.0)前庭神经元炎治疗原则：1.迅速改善眩晕针状的药物2.激素和抗病毒治疗3.倍他司汀 8mg tid，一般需坚持至眩晕消失4.前庭康复计划吴江,等.神经病学(第二版).人民卫生出版社.2010.中国突发性聋指南推荐使用改善内耳微循环药物中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.突发性聋的诊断和治疗指南(2005年,济南).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2006(8):569.增加耳蜗血流量，存在剂量依赖性Ihler F,et al.PLoS One.2012;7(6):e39086.旨在研究不同剂量的倍他司汀对豚鼠内耳微循环的作用，30只豚鼠分为5组随机给予1000mg/kg b.w.、0,100mg/kg b.w.、0.010mg/kg b.w.、0,001mg/kg b.w.或0.9%氯化钠（作为安慰剂）。在给药前3分钟和给药15分钟后通过活体荧光显微镜和有创血压测量监测耳蜗的血流量和平均动脉压。研究结果示：倍他司汀增加耳蜗血流量，存在剂量依赖性。0.0010.00010.10.011011.11.21.41.51.01.316mg24mg48mg160mg*剂量mg/kg b.w.治疗组耳蜗血流量峰值任意单位*p0.05德国突发性聋指南治疗推荐总结Ganzer U,et al.HNO lnformation2004.4:302-8.德国突发性聋诊疗指南Leitlinie:“Hrsturz”HNO Informationen 2004 Dec 4:30208德国耳鼻咽喉头颈外科学会包括德国、瑞士、奥地利等20位教授讨论的决议U.Ganzer教授执笔突聋的一般治疗原则：血液流变学治疗抗水肿治疗离子治疗减轻膜迷路积水(改变渗透压治疗，脱水治疗)抗氧化剂抑制血栓形成降低纤维蛋白原高压氧舱治疗突发性耳聋的临床分型及病因临床类型发生比例高频听力下降型13.77%低中频听力下降型20.02%全频听力下降型（平坦型）39.26%全聋型/接近全聋的极重度聋26.95%中国突发性聋多中心临床研究协作组.中国突发性聋分型治疗的多中心临床研究.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2013(5):355-61.Ganzer U,et al.HNO lnformation2004.4:302-8.一项统一设计、统一方案进行的前瞻性临床多中心研究，纳入18-65岁、病程在2周内、未经任何相关医疗处理的突聋患者，按照听力曲线分为低中频下降型、中高频下降型、平坦型和全聋型。研究旨在探讨突聋分型治疗的必要性。低频下降型：临床以及动物实验表明，低频听力下降的原因可能是膜迷路积水同样可能出现螺旋韧带的局部供血障碍，组织缺氧损伤以及电解质-内环境稳定性的障碍中频下降型：病因可能是在骨螺旋韧带局部供血障碍，柯替氏器的缺氧损伤以及基因缺陷（遗传性聋）等平坦型：病因主要是血管纹的功能障碍和/或耳蜗供应血管血供障碍以及组织缺氧。治疗方法：糖皮质类固醇激素、渗透压治疗Lamm K,et al.Successful treatment of noise-induced cochlear ischemia,hypoxia,and hearing loss.Ann N Y Acad Sci.1999 Nov 28;884:233-48.一项对preyer反射正常的重量为250-350g的豚鼠进行的实验，监测其心血管参数、耳蜗血流量外淋巴氧分压和听觉功能。研究结果示：倍他司汀部分恢复听神经复合动作电位(CAPs)、全面恢复听觉脑干反应(ARBs)，而其他治疗对CAPs和ARBs均无有效反应。倍他司汀显著改善突发性聋患者听觉功能较基线改变%对照组银杏叶提取物倍他司汀0-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50耳蜗微音电位听神经复合动作电位听觉脑干反应*p0.05 vs.对照组Brewis C,et al.Farmers ear:sudden sensorineural hearing loss due to Chlamydia psittaci infection.J Laryngol Otol.1997 Sep;111(9):855-7.一名61岁的养猪户有既往双侧听力损失和高音调耳鸣，住院治疗包括卧床休息和药物治疗（倍他司汀、卡波金、泼尼松：初始剂量60mg/天），和非典型肺炎治疗。激素治疗开始后12小时，听力损失和耳鸣迅速恢复。一个月后，所有症状全面恢复，听力图呈现与患者年龄相对应的轻度高频感觉神经性听力损失。激素治疗在10周治疗中持续减量。患者随访一年，并未发现任何复发症状。激素联合倍他司汀有效改善突发性聋患者症状频率(Hz)听力等级(dB)周围性BPPV梅尼埃病前庭神经元炎突聋伴眩晕中枢性偏头痛性眩晕PCI焦虑障碍伴眩晕偏头痛性眩晕治疗目的：终止头痛发作、缓解伴发症状和预防复发1.预防性用药首选：肾上腺能受体阻滞剂、抑制肾上腺素及5-羟色胺再摄取的药物、抗惊厥药、钙通道阻断剂2.发作期的治疗轻度：地西泮、阿司匹林、对乙酰氨基酚及其他非固醇类抗炎药中度：非固醇类抗炎药的复方制剂或强效抗偏头痛药物，镇吐药严重：麦角碱类药物、曲普坦类药物、其他药物抗眩晕：倍他司汀吴江,等.神经病学(第二版).人民卫生出版社.2010.倍他司汀治疗偏头痛眩晕疗效优于氟桂利嗪G.H.de Bock,et al.A postmarketing study of flunarizine in migraine and vertigo.Pharm World Sci 1996;19(6):269-274.一项前瞻性、开放多中心的研究，对686例偏头痛眩晕患者的对照研究中，de Bock等在其中的198例中比较了氟桂利嗪与倍他司汀对眩晕以及头痛的疗效。氟桂利嗪对头痛的改善优于安慰剂，但抑郁的发生率较高。而倍他司汀对眩晕的改善明显优于氟桂利嗪和安慰剂。中国后循环缺血的专家共识指出：头晕/眩晕是后循环缺血的常见表现中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识.中华内科杂志2006.(9):786-7.后循环缺血包括后循环的TIA和脑梗死后循环缺血的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是主要病因头晕/眩晕是后循环缺血的常见表现，但头晕/眩晕的常见病因却并不是后循环缺血后循环缺血的诊断、治疗和预防应与前循环缺血一致临床表现常见症状：最常见的症状是眩晕、恶心和呕吐，大多数不伴有耳鸣，为脑干前庭系统缺血的表现。少数伴有耳鸣，是迷路动脉缺血的症状特征性症状：脑干网状结构缺血可引起跌倒发作可能出现的症状：包括复视、交叉性感觉障碍、眼震、脑神经交叉性瘫痪、吞咽困难和构音障碍、共济失调及平衡障碍、意识障碍治疗：TIA是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，遵循个体化和整体化原则药物治疗抗血小板聚集药物抗凝治疗钙拮抗剂改善循环：巴曲酶、降纤酶、倍他司汀病因治疗手术和介入治疗吴江,等.神经病学(第二版).人民卫生出版社.2010.高剂量倍他司汀较低剂量显著改善椎基底动脉供血不足患者眩晕症状病理前庭反应患者人数眼动追踪试验视动性眼震位置性眼震颈性眼震 凝视眼震一侧肢体无力超敏性定向优势自发性眼震扫视0204060801001201401601246084136414045604511110054781003738435039995050260303543353342病理前庭反应频率治疗前后改变基线倍他司汀8mg(n=150)倍他司汀16mg(n=150)Kamierczak H,et al.Betahistine in Vertebrobasilar Insufficiency.Int Tinnitus J.2004;10(2):191-3.共纳入300例椎基底动脉供血不足患者，平均年龄52.2岁，分别给予倍他司汀8mg tid或16mg tid，为期120-180天（平均132天）。研究旨在倍他司汀治疗椎基底动脉供血不足患者的眩晕症状。研究结果示：大剂量倍他司汀较低剂量显著有效，且经验证4-6个月的治疗是足够的。改善椎基底动脉供血不足患者的眩晕症状，存在疗程的依赖性研究结果示：大剂量倍他司汀较低剂量显著有效，且经验证4-6个月的治疗是足够的。Kamierczak H,et al.Betahistine in Vertebrobasilar Insufficiency.Int Tinnitus J.2004;10(2):191-3.共纳入300例椎基底动脉供血不足患者，平均年龄52.2岁，分别给予倍他司汀8mg tid或16mg tid，为期120-180天（平均132天）。研究旨在倍他司汀治疗椎基底动脉供血不足患者的眩晕症状。研究结果示：大剂量倍他司汀较低剂量显著有效，且经验证4-6个月的治疗是足够的。倍他司汀治疗椎基动脉供血不足疗效较氟桂利嗪有显著性差异椎基底动脉平均血流速度(v.cms-1)BARVALVA01020304050607080464243696866治疗后椎基底动脉血流动力学比较倍他司汀组氟桂利嗪组Tian J,et al.Hemodynamic Study of Betahistine on Vertebrobasilar Artery Insufficiency.Acta AcadMed Weifang.2006;(3):176-7.一项为期10天的研究，共纳入120例椎基底动脉供血不足的患者，随机分为两组，分别服用倍他司汀8mg或氟桂利嗪5mg。研究旨在探讨倍他司汀对椎基底动脉供血不足的临床疗效。研究结果示：倍他司汀缓解脑血管痉挛及改善脑动脉的血流量,治疗椎基动脉供血不足疗效明显,均优于氟桂利嗪,两组比较差异有显著性(P 0.05)。p0.05倍他司汀扩张骨骼肌、心、脑血管，降低动脉血压血流量增加(%)心输出量脑血流量心脏血流量骨骼肌血流量010203040506070809020.829.625.480给予倍他司汀后血流量增加%Smith KA,et al.Stroke.1976 May-Jun;7(3):257.研究旨在探讨倍他司汀对心输出量的效果。在输注倍他司汀(0.12-0.2mg/minkg)30分钟之后，观察狗的心输出量、动脉血压、心脏速率和血流量的改变。研究结果示：倍他司汀对骨骼肌、心、脑血管有扩张作用，降低动脉血压。因此，可以通过压力感受器机制而不是由倍他司丁的直接作用来介导增加心率。BI记分BI记分010203040506070809078.2660.49治疗1月后BI记分倍他司汀组(n=44)对照组(n=46)倍他司汀能减轻急性脑梗死患者神经功能缺损、提高患者独立生活能力神经功能缺损评分减少值神经功能缺损评分减少值01234565.532.23治疗1月后神经功能缺损评分减少值倍他司汀组(n=44)对照组(n=46)熊驰宇,等.倍他司汀治疗急性脑梗死临床疗效的观察.泸州医学院学报.2009;(3):286.共纳入90例急性脑梗死患者，随机分为倍他司汀组或对照组。研究旨在评价倍他司汀治疗急性脑梗死的临床效果。研究结果示：倍他司汀能减轻急性脑梗死患者神经功能缺损、提高患者独立生活能力。日常生活活动(ADL)量表评分（采用BI 记分法）p0.001p0.001焦虑障碍伴眩晕在引起焦虑症状的躯体疾病中神经系统占25%，内分泌疾病占25%，循环系统疾病、慢性感染等占12%，其他科疾病占14%临床表现心里症状：过度担心的心理体验和感受是焦虑的核心症状躯体症状：涉及呼吸系统、心血管系统、神经系统、泌尿生殖系统以及皮肤血管反应较常见，如自述胸闷、心前区不适、血压轻微升高、头昏头胀、头晕耳鸣、尿频尿急等行为表现治疗心理治疗：最常用的心理治疗是认知治疗、行为治疗或认知-行为治疗等药物治疗：抗抑郁药物：SSRI类抗眩晕药物：倍他司汀吴江,等.神经病学(第二版).人民卫生出版社.2010.不同病因中，倍他司汀是处方率最高的抗眩晕药物72.30%11.10%7.70%MD患者随访用药比例倍他司汀吡拉西坦银杏叶提取物其他Agus S,et al.Front Neurol.2013 May 10;4:48.一项跨国、非干预性观察研究，涵盖13个国家，共纳入4294例患者，为期28个月。旨在提供眩晕的信息及其在真实世界中的管理。研究结果示：倍他司汀是治疗不同病因眩晕药物中处方率最高的抗眩晕药物。66.30%10.90%6.40%BPPV患者随访用药比例倍他司汀吡拉西坦银杏叶提取物其他药物的不良反应与患者的治疗依从性相关Kalogianni A.Health Science Journal,2011.慢性疾病的用药方案需要长期的药物管理和随访。对于药物获益、使用说明的沟通不佳，或者药物的不良反应会导致依从性不佳。倍他司汀治疗眩晕安全无嗜睡不良反应发生率(%)恶恶心心胃部胃部不适不适厌厌食食呕吐呕吐腹泻腹泻头头痛痛胃部胃部坠胀坠胀感感皮疹皮疹水水肿肿中枢神中枢神经经系系统统副作用副作用100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%0.40%0.10%0.10%0.10%0.10%0.10%0.10%0.10%0.10%0.00%服用倍他司汀后药物不良反应Data on file.一项对2254例患者的上市后调查显示：倍他司汀治疗眩晕和头晕的主要不良反应恶心、呕吐、厌食等的发生率共计仅为1.2%，无中枢神经系统副作用。倍他司汀安全改善眩晕Jeck-Thole S,et al.Drug Safety 2006;29(11):1049-59.全球约1.3亿患者使用了倍他司汀，期间上市许可持有人(MAH)仅收到554例药物不良反应的报告小结眩晕/头晕是临床上常见的症状，是神经科最常见的主诉之一。眩晕影响到20%30%一般人群，包括日常生活、工作和生活质量神经科头晕病因复杂，包括多种疾病。通过病史粗略分析出眩晕类型前庭性/非前庭性眩晕，前庭中枢性/前庭周围性。只有明确诊断，治疗才有方向。针对不同病因的神经科眩晕，遵循不同治疗原则倍他司汀改善内耳微循环、减轻膜迷路积水，安全有效改善眩晕症状