心脏体格检查-血管检查.ppt

心脏检查心脏检查（Cardiac Examination)河南科技大学第一附属医院血管检查(examination of blood vessels)脉搏脉搏血压血压血管杂音血管杂音周围血管征周围血管征心血管系统心动脉毛细血管静脉体循环肺循环主动脉弓体循环动脉体循环静脉有浅、深V之分 浅V 又称皮下V,不与A伴行 深V 与同名A伴行上腔静脉收集上半身的静脉血，收集上半身的静脉血，包括：包括：头颈头颈上肢上肢胸壁胸壁部分胸腔器官部分胸腔器官颈内颈内V （静脉角）头臂（静脉角）头臂V 上腔静脉上腔静脉 右心房右心房锁骨下锁骨下V 下腔静脉收集下半身的静脉血右心房 肝静脉 肾上腺静脉下腔静脉 肾静脉 生殖腺静脉 左右髂总静脉髂内静脉 髂外静脉 上肢的浅静脉头静脉 贵要静脉肘正中静脉下肢的浅静脉大隐静脉行程：起自足背静脉弓内侧 内踝前方 小腿内侧 股内侧、前方 股静脉五条属支：股内侧V、外侧V、腹壁浅V、旋髂浅V、阴部外V.小隐静脉：起自足背静脉弓外侧 外踝后方 小腿后面 膕静脉 主要用触诊方法，选择桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等。（一）脉率 与心率相同，正常成人为60100次/分。心房颤动或频发期前收缩时，脉率可少于心率。脉搏(pulse)（二）脉律 可反映心脏的节律。正常人脉律规则，窦性心律不齐的脉律吸气时增快，呼气时减慢。房颤者脉律绝对不齐，脉搏强弱不等，脉率少于心率。期前收缩呈二联律或三联律时可形成二联脉、三联脉。二度房室传导阻滞者可出现脉搏脱漏，称脱漏脉。脉搏(pulse)（三）紧张度与动脉壁状态 脉搏的紧张度与动脉硬化的程度有关。（四）强弱 与心搏出量、脉压和外周血管阻力相关。（五）脉波 通过仔细触诊可发现各种脉波异常的脉搏。也可运用无创性脉搏示波描记。脉搏(pulse)1.正常脉波 由升支、波峰和降支三部分构成。在明显主动脉硬化者降支上的重搏波不明显。脉搏(pulse)2.水冲脉（water hammer pulse)脉搏骤起骤落,如潮水涨落。是由于周围血管扩张或分流、返流，引起脉压增大所致。前者见于甲状腺功能亢进、严重贫血、脚气病等，后者见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘等。脉搏(pulse)3.迟脉 脉波升支上升缓慢，波幅低，波顶平宽，降支也慢。为脉压减小所致 主要见于主动脉瓣狭窄、心肌梗死、缩窄性心包炎、严重心力衰竭等。脉搏(pulse)4.重搏脉 指重搏波增大，一次心搏引起的脉波似两次。见于肥厚型梗阻性心肌病、长期发热使外周血管紧张度降低患者，也见于心脏压塞、严重心力衰竭、低血容量休克等。脉搏(pulse)5.交替脉(pulsus alternans)为节律规则而强弱交替的脉搏。一般认为是左室收缩力强弱交替所致，是左室心力衰竭的重要体征之一。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等。脉搏(pulse)6.奇脉(paradoxical pulse)（库斯毛尔脉、吸停脉）指吸气时脉搏明显减弱或消失，为左室搏血量减少所致。见于心脏压塞或缩窄性心包炎。正常人脉搏强弱不受呼吸影响。收缩压吸气时较呼气时低 10mmHg以上脉搏(pulse)7.无脉 指脉搏消失 见于严重休克及多发性大动脉炎。脉搏(pulse)通常指动脉血压或体循环血压，是重要的生命体征。血压(blood pressure)动脉动脉血血压的的形成形成 血容量：血容量：心血管系心血管系统内有内有足够的足够的血液充盈血液充盈 泵功能：泵功能：心心室室射血射血 心室肌收心室肌收缩时所所释放的能放的能量量一部分一部分用于推用于推动血液流血液流动的的动能能一一部分形成部分形成对血管壁的血管壁的侧压，是，是势能。能。外周阻力外周阻力 体循体循环中毛中毛细血管前阻力血管部分血管前阻力血管部分血血压降落的幅度最大。降落的幅度最大。(1)(1)心搏量：心搏量：每搏每搏输输出量出量心心缩缩期射入期射入A A血量血量管壁管壁侧压侧压力力 主要使收缩压升高主要使收缩压升高 (2)(2)心率心率：心率心率，舒张期短，舒张期短，舒张压舒张压，脉压，脉压心率心率，心输出量，心输出量，动脉血压，动脉血压 影响影响动脉血脉血压的因素的因素(3)(3)外周阻力：外周阻力：外周阻力外周阻力心舒期心舒期A A血量血量 舒张压明显舒张压明显 ，收缩，收缩压增高不明显。压增高不明显。舒张压高低反应外周阻力的大小舒张压高低反应外周阻力的大小 (4)(4)动脉壁的弹性：动脉壁的弹性：老年动脉壁的弹性老年动脉壁的弹性 收缩压收缩压，舒张压，舒张压，脉压，脉压(5)(5)循环血量循环血量/血管系统容血管系统容环血量环血量BpBp（显著）（显著）如：过敏休克如：过敏休克血量的比例失调血量的比例失调 大失血大失血 循管容积循管容积回心血量回心血量BpBp增厚的内膜增厚的内膜管腔管腔脂质沉积脂质沉积粥样硬化的冠状动脉粥样硬化的冠状动脉 动脉壁的状态动脉壁的状态 正常人动脉壁光滑柔软，并有一定弹性正常人动脉壁光滑柔软，并有一定弹性 动脉硬化早期可能触知动脉壁弹性消失呈动脉硬化早期可能触知动脉壁弹性消失呈索条状，严重时动脉壁有钙质沉着，动脉索条状，严重时动脉壁有钙质沉着，动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。血血 压压(blood pressure，BP)测量方法：测量方法：1）直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围）直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围 动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外 接床边监护仪，自动显示血压数值。接床边监护仪，自动显示血压数值。2）间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压）间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压 法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱 式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式最为式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式最为 常用。常用。具体具体:1)病人休息病人休息5-10min，被测的上肢，被测的上肢 (一般一般 为右上肢为右上肢)肘部应与心脏同一肘部应与心脏同一 水平，上臂伸直并轻度外展。袖带水平，上臂伸直并轻度外展。袖带 气囊部分对准肱动脉，缚于上臂，气囊部分对准肱动脉，缚于上臂，袖带下缘应距肘弯横纹上袖带下缘应距肘弯横纹上2-3cm。2)检查者先触知肘窝处肱动脉搏动，再检查者先触知肘窝处肱动脉搏动，再 将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压听将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压听 诊器胸件与皮肤密接，不可压得太重诊器胸件与皮肤密接，不可压得太重 不得与袖带接触，不得与袖带接触，不可塞在袖带下不可塞在袖带下。3）向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消）向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将失再将 汞柱升高汞柱升高20一一30 mm Hg后，开始缓慢后，开始缓慢放气。放气。按按Korotkoff法分为法分为5期：期：第第1期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压 第第2期：随着汞柱下降，声音逐渐加强期：随着汞柱下降，声音逐渐加强 第第3期：继而出现吹风样杂音期：继而出现吹风样杂音 第第4期：然后声音突然变小而低沉期：然后声音突然变小而低沉 第第5期：最终声音消失为舒张压。期：最终声音消失为舒张压。收缩压与舒张压之差为收缩压与舒张压之差为脉压脉压(pulse pressure)。成人血压水平定义和分类(WHO/ISH)类别 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130-139 85-891级高血压(轻度)140-159 90-99 亚组:临界高血压 140-149 90-942级高血压(中度)160-179 100-1093级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压 140 90 亚组:临界收缩期高血压 140-149 90注：收缩压与舒张压分属于不同级别时,按较高级别分类 1.高血压(hypertension):至少3次非同日测量，SBP 140mmHg 和（或）DBP 90mmHg 生理因素，高血压病,继发性高血压 2.低血压(hypotension):40mmHg，主A瓣关闭不全，动脉硬化。30mmHg，主A瓣狭窄，心包积液，严重心衰 袖带麦克风感知柯氏音法 振荡法 目前推荐上限参考标准：24h平均血压130/80mmHg,白昼(6am-10pm)平均血压135/85mmHg 夜间(10pm-6am)平均血压125/75mmHg 夜间血压均值一般较白天均值低10-20%。正常血压波动曲线如长柄勺，夜间2-3时处于低谷，凌晨迅速上升，上午6-8时和下午4-6时出现两个高峰。动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)动态血压监测意义 诊断诊断诊断诊断“白大衣白大衣白大衣白大衣”高血压高血压高血压高血压 了解血压昼夜节律，识别严重高血压了解血压昼夜节律，识别严重高血压了解血压昼夜节律，识别严重高血压了解血压昼夜节律，识别严重高血压 预报靶器官损害预报靶器官损害预报靶器官损害预报靶器官损害 中风中风中风中风 左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚 颈动脉内中膜增厚颈动脉内中膜增厚颈动脉内中膜增厚颈动脉内中膜增厚 肾损害肾损害肾损害肾损害 选择及评价抗高血压药物疗效选择及评价抗高血压药物疗效选择及评价抗高血压药物疗效选择及评价抗高血压药物疗效1、血管杂音：静脉杂音：颈静脉营营音，腹壁静脉 曲张 动脉杂音：周围动脉、肺动脉、冠状 动脉 血管杂音及周围血管征 2、周围血管征：脉压增大,主A瓣关闭不全、甲亢、严 重贫血 枪击音(pistol shot sound)：股A或肱A Duroziez(杜氏)双重杂音：股A 毛细血管搏动征(capillary pulsation)水冲脉（一）脉压差增大所至的血管体征，表现：（一）脉压差增大所至的血管体征，表现：1、毛细血管搏动征毛细血管搏动征(capillary pulsation)(capillary pulsation)：用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压 病人口唇粘膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张病人口唇粘膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张 时，时，则发白的局部边缘出现规则的红白交替则发白的局部边缘出现规则的红白交替 现象。现象。2、水冲脉、水冲脉(water hammer pulse)：将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其 手腕手腕 掌面，脉搏骤起骤落。有如潮水冲涌掌面，脉搏骤起骤落。有如潮水冲涌 称为水冲脉，又称称为水冲脉，又称CorriganCorrigan脉。脉。3、射枪音、射枪音(pistol shot):指在四肢动脉处听到的一种短促的如同射指在四肢动脉处听到的一种短促的如同射 枪时的枪时的声音。声音。4、Duroziez双重杂音：双重杂音：将听诊器体件置于股动脉上，稍加压力即可听到将听诊器体件置于股动脉上，稍加压力即可听到收缩期与舒张期双期吹风杂音收缩期与舒张期双期吹风杂音临床意义：临床意义：见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血等甲状腺功能亢进、严重贫血等1、奇脉、奇脉(paradoxical pulse)：平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象 用血压计将压力稳定在舒张压与收缩压之用血压计将压力稳定在舒张压与收缩压之 听诊，吸气时声音明显减弱，且伴有血听诊，吸气时声音明显减弱，且伴有血 压较呼气时降低压较呼气时降低10mmHg以上。以上。脉压差缩小、血流减少所致的血管体征脉压差缩小、血流减少所致的血管体征(二二)脉压差缩小、血流减少所致的血管体征：脉压差缩小、血流减少所致的血管体征：2、脉搏消失脉搏消失(pulseless)又称无脉症又称无脉症.见于：见于：严重休克严重休克多发性大动脉炎多发性大动脉炎 3、交替脉交替脉(pulsus alternans)指节律正常而强弱交替出现的脉搏指节律正常而强弱交替出现的脉搏。一般认为系左室收缩力强弱交替所一般认为系左室收缩力强弱交替所 致，致，见于：见于：左室衰竭。左室衰竭。脉压差缩小、血流减少所致的血管体征脉压差缩小、血流减少所致的血管体征4、脉搏短绌、脉搏短绌(pulse deficit)：指脉率少于心率，见于心房颤动、频指脉率少于心率，见于心房颤动、频 发室早发室早5、脱落脉脱落脉(dropped puLse):度房室传导阻滞时度房室传导阻滞时,心房的激动不能下传心房的激动不能下传 心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应 脱落脱落 脉律也不规则，它与短绌脉有根本区别脉律也不规则，它与短绌脉有根本区别脉压差缩小、血流减少所致的血管体征脉压差缩小、血流减少所致的血管体征向心性肥厚的心肌向心性肥厚的心肌心心脑脑肾肾血管血管TCDCT、MRI尿常规、尿常规、BUN、Cr、尿蛋白、尿蛋白、GFR血脂、血糖；血脂、血糖；血管造影血管造影眼睛眼睛靶器官受累靶器官受累高血压高血压晚期晚期 高血压引起的并发症高血压引起的并发症高血压高血压心房颤动心房颤动主动脉夹层主动脉夹层痴呆痴呆慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭心力衰竭心力衰竭左心室肥厚左心室肥厚心肌梗死心肌梗死高血压脑病高血压脑病冠心病冠心病脑出血脑出血缺血性缺血性脑卒中脑卒中子痫子痫夹层动脉瘤夹层动脉瘤(AD)因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间血肿血肿(intermural hematoma)，而主动脉夹层分，而主动脉夹层分离离(aortic dissection)是指在主动脉腔内有一个是指在主动脉腔内有一个或多个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。或多个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。因夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。因夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。弹力层弹力层内膜层内膜层病因病因 (一一一一)高血压高血压高血压高血压 (二二二二)遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征 (三三三三)主动脉狭窄与主动脉缩窄主动脉狭窄与主动脉缩窄主动脉狭窄与主动脉缩窄主动脉狭窄与主动脉缩窄 (四四四四)医源性损伤与夹层分离医源性损伤与夹层分离医源性损伤与夹层分离医源性损伤与夹层分离 (五五五五)妊娠妊娠妊娠妊娠 (六六六六)其他少见的合并因素其他少见的合并因素其他少见的合并因素其他少见的合并因素分型DeBakey DeBakey 分型：分型：I I型、型、II II型、型、IIIIII型（型（IIIaIIIa、IIIb-IIIb-侵犯腹主动脉）侵犯腹主动脉）Stanford Stanford 分型：分型：A A型（型（I I、II II型）、型）、B B型（型（IIIIII型）型）Kirklin Kirklin 分型：分型：近端近端 远端远端 Cooley Cooley 分型：分型：A A、B B、C C、D D分型Classification of Aneurysm(Cooley)Type A Type B Type C Type D临床表现 疼痛疼痛高血压高血压心血管症状心血管症状神经症状神经症状压迫症状压迫症状疼痛部位l声音嘶哑声音嘶哑l上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞l吞咽困难吞咽困难l咳血或呕血等咳血或呕血等 其它罕见的临床表现外周脉搏 相应部位的脉搏减弱或消失提示该动脉受阻 无名动脉或右锁骨下动脉阻塞表现为右上肢脉搏减弱 左锁骨下动脉受阻左上肢动脉搏动减弱 股动脉或髋动脉受阻单侧股动脉搏动减弱 阻塞部位在髂动脉分叉以上时双侧股动脉搏动减弱 入院后触摸四肢大动脉脉搏并详细记录。高度风险的体征高度风险的体征脉搏短绌。四肢收缩压差大于20mmHg。局部神经病变体征。主动脉反流性杂音。造成猝死的常见原因心包填塞冠状动脉压闭/撕裂导致的急性心梗夹层破裂肝肾功能衰竭肠坏死/腹膜炎胸片少数病例可以在胸少数病例可以在胸片上见到纵膈增宽片上见到纵膈增宽或主动脉增宽或主动脉增宽主动脉造影突出优点 是确诊首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%缺点 属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊CT、MRICT:其诊断其诊断AD敏敏感性为感性为83%94%,特异性为特异性为87%100%MRI:其敏感性和其敏感性和特异性均为特异性均为 9 8%,目前被认为目前被认为是诊断主动脉夹是诊断主动脉夹层分离的金标准层分离的金标准DeBakey I型夹层动脉瘤的CT影像DeBakey III型夹层动脉瘤的螺旋CT影像夹层动脉瘤修补方法夹层动脉瘤修补方法夹层动脉瘤修补方法夹层动脉瘤修补方法“象鼻手术”示意图“象鼻手术”示意图“象鼻手术”示意图“象鼻手术”示意图Bentall 手术介入治疗介入治疗