系统性红狼疮护理查房1.ppt

系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮护理教学查房护理教学查房风湿免疫科风湿免疫科 *年年*月月病例介绍26床 蒋*女 45岁 已婚 务农入院日期：2014年9月2日主诉：因“皮疹、口腔溃疡、脱发3+月，腹泻伴发热1-天”入院病例介绍入院查体：T 39.5 P 113次/分 R 24次/分 BP 98/54mmHg颜面部、双上肢、颈前可见红色皮疹，部分脱屑，腹软，腹部稍膨隆 口腔溃疡，脱发，腹泻，解稀水样便异常检查结果2014.8月*医院查ANA、ds-DNA、Sm、SSA阳性 2014.9.2我院急诊查肝功大致正常，肾功BUN14.8mmol/l，CREA205umol/l，血清铁2.0umol/l，血淀粉酶83u/l，血常规WBC8.5*109/l,RBC4.22*1012/l,HGB122g/l,PLT197*109/l,中性细胞比率81.5%异常检查结果ESR9mm/h,尿蛋白+-,BNP361.9pg/ml，CRP66.7mg/l，C3 0.41g/l，C4 0.05g/l，ANA1:320均质型，抗Sm抗体（+），抗SS-A抗体（+），抗R0-52抗体(+)，ACA及ANCA阴性，胸部CT提示1、右肺下叶及左肺上叶条片影，考虑炎变可能。2、双侧胸膜增厚诊断：1.系统性红斑狼疮2.急性肠炎诊疗措施心电监测、血氧饱和度监测（9.5停止）氧气吸入(9.4停止）给予抗感染治疗，改善循环，激素抑制异常免疫，止泻，补液，护胃对症处理主要用药NS100ml+头孢哌酮他唑巴坦2.0g Q12hGS250ml+银杏达莫20mlNS100ml+泮托拉唑40mgGNS500+门冬氨酸钾镁20ml、氯化钾15mlNS100+甲强龙80mg（9.11剂量改为40mg）主要用药蒙脱石散 3g tid枸橼酸莫沙比利分散片 5mg tid维D钙咀嚼片 600mg qd腺苷钴胺片 0.5mg tid硫酸羟氯喹 200mg bid目前病情 患者目前病情稳定，皮疹较入院前明显好转，未再出现发热、腹泻等不适，亦未见新增皮肤损害，能说出疾病的相关知识及健康教育，积极配合治疗。护理诊断及措施护理诊断及措施（9.2）P P1 1:体温过高 与感染有关护理目标:减轻病员因发热而导致机体消耗过多或摄入不足的症状I1I1:嘱其卧床休息，减少能量消耗，保持空气新鲜，定时开窗通风，退热期出汗多，应及时更换衣服，注意保暖，补充营养和水分。鼓励多饮水，高热期呼吸心率加快，易缺氧，给予氧气吸入。O O1 1:病员于9月3日起体温恢复正常（9.3）护理诊断及措施（9.2）P2P2:腹泻 与感染有关护理目标：减轻病员因腹泻而导致的其他不良反应，如营养不良、贫血等I2I2:遵医嘱予止泻药物，进食高蛋白、高热量、少渣食物，避免对胃肠道有刺激的饮食；避免进食产气性食物如糖类、豆类、碳酸饮料等；应先进流质，待腹泻停止后逐渐改为半流质直至普食，注意大便的次数和性质，行大便培养。O2 O2:病员于9月4日起未再出现腹泻（9.4）护理诊断及措施（9.2）P3P3:皮肤完整性受损 与疾病所致的血管炎性反应有关护理目标：病员能避免加重皮肤损害的因素，不再出现新的皮肤损害I3 I3:避免紫外线直射，禁紫外线消毒 避免阳光直射裸露皮肤，忌日光浴 避免皮肤暴露在阳光之下和寒冷的刺激 忌用刺激性物质：碱性肥皂、化妆品及其他化学物质皮肤发生感染时：积极抗感染避免接触刺激性物品，如染发剂，定型发胶，农药等。外出穿长袖长裤，戴保护性眼镜、太阳帽或打伞。皮疹或红斑处可遵医嘱用抗生素，做好局部清创换药处理O3O3:病员未出现新的皮肤损害（9.15）护理诊断及措施（9.2）P4P4:自我形象紊乱 与自身免疫引起的皮肤损害有关护理目标：帮助病员树立正确的人生态度，并采取相应的保护措施I4 I4:要以尊重和关心的态度与患者多交谈，接受患者所呈现的焦虑和失落，使患者在表达感受的 同时获得情感上的支持 指导病员外出时戴帽子、口罩、手套和穿保暖袜子，严重脱发的患者外出 时可以戴假发。O4O4:病员能正确面对疾病，并配合治疗护理诊断及措施（9.2）P P5 5 :口腔黏膜受损 与自身免疫反应 长期使用激素有关 护理目标：减轻口腔黏膜溃疡给病员带来的不适症状I I5 5:鼓励进食高蛋白、高维生素饮食，少食多餐，宜软食，以促进组织愈合保持口腔清洁，有口腔黏膜破损时，每天晨起、睡前和进餐前后用漱口液漱口，有口腔溃疡者在漱口后用中药冰硼散或锡类散涂敷溃疡部，以促进愈合，对有口腔感染病灶者，遵医嘱给予局部涂抗生素O O5 5:病员口腔黏膜溃疡逐步愈合（9.10）护理诊断及措施（9.2）P P6 6:焦虑 与病情反复发作迁延不愈 面容毁损与多脏器损害有关 护理目标：病员能认识自己的疾病，心理压力得到缓解I I6 6:（1）心理支持：鼓励病人说出自身感受，与病人一起分析原因 并评估其焦虑程度。向病员委婉说明焦虑对身体状况可能产生不良影响。强调出现焦虑时应采取积极的应对措施，劝导病员家属给予关心理解和支持，对于脏器功能受损预感生命受到威胁而感到悲观失望者，应主动介绍治疗成功病例及治疗新进展，鼓励其树立战胜疾病的信心。（2）采取缓解焦虑的技术 教会病人及家属使用减轻焦虑的措施，如音乐疗法、香味疗法、放松训练、指导式想象、按摩等（3）病情观察及安全保护 观察病人的精神是否正常，如发现情绪不稳定，精神障碍或意识不清者，应做好安全防护和急救准备，防止发生自伤和意外受伤等O O6 6:病员能接受现实，情绪稳定，主动配合治疗护理诊断及措施（9.2）P P7 7:知识缺乏 缺乏疾病的相关知识护理目标：让病员了解系统性红斑狼疮的相关知识I I7 7 :（1）向病员及家属讲解有关本病的知识及自我护理方法，指导病人要避免一切可能诱发本病的因素，如阳光直射、分娩、药物及手术等。（2）注意个人卫生，学会皮肤护理，切忌挤压皮肤斑丘疹，预防皮损和感染，剪指甲勿过短，防止损伤指甲周围皮肤。（3）在疾病缓解期可逐步增加活动，可参加社会活动和工作，但注意劳逸结合，不要过度劳累 （4）按规则用药，不要因过分担心药物副作用而随意停药，合理正确使用药物，不但不会出现严重的副作用，还能控制病情，否则病情反跳，严重时可危及生命。对于长期、大剂量服用激素的患者，如持续出现骨关节痛，应做X线检查有无无菌性骨坏死。（5）如持续全身关节痛并易发生骨折，应进行骨密度检查有无骨质疏松。并应定期检查血糖防止糖尿病发生（6）出院后坚持严格按医嘱治疗，不可擅自改变药物剂量或突然停药，向病人详细介绍所用药物名称、剂量，给药方法和时间，并教会其观察药物疗效和不良反应，定期门诊复查，争取病情稳定，长期缓解，减少复发O O7 7:病员能说出系统性红斑狼疮的护理要点（9.10）护理诊断及措施（9.2）P8:潜在并发症 慢性肾衰竭护理目标：避免各种加重肾功能损害的因素I8:急性活动期应卧床休息，减少消耗，保护脏器功能，预防并发症的发生，肾功能不全者应给予低盐、优质蛋白饮食，限制水钠摄入，定时监测生命体征，体重、观察水肿程度、尿量、尿色，尿液检查结果，监测血清电解质血肌酐血尿素氮的变化O8:病员能够遵守饮食限制的要求，避免各种加重肾损害的因素，复查肾功正常。（9.10）讨论记录：1 大内科护士长*提问：SLE的概念？实习护士回答：一种病因不明、多因素参与的累及多系统、多器官的自身免疫介导的、炎症性结缔组织病，血清中具有大量不同的自身抗体。2大内科护士长*提问：SLE的临床表现？主管护师*回答：（1）全身症状 多见于活动期病人，多为低中度发热，此外，亦可出现疲倦、乏力、体重减轻等。（2）皮肤粘膜 80%的病人有皮肤损害，如：颊部蝶形红斑（最具特征）、丘疹，盘状红斑，指掌部或甲周红斑，指甲缺损、光过敏、口腔溃疡、雷诺现象。（3）关节与肌肉 关节痛，常见于近端指关节、腕、膝和掌指关节等，一般不引起关节畸形。（4）肾 几乎所有病人都有肾组织病理变化，有临床表现的23，具体表现有：蛋白尿、血尿、管型、高血压、肾功能不全，部分可出现狼疮性肾炎。（5）心血管 心包炎最常见（6）肺与胸膜 可有胸膜炎和胸腔积液等。（7）消化系统 食欲不振、腹痛、腹泻等，少数可有各种急腹症出现。（8）神经系统 25%病人有中枢神经系统损害，脑损害最多见，称作神经精神狼疮（9）血液系统 60%活动性SLE有慢性贫血表现，少数出现淋巴结肿大、脾大。（10）眼 15%病人有眼底变化，如出血、乳头水肿等3 刘老师提问：SLE的治疗方法？护师姜*回答：一般治疗：纠正免疫功能失调，抑制炎症反应，保护脏器功能及治疗各种并发症，促进临床缓解。中药治疗、血浆置换、干细胞移植、免疫吸附等疗法4大内科护士长*提问:什么是光敏感？护士*回答：系统性红斑狼疮患者若在阳光下暴晒或受其他射线或人工光源如白炽灯的照射，会使病人面部的红斑加重，或暴露皮肤出现红色斑疹、丘疹或大疱性皮疹伴有烧灼感、痒痛感，或使全身症状加重，这种现象称为“光过敏”现象。5 护士长刘*提问：什么是狼疮危像？护士长*回答：狼疮危象是指危及生命的重症SLE，包括及进行狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮肺炎、严重的狼疮血管炎等。刘老师总结发言：通过本次系统性红斑狼疮的教学查房，让大家一起学习和了解了系统性红斑狼疮的概念、发病原因、发病机制、临床表现、诊断标准及治疗方法。通过查房可以增加护理人员学习的积极性，以达到提高护理专业水平的目的。今天的查房到此结束！谢谢聆听！谢谢聆听！