多发伤的急救.ppt

哈哈尔尔滨滨医科大学大医科大学大庆庆校区校区护护理系理系1.前前 言：言：l随着随着现现代化的建代化的建设设，交通事，交通事业业的高速化，以的高速化，以及人及人们们在运在运动动方面日方面日渐渐增加的增加的兴兴趣，重大交趣，重大交通事故通事故伤伤、坠坠落落伤伤，塌方、地震、暴力及，塌方、地震、暴力及战战争等等争等等严严重重创伤创伤日日趋趋多多见见，更加复，更加复杂杂，严严重重的工交事故意外的工交事故意外损伤损伤和自然灾害已成和自然灾害已成为为人人类类伤伤残而死亡的主要原因之一。残而死亡的主要原因之一。严严重的重的创伤创伤多多涉及多部位、多涉及多部位、多脏脏器的器的损伤损伤，伤伤情情严严重而复重而复杂杂,初初诊误诊误、漏、漏诊诊率达率达12121515。多。多发伤发伤早期早期多因大出血、休克而死亡，感染和多因大出血、休克而死亡，感染和脏脏器功能器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。多衰竭往往是后期死亡的主要原因。多发伤发伤的的主要原因是主要原因是战创伤战创伤造成造成。2.l据据报报道，美国每年死于道，美国每年死于创伤创伤患者超患者超过过1212万人、万人、残残废废者达者达8 8万人。在美国万人。在美国创伤创伤死亡是死亡是4444岁岁以下以下首位原因、首位原因、3434岁岁以下以下创伤创伤死亡数大于其他死死亡数大于其他死因的因的总总和。全年因和。全年因车祸车祸9.29.2万人，平均每万人，平均每12min12min死死1 1人，每人，每16S 16S 伤伤1 1人，重型人，重型颅脑损伤颅脑损伤每每年年约约7.57.5万人。其中万人。其中创伤创伤性截性截瘫瘫60006000万人，去万人，去大大脑脑皮皮层层状状态态（植物人）（植物人）10001000人。在平人。在平时创时创伤伤死人数不死人数不亚亚于一于一场战场战争。争。3.l资资料表明，美越料表明，美越1111年年战战争死亡争死亡14.314.3万人，而同万人，而同期因期因车祸车祸等等创伤创伤死亡死亡总总数数为为280280万人，也就是万人，也就是说说，创伤创伤死亡数是死亡数是战时战时的的2020倍之多。倍之多。7070年代以年代以来全世界死于交通事故者达来全世界死于交通事故者达3535万多人，万多人，伤伤1 1千千多万人，多万人，经济损经济损失失740740亿亿美元。近年来我国交美元。近年来我国交通事故的通事故的发发生率逐年有所上升。据生率逐年有所上升。据统计统计、全国、全国19991999年交通事故年交通事故为为25.825.8万起，死亡万起，死亡5 5万多人，万多人，受受伤伤15.615.6万人，直接万人，直接经济损伤经济损伤3030多多亿亿人民人民币币4.l在各在各级级医医疗疗机构中，几乎所有的急机构中，几乎所有的急诊诊和外科和外科系系统统的医的医师师常常遇常常遇见这类见这类患者，要患者，要进进行行诊诊断断和治和治疗疗，而大量的，而大量的临临床床现现象表明，在早期象表明，在早期创创伤诊伤诊治上出治上出现现的的问题问题是多种多是多种多样样的，其中有的，其中有些些损伤损伤是病情本身的复是病情本身的复杂杂性、但更多的性、但更多的则则是是医源性、新医源性、新鲜鲜的的创伤创伤一旦被一旦被贻误贻误，而，而转转化化为为陈陈旧性旧性损伤损伤，或引出更，或引出更为严为严重的并重的并发发症、其症、其治治疗显疗显然倍加困然倍加困难难，而且，而且疗疗效也效也难难以以满满意。意。因此必因此必须须抓住早期抓住早期处处理理这这一一环节环节，争取做到，争取做到准确、及准确、及时时、合理、有效，避免因、合理、有效，避免因诊诊治不当治不当而演而演变变成成陈陈旧性旧性损伤损伤甚至甚至遗遗留永久性残留永久性残废废。5.l据美国据美国马马利利兰兰州急州急诊诊研究所的研究所的经验经验：威：威协协生命的生命的伤伤，伤伤后最初后最初60min 60min 是决定是决定伤员伤员生生死的关死的关键时间键时间，现场抢现场抢救和运送又花去大救和运送又花去大部分宝部分宝贵时间贵时间，故，故伤员伤员抵达医院后抵达医院后应应争分争分夺夺秒、作出秒、作出伤伤情的估情的估计计和和抢抢救生命工作。救生命工作。6.受受伤伤至至诊诊治所用治所用时间时间与与伤伤死亡的关系死亡的关系7.l因因此此，如如何何提提高高创创伤伤救救治治水水平平是是当当前前急急诊诊和和外外科科领领域域突突出出的的问问题题。急急救救就就是是必必须须分分秒秒必必争争、时时间间就就是是生生命命、而而急急诊诊救救治治是是否否及及时时得得当当、又又有有赖赖于于伤伤情情的的评评估估和和初初诊诊是是否否准准确确，有有赖赖于于检检诊诊医医生生能能否否正正确确掌掌握握正正确确的的检检诊诊方方法法、在在短短时时间间内内对伤对伤情作出全面、情作出全面、详细详细而准确的而准确的评评估。估。8.l指在同一致指在同一致伤伤因素打因素打击击下，人体同下，人体同时时或相或相继继有两个以上的解剖部位或有两个以上的解剖部位或脏脏器受到器受到严严重重损伤损伤，即使，即使这这些些创伤创伤单单独存在，也属于独存在，也属于较严较严重者。重者。一、多一、多发伤发伤的定的定义义9.凡具凡具备备下列下列伤伤情两条以上者确定情两条以上者确定为为多多发伤发伤l 1 1头颅伤头颅伤：颅颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的的颅颅内血内血肿肿、脑脑挫挫伤伤、颌颌面部骨折。面部骨折。2 2颈颈部：部：颈颈部外部外伤伤伴有大血管伴有大血管损伤损伤、血、血肿肿、颈颈椎椎损伤损伤。3 3胸部外胸部外伤伤：多：多发发性肋骨骨折、血气胸、性肋骨骨折、血气胸、肺挫肺挫伤伤，纵纵隔、心、大血管和气管隔、心、大血管和气管损伤损伤，膈，膈肌破裂。肌破裂。4 4腹部腹部损伤损伤：腹内出血、内：腹内出血、内脏伤脏伤、腹膜后、腹膜后大血大血肿肿。10.5 5泌尿生殖系泌尿生殖系统损伤统损伤：肾肾破裂、膀胱破裂、膀胱 破裂、尿道断裂、阴道破裂。破裂、尿道断裂、阴道破裂。6 6骨盆骨折伴有休克。骨盆骨折伴有休克。7 7脊椎骨折伴有神脊椎骨折伴有神经经系系统损伤统损伤。8 8上肢、肩胛骨、上肢、肩胛骨、长长骨干骨折。骨干骨折。9 9下肢下肢长长骨干骨折。骨干骨折。10 10四肢广泛撕脱四肢广泛撕脱伤伤。11.二、多二、多发伤发伤的的发发生率、致因及生率、致因及损伤损伤部位部位l战时发战时发生率生率为为4.8%4.8%18%18%，高达，高达70%70%以上。平以上。平时时多多发伤发伤多由于多由于车祸车祸、爆炸、爆炸伤伤、高、高处坠处坠落造落造成，多成，多发伤发伤占占65%65%。各部。各部创伤创伤的的发发生率以生率以头头部、部、四肢最多，其次四肢最多，其次为为胸部。胸部。HeberesHeberes报报告的告的407407例中，四肢例中，四肢伤伤占占90%90%，头头部部伤为伤为72%72%，胸部，胸部伤伤为为53%53%，腹部，腹部伤为伤为29%29%，骨盆骨折，骨盆骨折为为26%26%，血管，血管伤为伤为10%10%。国内解放。国内解放军总军总医院医院统计统计，头头、胸、胸、腹、泌尿系腹、泌尿系统统、骨盆、四肢分、骨盆、四肢分别别占占54%54%，28%28%，24.6%24.6%，20%20%，30.8%30.8%和和74.6%74.6%。12.多多发伤发伤的的临临床特点床特点l一、一、应应激反激反应严应严重，重，伤伤情情变变化快，死亡化快，死亡率高率高由于互相影响，由于互相影响，发发生生严严重的生理紊乱及重的生理紊乱及病理生理病理生理变变化。化。l二、二、伤势伤势重，休克重，休克发发生率高生率高国外国外报报告休克告休克总发总发生率生率为为50%50%，胸、腹，胸、腹联联合合伤伤为为67%67%。解放。解放军总军总医院医院报报告，告，严严重多重多发伤发伤的休的休克克发发生率生率为为66.7%66.7%，低血容量休克与心源性休，低血容量休克与心源性休克（由胸部外克（由胸部外伤伤、心包填塞、心肌挫、心包填塞、心肌挫伤伤、创创伤伤性心肌梗塞所致）有性心肌梗塞所致）有时时同同时时存在。存在。13.损伤部位 主要病理变化 脏器损害 合并症头部 高颅压 脑 脑疝 败血症 心 循环功能不全胸部 换气不足 肺 ARDS 腹部 肝 肝功能不全 DIC骨盆 四肢 出血性休克 肾 肾功能不全 14.l三、三、严严重低氧血症重低氧血症可高达可高达90%90%，颅脑颅脑外外伤伤、胸部外、胸部外伤伤伴有休伴有休克或昏迷克或昏迷时时。临临床特点可分两型，一是床特点可分两型，一是呼吸困呼吸困难难型，缺氧型，缺氧现现象象较较明明显显，易于，易于识识别别；另一；另一为隐为隐蔽型，蔽型，临临床上缺氧体征不床上缺氧体征不明明显显，仅仅有有烦烦燥不安的燥不安的现现象象。l四、容易漏四、容易漏诊诊和和误诊误诊 特点之一是特点之一是损伤损伤部位多，多数情况下部位多，多数情况下是是闭闭合合伤伤与开放与开放伤伤同同时时。ChanChan报报告告误诊误诊率率为为12%12%。15.漏漏诊诊主要原因：主要原因：l 1 1未能按多未能按多发伤抢发伤抢救常救常规进规进行重点行重点检查检查。2 2未能正确未能正确应应用用X X线进线进行行检查检查。3 3收入收入专专科病房后未能科病房后未能进进一步作系一步作系统检查统检查。4 4有些医生有些医生长长期从事期从事专专科工作，在科工作，在处处理多理多发伤时发伤时，易于，易于专专注于其注于其专专科范科范围围内的内的创伤创伤，而忽而忽视视了其他部位的了其他部位的创伤创伤。5 5有有时闭时闭合合伤伤或内或内脏损伤脏损伤在在伤伤后短后短时间时间内内可缺乏明可缺乏明显显的的临临床症状和体征，稍不注意，床症状和体征，稍不注意，亦易于漏亦易于漏诊诊。16.l漏漏诊诊部位：多部位：多为为骨关骨关节损伤节损伤，最多，最多为为胸、腹、腹膜后大出血及腹腔胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠肠道道损伤损伤。多。多发伤发伤如漏如漏诊诊了胸、腹、了胸、腹、腹膜后内出血，往往失去腹膜后内出血，往往失去抢抢救机会。救机会。17.l五、多五、多发伤处发伤处理理顺顺序上的矛盾序上的矛盾多多发伤约发伤约有半数以上需要有半数以上需要进进行手行手术术治治疗疗，先，先处处理威理威胁胁生命的生命的伤伤情。情。l六、六、伤伤后并后并发发症和感染症和感染发发生率高生率高机体防御功能降低，机体防御功能降低，伤伤口口污污染染严严重，重，监测监测及及治治疗疗使用各种使用各种导导管多，管多，伤伤后并后并发发症最多和感症最多和感染的染的发发生率高。生率高。创伤创伤感染所致的死亡占全部感染所致的死亡占全部后期死亡的后期死亡的78%78%。各种并。各种并发发症的症的总发总发生率生率为为2.5%2.5%，其中感染，其中感染发发生率生率为为10%10%，多，多脏脏器衰竭的器衰竭的发发生率生率为为6.3%6.3%。18.多多发伤发伤的早期的早期诊诊断断l应应在不耽在不耽误误必要的必要的抢抢救前提下，救前提下，诊诊断方断方法要求法要求简简便，尽量少搬便，尽量少搬动伤员动伤员，并能在，并能在最短最短时间时间内明确内明确脑脑、胸、腹是否存在致、胸、腹是否存在致命性的命性的损伤损伤。19.一、一、对对危重多危重多发伤发伤的初步的初步观观察察l神志、面色、呼吸、血神志、面色、呼吸、血压压、脉搏、脉搏、体位、出血、体位、出血、伤伤肢姿肢姿态态，有无大小，有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物污污染的程度等情况。染的程度等情况。20.二、对危重多发伤的早期检查l主要主要对对象是致命象是致命伤伤。首先要。首先要检查检查呼吸道是否呼吸道是否畅畅通、出血、休克。通、出血、休克。FreelandFreeland等建等建议议急急诊诊医生医生应应牢牢记记“CRASH PLAN”“CRASH PLAN”以指以指导检查导检查，其意，其意义义是：是：“C=cardiac“C=cardiac（心（心脏脏），），R=respiratoryR=respiratory（呼吸）（呼吸），A=abdomen(A=abdomen(腹部腹部)，S=spinaS=spina（脊髓），（脊髓），H=headH=head（头颅头颅），），P=pelvisP=pelvis（骨盆），（骨盆），L=limbL=limb（四肢），（四肢），A=arteriesA=arteries（动动脉），脉），N=nervesN=nerves（神（神经经）。）。对对呼吸、循呼吸、循环环、消化、泌、消化、泌尿、尿、脑脑、脊髓以及四肢骨骼各系、脊髓以及四肢骨骼各系统进统进行必要的行必要的检查检查，然后按各部位，然后按各部位伤伤情情轻轻重重缓缓急安排先后急安排先后抢抢救救顺顺序。序。21.三、全身各系统检查l循循环环和呼吸功能和呼吸功能稳稳定，定，对对耳、鼻、耳、鼻、口、直口、直肠肠、阴道等也必、阴道等也必须须作作检查检查，根据根据伤伤情，必要情，必要时时作作X线线、B超、超、CT等等检查检查。22.(一一)多多发伤员颅脑发伤员颅脑外外伤伤的的检查检查与与诊诊断断l发发生率比生率比较较高，高，约为约为2/3或或3/4；观观察察伤员伤员的意的意识识水平、瞳孔反射及一水平、瞳孔反射及一侧侧肢肢体运体运动动障碍。障碍。CT检查检查。颅脑颅脑外外伤伤、颌颌面外面外伤伤有有时时与与颈颈椎骨折或脱位同椎骨折或脱位同时发时发生。生。检查时应检查时应注意注意颈颈椎有无椎有无损伤损伤，气，气管插管管插管颈颈部不能部不能过过伸。伸。23.(二二)多多发伤发伤中胸部外中胸部外伤伤的的检查检查与与诊诊断断l发发生率生率约约占占52.3%52.3%，肺挫，肺挫伤伤、气血胸、气血胸、连连枷胸。特点是枷胸。特点是体征明体征明显显。早期主要依据物理学。早期主要依据物理学检查检查，有无反常呼吸运，有无反常呼吸运动动及胸壁塌陷。及胸壁塌陷。这这里特里特别别强强调调的是的是对张对张力性气胸或力性气胸或严严重重的血胸的血胸应进应进行行紧紧急急处处理，理，绝绝不可等延不可等延误抢误抢救救时时机的胸部机的胸部X X线检查线检查。常。常规规物理学物理学检查检查及气胸腔穿刺的方法足以能及气胸腔穿刺的方法足以能明确明确诊诊断，此断，此时应紧时应紧急急处处理，待理，待伤员伤员情况允情况允许许再再进进行行X X线检查线检查。心。心脏脏挫挫伤发伤发生率生率为为16%16%76%76%。多。多发伤发伤伴有胸骨伴有胸骨骨折、骨折、连连枷胸、左枷胸、左侧侧前胸第前胸第4 4或（及）或（及）5 5肋骨骨折，加之肋骨骨折，加之胸前区胸前区剧剧痛和心悸痛和心悸时时，要高度警惕心，要高度警惕心脏脏挫挫伤伤。心。心电图电图及及二二维维扇形超声扇形超声显显像像检查检查，可以，可以进进一步明确一步明确诊诊断。心包填断。心包填塞，出塞，出现现静脉系静脉系统统多血（如多血（如颈颈静脉怒静脉怒张张）的休克状）的休克状态态，则则提示可能有心包填塞症，需要作心包穿刺或提示可能有心包填塞症，需要作心包穿刺或B B型超声型超声检查检查。24.(三)多多发伤发伤中腹部外中腹部外伤伤的的检查检查与与诊诊断断l发发生率生率约约占占29%63.9%。凡。凡颅脑损伤颅脑损伤、昏迷、休克以及下胸部或腰背部刀刺昏迷、休克以及下胸部或腰背部刀刺伤伤或或钝钝挫挫伤伤的的伤员伤员，应应作腹腔穿刺或腹腔作腹腔穿刺或腹腔灌洗灌洗术术。B型超声波、型超声波、CT扫扫描描检查对检查对肝、脾、胰、肝、脾、胰、腹膜。腹膜。腹部腹部X线对线对腹腔内有游离气体及十二指腹腔内有游离气体及十二指肠损伤肠损伤后其周后其周围围出出现现气体、腰椎骨折、气体、腰椎骨折、骨盆骨折等有骨盆骨折等有诊诊断价断价值值。25.(四四)多多发伤发伤中泌尿系中泌尿系统损伤统损伤的的检查检查与与诊诊断断l肾损伤肾损伤合并其它合并其它脏脏器器损伤损伤的的约约占占60%80%，骨盆骨折合并膀胱破裂的，骨盆骨折合并膀胱破裂的约约占占15%。多。多发发伤伤中的血尿是中的血尿是诊诊断泌尿系断泌尿系统损伤统损伤的重要依据，的重要依据，约约有有80%出出现现不同程度肉眼或不同程度肉眼或镜镜下血尿。不下血尿。不能完全根据血尿多少来判断能完全根据血尿多少来判断肾损伤肾损伤的的严严重程重程度。膀胱破裂多有下腹部度。膀胱破裂多有下腹部压压痛及腹膜刺激症痛及腹膜刺激症状。状。导导尿，尿道造影。尿，尿道造影。26.(五五)多多发伤发伤中四肢外中四肢外伤伤的的检查检查与与诊诊断断l最多最多见见的合并的合并伤伤，约约占占60%90%。四。四肢骨折大多有明肢骨折大多有明显显的的临临床症状及体征。床症状及体征。血管血管损伤损伤。股骨踝上骨折、膝关。股骨踝上骨折、膝关节节脱位、脱位、胫胫骨上端骨上端严严重粉碎性骨折及肱骨踝上骨重粉碎性骨折及肱骨踝上骨折的折的伤员伤员要常要常规检查规检查肢体血管搏肢体血管搏动动。筋。筋膜膜间间隙隙综综合征。合征。27.多多发伤发伤的再估的再估计计l有的深部而有的深部而隐隐蔽的蔽的损伤损伤在初在初查时查时其体其体征征还还不明不明显显；l继发继发性性损伤损伤；l外外伤伤后果如出血性休克和其他后果如出血性休克和其他应应激反激反应应的的动态动态表表现现；l对对治治疗疗的反的反应应。28.重重点：点：l（一）腹膜后内（一）腹膜后内脏脏的的损伤损伤如十二指如十二指肠肠破裂、胰腺破裂、胰腺损伤损伤等。等。（二）注意（二）注意隐隐性大出血性大出血胸部胸部挤压伤挤压伤后后迟发迟发性血气胸，膈肌小性血气胸，膈肌小动动脉脉出血；出血；车祸车祸所致所致闭闭合性腹部合性腹部钝钝挫挫伤伤、骨盆、骨盆骨折，引起腹膜后骨折，引起腹膜后隐隐性大出血，有性大出血，有时时可达可达3000ml以上。以上。（三）躯干（三）躯干软组织损伤软组织损伤合并合并邻邻近内近内脏脏破裂破裂29.l（一）（一）查查血型和交叉配血；血型和交叉配血；（二）即刻作（二）即刻作动动脉血气分析；脉血气分析；（三）血液概况（三）血液概况 1 1血像血像血血红红蛋白含量、蛋白含量、红细红细胞胞压积压积、血液、血液白白细细胞胞计计数。数。2 2血液凝血因子血液凝血因子血小板血小板计计数、凝血数、凝血酶酶原、原、部分凝血致活部分凝血致活酶酶时间时间、纤维纤维蛋白原含量。蛋白原含量。3 3生化生化血清血清钠钠、钾钾、氯氯、钙钙及蛋白含量血及蛋白含量血清渗透清渗透压压、血糖、血尿素氮、血清肌、血糖、血尿素氮、血清肌酐酐、血清胆、血清胆红红素、素、SGOTSGOT、血清乳酸、血清乳酸脱、血清乳酸、血清乳酸脱氢氢酶酶。4 4毒理学毒理学酒精、酒精、鸦鸦片片类类、巴比妥、巴比妥类类。（四）（四）查查尿尿为为估估计计多多发伤发伤的的实验实验室室检查优检查优称次序称次序30.多多发伤发伤的的处处理理l多多发伤发伤的急救的急救迅速、准确、有效。迅速、准确、有效。VIPClV=ventilation:要求保持呼吸道通要求保持呼吸道通畅畅及充及充分通气供氧。分通气供氧。1.头头、颈颈、胸部、胸部伤伤员时伤伤员时，维维持呼吸道持呼吸道通通畅畅必必须须占最占最优优先。先。2.颅脑颅脑外外伤伤昏迷：清除口腔血昏迷：清除口腔血块块、呕吐、呕吐物，痰及分泌物，即刻作气管内插管。物，痰及分泌物，即刻作气管内插管。3.颌颌面外面外伤伤、颈颈椎外椎外伤伤、喉部外、喉部外伤伤：早：早期作期作环环甲膜切开或气管切开甲膜切开或气管切开术术。31.I=Infusion。指。指输输液、液、输输血血扩扩充血容量及充血容量及细细胞外液。胞外液。严严重多重多发伤发伤休克休克伤员伤员第一个第一个1530min内快速内快速输输入平衡入平衡盐盐液液2000ml，低分子，低分子右旋糖右旋糖酐酐500-1000ml，在此基，在此基础础上上给给予碳酸予碳酸氢钠氢钠，以，以纠纠正代正代谢谢性酸中毒性酸中毒P=Pulsation。指。指对对心心泵泵功能的功能的监测监测。伤员伤员休休克除低血容量休克外，亦要考克除低血容量休克外，亦要考虑虑到心源性休到心源性休克，特克，特别别伴有胸部外伴有胸部外伤伤的多的多发伤发伤，可因心肌，可因心肌挫挫伤伤、心包填塞、心肌梗塞或冠状、心包填塞、心肌梗塞或冠状动动脉气栓脉气栓而致心而致心泵泵衰竭。衰竭。32.C=Control bleeding。是指在多。是指在多发伤抢发伤抢救救中中紧紧急控制明急控制明显显或或隐隐蔽性的出血蔽性的出血。明明显显的外出血止血法。的外出血止血法。隐隐蔽性出血止血法。蔽性出血止血法。诊诊断往往比断往往比较较困困难难，骨折骨折伤员伤员，一，一侧闭侧闭合性股骨骨折失血量合性股骨骨折失血量约约8008001200ml1200ml，一，一侧胫侧胫骨骨折失血量骨骨折失血量约约350350500ml500ml。严严重的骨盆骨折，可以重的骨盆骨折，可以丢丢失失150015002000ml2000ml血液到骨盆血液到骨盆间间隙及腹隙及腹膜后区。膜后区。血管栓塞止血法。血管栓塞止血法。33.多多发伤发伤的手的手术术治治疗疗l多多发伤优发伤优先先处处理理顺顺序合理与否是序合理与否是抢抢救能救能否成功的关否成功的关键键。凡是影响循。凡是影响循环环、呼吸功、呼吸功能的能的创伤创伤，如胸部，如胸部伤伤、颈颈部部伤伤、阻碍呼、阻碍呼吸的吸的颌颌面面伤伤等，必等，必须须及早及早给给予予处处理；有理；有猛烈出血的猛烈出血的创伤创伤也需要立即也需要立即处处理。提出理。提出按胸、按胸、头头、腹、四肢或胸、腹、腹、四肢或胸、腹、头头、四、四肢的肢的顺顺序序处处理，但究竟何者理，但究竟何者为为先，先，则则必必须须根据具体的根据具体的伤伤情作出决定。情作出决定。34.颅脑损伤颅脑损伤伴有其它伴有其它脏脏器器损伤损伤手手术处术处理理的的顺顺序。序。双重型：双重型：颅脑伤颅脑伤与合并与合并伤伤均有均有严严重，多重，多有出血性休克。在有出血性休克。在积积极抗休克的基极抗休克的基础础上，可以分上，可以分组组同同时时行行进进，以，以缩缩短手短手术术及麻醉及麻醉时间时间。颅脑伤颅脑伤重、合并重、合并伤轻伤轻，重点，重点应应放在放在颅脑伤颅脑伤。合并合并伤伤重于重于颅脑伤颅脑伤35.胸外胸外伤伤伴有其它伴有其它脏脏器器损伤损伤手手术处术处理的理的顺顺序序胸外胸外伤伤有下列有下列伤伤情者情者应应先立即先立即进进行手行手术处术处理：理：胸壁有胸壁有较较大的外大的外伤伤所致的缺所致的缺损损及及其造成的开放性气胸。其造成的开放性气胸。急性心急性心脏脏外外伤伤、心包填塞。心包填塞。持持续续性胸腔大出血或性胸腔大出血或连续连续性大量漏气，疑有胸、心大血管性大量漏气，疑有胸、心大血管伤伤或大或大气管断裂者。气管断裂者。膈肌破裂膈肌破裂发发生膈疝生膈疝压压迫迫肺部造成呼吸困肺部造成呼吸困难难或疝可能或疝可能绞绞窄者。窄者。凡凡胸腹胸腹联联合合伤伤、腹腔内出血，最好同台分、腹腔内出血，最好同台分组进组进行开胸及剖腹行开胸及剖腹术术。36.腹部外腹部外伤伤伴有其它伴有其它脏脏器器损伤损伤手手术处术处理理的的顺顺序序腹部外腹部外伤伤因肝、脾破裂及大血管因肝、脾破裂及大血管损伤损伤所致所致严严重重大出血大出血时时，则则需需优优先先进进行手行手术术探探查查。腹、背或臀部同腹、背或臀部同时时受受伤伤。特。特别值别值得注意的是，得注意的是，腹腔内腹腔内脏损伤脏损伤情况往往比情况往往比较较复复杂严杂严重，手重，手术术时间长时间长，搔，搔扰扰大，可能促使休克大，可能促使休克伤员伤员内内环环境境极不极不稳稳定；手定；手术术后，在麻醉的影响下，如急后，在麻醉的影响下，如急剧转剧转身，做背臀部手身，做背臀部手术术，或由，或由侧侧卧行背臀部卧行背臀部手手术术，转为转为平卧行腹部手平卧行腹部手术术，均有可能，均有可能导导致致心搏心搏骤骤停。停。37.头头、胸、腹内、胸、腹内脏损伤脏损伤伴有四肢血管伴有四肢血管伤伤及大及大骨骨折手骨骨折手术处术处理的理的顺顺序序l对对多多发伤发伤大骨折大骨折处处理的理的观观点是：越是点是：越是严严重的重的多多发伤发伤，越，越应应争取争取时间时间尽早施行骨折复位及尽早施行骨折复位及内固定。其内固定。其优优点是点是术术后易于后易于变换变换体位，肢体体位，肢体可早期活可早期活动动便于便于护护理；可明理；可明显显降低肺部并降低肺部并发发症，成人呼吸窘迫症，成人呼吸窘迫综综合征和脂肪栓塞的合征和脂肪栓塞的发发生生率。率。颅脑颅脑外外伤伤伴有肢体外伴有肢体外伤伤：对脑对脑外外伤伤或硬膜下或硬膜下血血肿应优肿应优先施行手先施行手术术，继继之由第二手之由第二手术组进术组进行肢体手行肢体手术术。38.l严严重胸外重胸外伤伤伴有肢体外伴有肢体外伤伤：首先：首先处处理血理血气胸、肺气胸、肺损伤损伤、心、心脏脏及大血管及大血管损伤损伤。l腹部外腹部外伤伤伴有四肢骨折、血管伴有四肢骨折、血管损伤损伤：对对肝脾破裂、肝脾破裂、肠肠破裂、膀胱破裂者破裂、膀胱破裂者则应优则应优先手先手术术，肠肠破裂修破裂修补术补术。39.紧紧急情况下在急急情况下在急诊诊科（室）就地手科（室）就地手术术指征。指征。l颅脑颅脑外外伤伤出出现现一一侧侧或双或双侧侧瞳孔散大，呼吸出瞳孔散大，呼吸出现现劓声者。劓声者。胸、腹腔内胸、腹腔内脏损伤脏损伤大出血，大出血，经抢经抢救后血救后血压压不不升或升后复降者。升或升后复降者。心心脏脏外外伤伤、心包填塞。、心包填塞。骨盆骨折，伴有多骨盆骨折，伴有多发伤发伤，不能搬，不能搬动动，腹膜后，腹膜后血血肿肿增大，重度休克，需要手增大，重度休克，需要手术紧术紧急止血者。急止血者。严严重多重多发伤发伤，抢抢救中突然心搏救中突然心搏骤骤停，胸外心停，胸外心脏脏按按压压无效，需要开胸无效，需要开胸挤压挤压者。者。40.严严重多重多发伤发伤早期早期诊诊断及断及抢抢救中易犯的救中易犯的错误错误l多多发伤发伤心肺复心肺复苏苏中常中常见见的的问题问题对对心肺复心肺复苏苏的技的技术术掌握得不掌握得不够够。有的只集中注意力于胸外按有的只集中注意力于胸外按压压而忽略了而忽略了其它，即其它，即A A 气道控制（气道控制（airway controlairway control）；）；B B 呼吸支持（呼吸支持（Breathing supportBreathing support）；）；C C循循环环支持（支持（circulation supportcirculation support）；）；D D静脉静脉通路通路给药给药及各种液体（及各种液体（durgs and durgs and fluidsfluids）；）；E E心心电监测电监测(electro-(electro-cardiography EKG)Fcardiography EKG)F除除颤颤（fibrillation fibrillation trieatmenttrieatment）等。）等。41.l病例：女，病例：女，40岁岁。汽。汽车车撞撞伤伤，伤伤后后10min入入院，昏迷，面色院，昏迷，面色苍苍白，血白，血压测压测不到，不到，诊诊断腹断腹腔内出血、骨盆骨折、阴道出血；呼吸慢，腔内出血、骨盆骨折、阴道出血；呼吸慢，心跳微弱，心跳微弱，继继之，呼吸心搏之，呼吸心搏骤骤停。逐立即停。逐立即进进行胸外心行胸外心脏脏按按压压，气管插管及机械呼吸，在，气管插管及机械呼吸，在1h的的CPR中中仅输仅输平衡平衡盐盐液液1000ml，虽虽同同时给时给予了多巴胺、地塞米松等治予了多巴胺、地塞米松等治疗疗，但，但终终因无效因无效死亡。死亡。42.多多发伤发伤中中对对休克休克诊诊断及断及处处理常理常见见的的问题问题l对严对严重多重多发伤发伤休克前期休克前期认识认识不足不足口渴、心慌、口渴、心慌、烦烦燥不安，面色燥不安，面色苍苍白、四肢冷、白、四肢冷、脉快、血脉快、血压压下降等症状下降等症状时时。l病例：男，病例：男，5454岁岁。汽。汽车车撞撞伤伤，伤伤后后30min30min入院，神入院，神志清醒，血志清醒，血压压18.5/10.7kPa(140/80mmHg)18.5/10.7kPa(140/80mmHg)。诊诊断断骨盆骨折。左股骨骨折。因医院无床，准骨盆骨折。左股骨骨折。因医院无床，准备转备转院院治治疗疗，30min 30min 后后伤员烦伤员烦燥不安，血燥不安，血压压下降到下降到10.7/5.3kPa(80/40mmHg)10.7/5.3kPa(80/40mmHg)，经积经积极抗休克后，住极抗休克后，住院治院治疗疗，痊愈出院。，痊愈出院。两两处处骨折出血量估骨折出血量估计约计约2000ml2000ml。43.对严对严重多重多发伤发伤休克早期休克早期输输液量不足液量不足l病例：病例：女，女，26岁岁。汽。汽车车撞撞伤伤，伤伤后后3h由由外院外院转转来，昏迷，血来，昏迷，血压为压为零。零。诊诊断断颅颅骨骨骨折、骨盆骨折、左肱骨骨折，失血性骨折、骨盆骨折、左肱骨骨折，失血性休克。来休克。来诊诊第一小第一小时输时输右旋糖右旋糖酐酐500ml，10%葡萄糖葡萄糖400ml,全血全血200ml，血，血压压9.3/5.3kPa(70/40mmHg)；第二小；第二小时仅输时仅输液液700ml，血，血压压又降至零，又降至零，继继之呼吸心跳之呼吸心跳抢抢救无效死亡。救无效死亡。44.l在急在急诊诊科（室）科（室）应应在在1030min内快速内快速输输入入平衡平衡盐盐液液2000ml以以扩扩容，然后容，然后补补充全血以恢充全血以恢复有效的循复有效的循环环血容量。血容量。对严对严重多重多发伤发伤休克休克滥滥用血管收用血管收缩缩加加压药压药物物对对失血性休克使用血管收失血性休克使用血管收缩药缩药以代替以代替补补充血充血容量提高血容量提高血压压是禁忌的，血是禁忌的，血压虽压虽有上升，而有上升，而组织组织的血流灌注却反而减少，加的血流灌注却反而减少，加剧剧了缺血缺了缺血缺氧的氧的损损害，并害，并发发各种内各种内脏脏的功能障碍、衰竭、的功能障碍、衰竭、坏死。坏死。45.l目前目前对创伤对创伤性休克性休克抢抢救的原救的原则则是快速、大量是快速、大量输输液、液、输输血以血以纠纠正血容量不足正血容量不足为为主；若主；若伤员伤员血血压压仍极低，随仍极低，随时时会因冠状会因冠状动动脉供血不足而脉供血不足而发发生心跳停止的可能。生心跳停止的可能。为为了争取了争取时间时间挽救挽救伤伤员员生命，使用血管收生命，使用血管收缩剂缩剂以以暂时暂时提高血提高血压压是是有利的。有利的。46.多多发伤发伤中伴有中伴有颅脑颅脑外外伤伤在在诊诊断及断及处处理中常理中常见问题见问题对颅脑对颅脑外外伤伤掩盖合并掩盖合并伤伤的的临临床特征床特征认识认识不足不足l病例：女病例：女40岁岁。汽。汽车车撞撞伤伤，伤伤后后30min入院。入院。昏迷，瞳孔右昏迷，瞳孔右左，血左，血压压17.2/5.3kPa(130/40mmHg)。经经初步初步诊诊断断为颅为颅内血内血肿肿、右、右侧侧多多发发性肋骨折、骨盆骨折、右性肋骨折、骨盆骨折、右侧侧肱骨骨折。急肱骨骨折。急诊诊科未作任何科未作任何处处理，即推放理，即推放射科照像，射科照像，经经搬搬动动取取摄摄影体位，血影体位，血压压突然下突然下降到降到8.0/5.3kPa(60/40mmHg)，虽经虽经大量大量输输液液输输血，血血，血压压不不见见回升，最后死亡。回升，最后死亡。47.对颅脑对颅脑外外伤伤合并胸、腹外合并胸、腹外伤伤漏漏诊问题诊问题l病例病例男，男，30岁岁。瓦斯爆炸。瓦斯爆炸伤伤，伤伤后后3h来院，来院，昏迷，血昏迷，血压压零，瞳孔左零，瞳孔左右，右，颅脑颅脑外外伤伤，左前，左前臂畸形，腹腔穿刺（臂畸形，腹腔穿刺（），），X线诊线诊断断颅颅骨骨折，骨骨折，左肱骨骨折。抗休克治左肱骨骨折。抗休克治疗疗后血后血压压恢复恢复12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。急。急诊诊入院开入院开颅颅探探查查，术术中出中出现现呼吸困呼吸困难难，血，血压压降至零。降至零。经经胸腔穿刺胸腔穿刺及胸部及胸部X线检查诊线检查诊断左断左侧侧气血胸。作胸腔气血胸。作胸腔闭闭式式引流余血引流余血1200ml,抢抢救无效死亡。救无效死亡。外科医生未注意分析瓦斯爆炸超高外科医生未注意分析瓦斯爆炸超高压对压对内内脏损脏损伤伤的特殊性。肺是冲的特殊性。肺是冲击击波致波致伤伤的靶器官，主要的靶器官，主要病病变变是肺出血，可引起气血胸及呼吸困是肺出血，可引起气血胸及呼吸困难难。48.l病例病例 男，男，2525岁岁。摩托。摩托车车撞撞伤伤，伤伤后后10min10min入入院。血院。血压压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。昏迷，。昏迷，瞳孔右瞳孔右 左。左。X X线线片片见见右右颞颞骨骨顶顶部骨折。腹部部骨折。腹部检查检查，除左，除左侧侧腹肌稍腹肌稍紧张紧张外余无异常，从而外余无异常，从而除外了腹部外除外了腹部外伤伤。遂急。遂急诊诊行行颅颅内血内血肿肿清除清除术术，术术中中输输血血1000ml1000ml，但血，但血压压不断下降，最低达不断下降，最低达5.3/2.7kPa5.3/2.7kPa（40/20mmhg40/20mmhg），腹腔穿刺抽出不），腹腔穿刺抽出不凝固血液，凝固血液，紧紧急急进进行剖腹探行剖腹探查查，发现发现脾破裂，脾破裂，行脾切除行脾切除术术，但因休克加重，但因休克加重，术术后后2h2h死亡。死亡。49.对对多多发伤颅脑发伤颅脑外外伤术伤术后后补补液液问题问题l病例病例 男男3737岁岁。汽。汽车车撞撞伤伤，伤伤后后2h2h入院。入院。伤伤后昏迷后昏迷1h1h，头头皮擦皮擦伤伤、皮下血、皮下血肿肿，瞳孔等大，瞳孔等大，对对光反射好，巴彬斯光反射好，巴彬斯基氏征（一）。基氏征（一）。脑脑外科留外科留诊观诊观察，半小察，半小时时后血后血压压下降下降为为9.3/?kPa(70/?mmHg),9.3/?kPa(70/?mmHg),腹腔抽不出不凝固血液。即刻开腹腔抽不出不凝固血液。即刻开腹探腹探查查，诊诊断断为为脾破裂，行脾切除脾破裂，行脾切除术术。为为了了纠纠正休克，正休克，入院第一天（包括入院第一天（包括术术中）共中）共输输液液输输血血9700ml9700ml，出量，出量计为计为5000ml5000ml。第二天。第二天伤员伤员主主诉头诉头痛、痛、恶恶心，血心，血压压上升到上升到22.7/12.0kPa(170/90mmHg)22.7/12.0kPa(170/90mmHg)。由于医生。由于医生对对此反此反应应缺乏缺乏经经验验，未加注意，又，未加注意，又输输液液4000ml4000ml，出量，出量为为2900ml2900ml第三天第三天伤伤员员由由烦烦躁不安躁不安转为转为昏迷，昏迷，颈颈部部强强直，双直，双侧侧巴彬斯基氏征巴彬斯基氏征阳性，腰穿阳性，腰穿压压力力为为3.04kPa(31cmH3.04kPa(31cmH2 2O)O)。颅脑CTCT除外除外颅内内血血肿，诊断断为脑水水肿；经限制液体入量，每天限制液体入量，每天1500ml1500ml左左右及用速尿利尿，右及用速尿利尿，5 5天后好天后好转。50.伴有胸心外伴有胸心外伤伤的多的多发伤发伤的的诊诊断及断及处处理理中常中常见见的的问题问题l对对多多发伤发伤伴有伴有张张力气胸，有力气胸，有时处时处理不及理不及时时，造成不，造成不应应有的死亡。有的死亡。病病例例 男男，6969岁岁。汽汽车车撞撞伤伤，伤伤后后20min20min来来诊诊。头头皮皮撕撕裂裂伤伤，神神志志清清醒醒，胸胸痛痛、憋憋气气、呼呼吸吸困困难难，血血压压21.3/13.3kPa(160/100mmHg)X21.3/13.3kPa(160/100mmHg)X线线片片诊诊断断左左侧侧多多发发性性肋肋骨骨骨骨折折、血血气气胸胸、颅颅骨骨骨骨折折。伤伤员员来来急急诊诊科科后后未未做做任任何何处处理理，即即送送放放射射科科照照像像，1h1h回回急急诊诊科科时时，血血压压下下降降到到5.3/4.0kPa(50/30mmHg)5.3/4.0kPa(50/30mmHg)经经大大量量输输液液后后，血血压压恢恢复复到到14.7/10/7kPa(110/80mmHg)14.7/10/7kPa(110/80mmHg)；左左侧侧张张力力性性气气胸胸未未给给予予处处理理，