肠内营养的并发症.ppt

临床营养科肠内营养的并发症 11.2肠内营养采用口服或管饲等途径经胃肠道提供代谢需要的能量及营养基质的营养治疗方式“If the gut works,use it.”2.3肠内营养的几个要素o营养制剂o途径o胃肠道3.4营养制剂o要素型o非要素型o疾病特异型：糖尿病、肺病、肿瘤o组件型：以某类营养素为主的膳食以适合病人的特殊需要4.5基本正常病理性改变标准膳食(多聚合)特殊膳食（满足特殊代谢需要）小分子量(要素)膳食大部分正常患者的代谢严重受损如果肠道正常就应该使用患者的消化功能5.6还可能需考虑的因素o剂型o脂肪oMCTo膳食纤维6.7肠内营养途径PEG 胃/小肠PEG 胃空肠细针穿刺造口术EPJnasogastric7.途径的选择消化道的功能正常吗？是需要置管超过6周吗？否经鼻置管返流误吸的发生率高吗？否鼻胃管是小肠置管否肠外营养是经消化道置管是鼻十二指肠管或鼻空肠管8否胃置管8.9考虑到胃肠道功能o 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道给予途径的艺术o 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道给予途径与配方的完美结合9.10肠内营养的并发症o营养制剂o途径o胃肠道每个环节都可引起相关并发症10.11并发症o机械性并发症o胃肠道并发症o代谢并发症o感染并发症11.12机械性并发症o 鼻翼部糜烂、溃疡、鼻窦炎等o 导管断裂、堵塞、移位等o 渗漏o 内疝肠梗阻o 穿孔o 胰腺炎12.13鼻咽部损伤o1.2.3.常见原因：喂养管粗而质硬，压迫鼻咽部，粘膜坏死长期留置长时间压迫太紧13.14鼻咽部损伤o1.2.3.应对措施细、软导管局部口腔、鼻腔护理PEG、空肠造口14.15导管堵塞o 常见原因：l 导管因素：粗细，材质等l 冲洗不够l 药物相互作用15.16饲管选择减压:粗管营养:细管16.17导管堵塞o药物、制剂因素：糖浆、低pH药物、油状药物破坏肠内营养制剂稳定性o给药前后冲洗o输注过程中冲洗17.18预防为主o 输注前后、中间每2-6h左右，30ml水脉冲式冲洗o 喂养泵o 输注不同药物时，给药前后冲管，切忌混用肠内营养制剂o 家属宣教18.19应对措施o warm watero pancreatic enzyme：75%（23/32）o 可乐、苏打水、导丝o 换管JPEN J Parenter Enteral Nutr.1990 Mar-Apr;14(2):198-200.19.20导管损坏20.21鼻饲管定期更换21.22导管移位o鼻肠管脱出进入胃内oPEG/J管移位o空肠管移位22.23PEG导管移位文献报道发生率在1.6-4.4%Endoscopy,2001;33:241-244J Trauma,2002;52:26-32.23.导管移位o 73岁o 老年患者o 自行排出West J Emerg Med.2010 February;11(1):108 24 109.24.Ann R Coll Surg Engl.2007 September;89(6):648.25肠梗阻1-2%76岁，男性偏瘫患者25.Ann R Coll Surg Engl.2007 September;89(6):648.26手术取出26.27导管拔出困难常见原因1.长期使用2.扭结3.嵌入胃肠粘膜4.固定或缝合过紧27.28导管拔出困难1.剪断后，远端由肠道排出2.内镜取出28.29导管渗漏29.30渗漏处理1.专业护理2.干燥敷料3.局部处理4.理疗等30.59岁，男性JSLS.2005 Oct-Dec;9(4):466-47131术中同时置入PEG口咽鳞癌T4N2M0Stage IV31.32肿瘤种植转移o 较为罕见o 文献报道，共有29例头颈部肿瘤出现J Clin Gastroenterol,2003;37:J Laryngol Otol,1993;107:946-949.JSLS.2005 Oct-Dec;9(4):466-47132.种植转移可能原因o The direct implantation of tumor throughinstrumentation is the most likelyexplanation for metastasiso hematogenous seeding is also a possibilityJSLS.2005 Oct-Dec;9(4):466-4713333.急性胰腺炎（6例）JOP.J Pancreas(Online)2012 Jan 10;13(1):54-57.3434.PEG并发症3-6%ooooooo腹膜炎（1.3%，J Gen Intern Med,1996）出血（0-2.5%，Eur J Surg,1997）误吸（0.3-1%，Ann Surg,1993）胃瘫切口感染，脓肿血肿穿孔3535.36PEG感染并发症预测因素o 1041 例次1.肿瘤2.肝硬化3.放疗Richter-Schrag HJ,Richter S,Ruthmann O,Risk factors and complications following percutaneousendoscopic gastrostomy:a case series of 1041 patients.Can J Gastroenterol.2011Apr;25(4):201-6.36.37Source FDA:Safe medical device connections save lives,USA输注连接错误主要连接风险是把肠内营养输注到静脉中，导致病人的死亡37.38管道连接错误38.39媒体报道39.40ASPEN指南40.41避免使用静脉输液器输注肠内营养41.42ASPEN指南o如果重新连接，操作者应该顺着输注管道到根部，确保安全。（C）o标志应该用大的、粗的字体。例如：“警告！肠内营养专用，不是静脉”。（C）42.43标记非常重要43.44标记很重要正确方法错误方法44.45ASPEN指南o避免购买能够与静脉接头匹配的肠内营养的输注管道，评估并且减少购买那种修改后能够与静脉连接的肠内营养输注接头。（C）o排除任何与静脉能够连接的的输注器。（C)45.46治标还是治本？只有把肠内营养的输注管路设计成无法与静脉连接，才能从根本上避免其他降低风险的因素，如不同颜色接头等，无法消除这一问题的发生46.47胃肠道并发症o腹泻o便秘o饱胀感o腹部痉挛等47.48腹泻o 肠内营养常见并发症o30%o 严重腹泻能导致严重的水电紊乱48.49临床上常见的腹泻原因o喂养速度过快o渗透压过高o温度过低o菌群紊乱49.喂养速度oooo小量开始耐受后逐步增量长期未使用胃肠道的患者，起始速度应更慢喂养类型：从重力输注改为喂养泵输注5050.渗透压o腹泻常见的原因o等渗o稀释Nutr Clin Pract 1993;8:119 23.Clin Intensive Care 1992;3:33 6.5151.52温度o温度过低可能腹泻o使用加热棒52.53菌群紊乱o 大量抗生素使用o 艰难梭菌o 益生菌o 去甲万古霉素注射液53.54缺乏膳食纤维1.采用含膳食纤维肠内营养制剂2.长时间禁食后，缓慢增加肠内营养中膳食纤维量54.55腹泻原因o 脂肪含量过高1.采用正常或低脂含量的膳食配方o 乳糖不耐受55.56疾病相关原因o CD，UC：配方，泵o 血糖控制不佳的糖尿病患者1.优化血糖浓度2.采用糖尿病配方o 甲亢1.基础疾病治疗2.DF56.57低钠血症o 肠内营养配方中钠含量较低o 每天在肠内营养中添加适量食盐o 监测实验室指标57.58低白蛋白血症o采用高蛋白肠内营养配方o采用喂养泵进行持续喂养58.59操作污染问题-ASPEN指南o 肠内营养制剂的准备和管理，应该严格无菌操作（A）o 未开封的制剂应该存放在避光、干燥、阴凉的环境下（B）o 营养液开启后不使用应该立即冷藏，并且24小时后应该丢弃（B）59.60胃肠道并发症o腹泻o便秘o饱胀感o腹部痉挛等60.61原因?便秘61.62常见原因o液量不足o膳食纤维缺乏o胃肠动力不足o药物因素o疾病因素62.63液量不足o 液体需要增加情况:-发热-环境温度高-持续呕吐-服药(e.g.利尿剂)o 液体平衡63.64膳食纤维缺乏o 采用富含膳食纤维的配方o 长时间禁食后或长期TPN后，在开始实施肠内营养时建议先采用低膳食纤维的肠内营养，然后再缓慢在肠内营养中逐渐增加膳食纤维的含量o 同时应关注配方中液体量的多少64.65胃肠动力不足o加用胃动力药o采用喂养泵65.66药物因素oo1.2.3.4.镇痛药物：阿片类应对措施DF喂养泵液体充足必要时泻药与促进胃动力药物66.67胃肠道并发症o腹泻o便秘o饱胀感o腹部痉挛等67.6810-20%原因?饱胀感68.69容量超载oooo减低输注速率减少总液体量改用输注泵控制的连续管饲喂养减少一次性入量，改成缓慢滴注69.70胃潴留o 幽门后喂养：空肠管、PEG/J、NCJo 胃动力药o 定时监测o 间断停止o 右侧体位利于胃内容物通过幽门70.71其他原因o1.2.o体位抬高床头30持续喂养过程中，或推注后保持适当活动71.72胃肠道并发症o腹泻o便秘o饱胀感o腹部痉挛等72.73原 因？腹部痉挛73.74腹部痉挛oooooo检查食物组成(e.g.乳糖,脂肪,纤维)如有必要，予以更换恢复后采用不含膳食纤维的EN，从小剂量膳食纤维开始采用泵动力输注的连续喂养方式!降低渗透压(用水对EN进行稀释)采用低分子量的饮食74.75原 因？胃肠胀气75.76胃肠胀气o 更换耐受不良的制剂o 缓慢增加膳食纤维o 尝试湿热压敷治疗o 尝试（用茴香油）进行腹壁按摩治疗o 胰酶76.77原 因？代谢性并发症77.78水电解质紊乱o 液量不足1.发热、瘘、腹泻等2.冲管的水o 限制液量1.心衰患者2.高能量密度配方3.必要时利尿78.79水电解质紊乱o 钠1.低钠血症:2.高钠血症：摄入不足，丢失过多 增加输入，检查配方渗透压79.80水电解质紊乱o 低磷血症1.药物使磷在胃肠道沉淀2.利尿剂使磷排出增多3.胰岛素使磷转移至胞内80.81高血糖o 采用糖尿病型特殊配方o 喂养泵控制速度o 胰岛素81.82代谢性并发症o 低蛋白血症o 维生素缺乏oEAA缺乏o 肝酶谱异常82.83再喂养综合征o长期消耗患者接受营养支持时出现的代谢改变o表现为磷、钾、镁、糖代谢异常、维生素缺乏、体液潴留等83.84预防o 首先要纠正电解质失衡，再慢慢恢复循环容量，密切检测心脏衰竭的表现o 营养支持应从低剂量开始，循序渐进o 密切监测水、电解质平衡及代谢反应o 较大剂量维生素B1o 补充磷、镁、钾制剂84.85感染性并发症o营养液o管道感染与维护o吸入性肺炎85.86.误吸性肺炎原 因？86.87常见原因o吞咽困难o意识障碍o高龄o管道移位（幽门后变成胃内喂养）87.88应对措施o 幽门后喂养o 定期检查胃潴留o 抬高床头o 正常唾液的吸除o 口腔清洁88.89To minimise aspiratio no prop up by 30or moreo prop up for 30 minutes after feedingo Continuous feed should not be givenovernight in patients who are at risk(C)89.给药前均要用25ml水原因床头未抬高饲入管位置不当处理输注中床头始终需抬高3045输入前及输入中应鉴别及经肌肉疾患)调整营养管位置高危病人的反流(体弱、昏迷、神 改用胃造口或空肠造口置管饲入管太粗(常致胃、食管括约肌 改用较细软饲入管反射)并发症1.机械性(1)吸入(2)饲人管梗阻胃排空延迟或胃潴留如100ml，停止输注2-8h，然后在减慢速度或稀释下恢复冲洗不够营养液粘度大经管给予不适当的药物每次输注后或每输注2-8h用25ml水冲洗调整管径，对高粘度配方不主张用6-8F小口径管尽可能用液体药物，经管9090.91原因处理并 发 症2胃肠道用等张液，稀释输入液降低输速，逐步增加到可耐受用无乳糖配方注意无菌技术配制调整位置使营养液在室温下给入评价药物治疗(如化疗)和放疗，可试用抗泻药液体不足，脱水增加液体输入，记出入量增加配方中纤维素量调整药物协助排出干便用等张液，稀释营养液输注过快乳糖不耐受细菌污染配膳温度胃排空迟缓或胃潴留胃胀胃肠道梗阻脂肪过多减慢输注速度，逐步增加到耐受用无乳糖配方注意无菌技术使营养液在室温下给入如100ml，停止输注2-8h，然后减慢输注速度或稀释输入液下床活动停止输注，找出梗阻原因并纠正改用低脂营养配方(1)腹 泻、输入液渗透压高腹 胀 、肠 输入速度过快蠕动亢进乳糖不耐受细菌污染营养管位置不当营养膳温度药物副作用和治疗不良反应(2)便秘配方中残渣量低药物肛门嵌塞(3)恶心、液体高渗呕吐、腹部绞痛91.血Na 150mmo1L，脱水(2)水过多并发症3.代谢性(1)脱水症状：出量入量;体重迅速减少、口渴、皮肤干燥、血电解质浓度上升、尿相对密度增加葡萄糖利用受损处理监测血糖和尿糖，监测出入量，给入足够液体蛋白血症肾、肝、心功能衰竭，营养不良，低清 用热量浓度配方，避免液体输注过快，监护出入量和血电解质浓度液体负荷过多，液体摄入不足(腹泻、大量出汗，或渗透性利尿)增加液体输入，检查配方渗透压，监测血糖92.和胰岛素使K移入细胞内，调整配方93(8)低血糖继发于服降低血糖药物或管饲突然停止 逐渐增加管饲，监测尿糖及酮体(每4h测1次)(9)低磷血症(10)高磷血症(11)低镁血症(12)转氨酶高输入胰岛素，营养不良肾功能不足载体蛋白水平不足肝转氨酶活性增加于经肠营养液或静滴补磷用低磷配方，用结合磷的抗酸剂经静滴补镁，监测血镁监测转氨酶，必要时调整配方(13)维生素K缺乏配方中缺乏维生素K补充足够维生素K原因代谢性酸中毒(休克，严重脱水)胰岛素不足处理补水并给予失钾性利尿剂，给葡萄糖+浓度给胰岛素，减慢输注速度，试用高脂配方并发症3.代谢性（续）(6)高血钾血K+6mmolL，腹泻、恶心、烦躁、软弱、心律紊乱(7)高血糖93.94谢 谢！94.95.谢谢您的观看！96.