大咯血的诊断与治的副本.ppt

大咯血的诊断与治疗大咯血的诊断与治疗 如东县人民如东县人民医院医院 黄爱梅黄爱梅咯血是临床常见症状，主要由呼吸系统及咯血是临床常见症状，主要由呼吸系统及循环系统疾病所致，咯血量的多少视不同循环系统疾病所致，咯血量的多少视不同的病因而异，但与病变的严重程度并不完的病因而异，但与病变的严重程度并不完全一致，大咯血时致死的危险因素与咯血全一致，大咯血时致死的危险因素与咯血量、出血速度、肺内潴留的血量及病人基量、出血速度、肺内潴留的血量及病人基础肺功能储备有关，可因窒息或失血性休础肺功能储备有关，可因窒息或失血性休克而危及生命，故临床上需引起重视。克而危及生命，故临床上需引起重视。概念概念 声声门以下呼吸道或肺组织出血，经口腔门以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血，如咯血量大（咳出称为咯血，如咯血量大（500ml/24小时）或咯血速度快（小时）或咯血速度快（100ml/小时）或小时）或一次咯血量一次咯血量100ml即称为大咯血。即称为大咯血。病因病因 主主要由呼吸系统、循环系统疾病引起，在要由呼吸系统、循环系统疾病引起，在众多疾病中以众多疾病中以肺结核、支气管扩张、肺癌肺结核、支气管扩张、肺癌为最常见的三大病为最常见的三大病因因。呼吸系统疾病呼吸系统疾病 除除支气管哮喘以外的其他疾病均可引起咯支气管哮喘以外的其他疾病均可引起咯血。血。循环系统疾病循环系统疾病 风风心二狭、高心、肺动脉高压、主动脉心二狭、高心、肺动脉高压、主动脉瘤、肺栓塞、肺动静脉瘘等。瘤、肺栓塞、肺动静脉瘘等。全身性疾病全身性疾病 如如血液病、肺出血血液病、肺出血-肾炎综合征肾炎综合征（Goodpaster syndrome）、子宫内膜异位）、子宫内膜异位症、抗凝剂使用过量、钩端螺旋体病、流症、抗凝剂使用过量、钩端螺旋体病、流行性出血热等。行性出血热等。发病机制发病机制 1、肺肺部各种急慢性部各种急慢性炎症炎症侵蚀肺、支气管血管造成血管侵蚀肺、支气管血管造成血管破裂出血。破裂出血。2、肺肺部肿瘤部肿瘤感染坏死累及临近血管感染坏死累及临近血管，引起血管破裂出，引起血管破裂出血。血。3、结结核空洞或支气管扩张处核空洞或支气管扩张处动脉瘤破裂动脉瘤破裂、支气管动脉破、支气管动脉破裂，往往可引起致命性大咯血。裂，往往可引起致命性大咯血。4、病病原体原体毒素毒素损伤肺损伤肺毛细血管毛细血管，引起肺毛细血管通透性，引起肺毛细血管通透性增高而出血。增高而出血。5、胸胸膜粘连带膜粘连带及肺疤痕组织牵拉肺、支气管血管，引起及肺疤痕组织牵拉肺、支气管血管，引起血管破裂出血。血管破裂出血。6、血血液病液病凝血机制障碍凝血机制障碍引起肺出血。引起肺出血。7、风风心二狭、肺动脉高压、肺栓塞等引起心二狭、肺动脉高压、肺栓塞等引起肺循环压力增肺循环压力增高高而出血。而出血。并发症及预防并发症及预防肺不张肺不张 原因原因：（1）大量咯血，血液溢流或吸收，血块）大量咯血，血液溢流或吸收，血块堵堵塞塞支气支气管管。（2）病人大量应用镇静镇咳药后，）病人大量应用镇静镇咳药后，抑制了抑制了咳嗽反射咳嗽反射，或年老体衰，无力咳嗽，导致，或年老体衰，无力咳嗽，导致血液或支气管分泌物在气道内潴留血液或支气管分泌物在气道内潴留 。肺不张诊断：病人出现不同程度的呼吸困难及缺诊断：病人出现不同程度的呼吸困难及缺氧，查体可发现相应区域的呼吸音下降或氧，查体可发现相应区域的呼吸音下降或消失，胸片可显示肺不张。消失，胸片可显示肺不张。处理：通畅气道，加强吸引或引流排痰，处理：通畅气道，加强吸引或引流排痰，停用强镇静镇咳药，鼓励病人咳嗽，酌情停用强镇静镇咳药，鼓励病人咳嗽，酌情使用抗生素，祛痰药，必要时可插入纤支使用抗生素，祛痰药，必要时可插入纤支镜吸出血块或灌洗清除气道内积血。镜吸出血块或灌洗清除气道内积血。吸入性肺炎吸入性肺炎咯咯血后体温血后体温轻度升高轻度升高（38），考虑为），考虑为血液吸收后引起的血液吸收后引起的吸收热吸收热，但如病人出现，但如病人出现寒战高热寒战高热，剧烈咳嗽咳脓痰，血白细胞及，剧烈咳嗽咳脓痰，血白细胞及中性粒细胞增高，胸片示片状浸润影，考中性粒细胞增高，胸片示片状浸润影，考虑并发吸入性肺炎。虑并发吸入性肺炎。处处理：选用广谱强效抗生素，如肺结核合理：选用广谱强效抗生素，如肺结核合并咯血，其炎症不排除结核病灶播散，需并咯血，其炎症不排除结核病灶播散，需加用抗结核药。加用抗结核药。失血性休克失血性休克 咯咯血导致失血性休克并不常见，只有在血导致失血性休克并不常见，只有在大咯血，病人原血容量偏低时发生，对其大咯血，病人原血容量偏低时发生，对其治疗主要是扩容，必要时可使用血管活性治疗主要是扩容，必要时可使用血管活性药物，维持收缩压不低于药物，维持收缩压不低于80-90mmHg。窒息窒息 是是大咯血时大咯血时最严重最严重并发症，可导致病人迅速死并发症，可导致病人迅速死亡亡。窒窒息先兆包括在大咯血过程中，咯血骤然减少或息先兆包括在大咯血过程中，咯血骤然减少或停止，并出现胸闷气急，唇甲发绀，面色苍白，冷停止，并出现胸闷气急，唇甲发绀，面色苍白，冷汗淋漓，烦躁不安，昏迷，大小便失禁，呼吸变浅汗淋漓，烦躁不安，昏迷，大小便失禁，呼吸变浅或骤停。或骤停。抢抢救：（救：（1）高流量吸氧，保持呼吸道通畅）高流量吸氧，保持呼吸道通畅。（2）采取头低脚高）采取头低脚高45俯卧位，轻拍背部，俯卧位，轻拍背部，迅速排出积血迅速排出积血。（3）尽快挖出或吸出口咽喉鼻部血块，必）尽快挖出或吸出口咽喉鼻部血块，必要时可使用硬质支气管镜，气管插管或气管切开，要时可使用硬质支气管镜，气管插管或气管切开，以解除呼吸道梗阻。以解除呼吸道梗阻。治疗治疗大咯血治疗的目的大咯血治疗的目的：（1）防止血凝块堵塞气道发生窒息）防止血凝块堵塞气道发生窒息。（2）维持生命体征稳定）维持生命体征稳定。（3）防止继续出血，保持呼吸道通畅。）防止继续出血，保持呼吸道通畅。一般处理一般处理（1）绝对卧床休息，采取患侧卧位（出血部）绝对卧床休息，采取患侧卧位（出血部位无法判断者暂取平卧位），暂时禁食，位无法判断者暂取平卧位），暂时禁食，大咯血时不宜搬动或转院，患侧可放置冰大咯血时不宜搬动或转院，患侧可放置冰袋，嘱患者将血轻轻咳出，以防袋，嘱患者将血轻轻咳出，以防窒息。窒息。（2）注意监测）注意监测BP、P、R、SaO2情况，维持情况，维持生命体征稳定生命体征稳定。（3）对呼吸功能不全、咳嗽呼吸困难者，应）对呼吸功能不全、咳嗽呼吸困难者，应予低流量吸氧予低流量吸氧。（4）补充血容量）补充血容量。一般处理一般处理（5）镇静：消除患者紧张、恐惧情绪，无呼吸）镇静：消除患者紧张、恐惧情绪，无呼吸功能不全或全身衰竭者可给镇静剂，如安定功能不全或全身衰竭者可给镇静剂，如安定5-10mg或苯巴比妥或苯巴比妥0.5-1g肌注，让病人处于嗜睡肌注，让病人处于嗜睡状态，呼之能醒即可。状态，呼之能醒即可。（6）镇咳：伴有剧烈咳嗽的大咯血，可适当给）镇咳：伴有剧烈咳嗽的大咯血，可适当给予镇咳药，对年老体弱，肺功能不全者慎用强予镇咳药，对年老体弱，肺功能不全者慎用强镇咳药，可给以可待因镇咳药，可给以可待因15-30mg口服或右美沙口服或右美沙芬芬10-30mg口服，禁用吗啡以防过度抑制咳嗽口服，禁用吗啡以防过度抑制咳嗽而使血液及分泌物不能自气道排出而窒息。而使血液及分泌物不能自气道排出而窒息。止血剂止血剂一般止血药：如止血敏、止血防酸、安络血、一般止血药：如止血敏、止血防酸、安络血、6-氨基己酸、氨基己酸、VitK、云南白药等，主要是抗纤、云南白药等，主要是抗纤维蛋白溶解，增强毛细血管抵抗力，降低毛细维蛋白溶解，增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，增加血小板功能，主要适用于凝血管通透性，增加血小板功能，主要适用于凝血功能障碍引起的咯血，其他原因引起的咯血血功能障碍引起的咯血，其他原因引起的咯血临床上虽常规使用，但治疗效果不确切临床上虽常规使用，但治疗效果不确切。一一般选用般选用1-3种作用机制不同的药物配合使用，种作用机制不同的药物配合使用，以免过量或过多使用，使病人呈高凝状态或血以免过量或过多使用，使病人呈高凝状态或血栓形成。栓形成。立止血立止血 作作用于凝血酶相似，能促进出血部位的用于凝血酶相似，能促进出血部位的血小板聚集，血液凝固成血块，纤维蛋白血小板聚集，血液凝固成血块，纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，并可直接作用于激活原裂解为纤维蛋白，并可直接作用于激活组织或血液系统凝血酶达止血作用。组织或血液系统凝血酶达止血作用。垂体后叶素垂体后叶素 作作用是使肺小动脉收缩，降低肺静脉压，用是使肺小动脉收缩，降低肺静脉压，有助于破裂血管区凝血而止血，有有助于破裂血管区凝血而止血，有“内科内科血管钳血管钳”之称，如无冠心、高血压、动脉之称，如无冠心、高血压、动脉硬化、肺心、妊娠等应列为首选。硬化、肺心、妊娠等应列为首选。普鲁卡因普鲁卡因 作作用是扩张血管，降低肺循环压力，对用是扩张血管，降低肺循环压力，对垂体后叶素禁忌者尤为适用，少数人对此垂体后叶素禁忌者尤为适用，少数人对此药过敏，应作皮试，药过敏，应作皮试，300-500mg+5%GS500ml静滴静滴BID，见效后减量。，见效后减量。酚妥拉明酚妥拉明 作作用是扩张血管，降低肺动脉压，降低用是扩张血管，降低肺动脉压，降低肺血流量，由于扩张血管，回心血量减少，肺血流量，由于扩张血管，回心血量减少，所以需监测血压，补充血容量，以防血压所以需监测血压，补充血容量，以防血压下降，下降，10-20mg+5%GS250-500ml静滴静滴qd 5-7天，有报道其治疗大咯血有效率达天，有报道其治疗大咯血有效率达85%。鱼精蛋白鱼精蛋白 对对抗肝素过量，适用于凝血功能异常或抗肝素过量，适用于凝血功能异常或肝功能不良者，肝功能不良者，50-100mg+GS40ml 静推静推bid，不超过，不超过3天。天。催产素催产素 大大剂量催产素可直接扩张静脉和外周小剂量催产素可直接扩张静脉和外周小动脉，减少回心血量，从而降低循环血量动脉，减少回心血量，从而降低循环血量和降低肺动脉压，从而止血，催产素系脑和降低肺动脉压，从而止血，催产素系脑垂体后叶素之一，但不含加压素，故对高垂体后叶素之一，但不含加压素，故对高血压、动脉硬化者比垂体后叶素安全，但血压、动脉硬化者比垂体后叶素安全，但孕妇禁用，有人报道其有效率达孕妇禁用，有人报道其有效率达92.7%。糖皮质激素糖皮质激素 有有非特异性抗炎、抗过敏和降低毛细血非特异性抗炎、抗过敏和降低毛细血管通透性，可抑制肥大细胞颗粒，降低体管通透性，可抑制肥大细胞颗粒，降低体内肝素水平，缩短凝血时间。经一般治疗内肝素水平，缩短凝血时间。经一般治疗和垂体后叶素无效者可加用此药，但应注和垂体后叶素无效者可加用此药，但应注意加强抗感染抗结核治疗，强的松意加强抗感染抗结核治疗，强的松30mg/d,见效后渐减量，不超过见效后渐减量，不超过2周，或氢化考的松周，或氢化考的松100-300mg*3-5d。其他如阿托品、其他如阿托品、654-2、消心痛对咯血也有、消心痛对咯血也有效果。效果。纤支镜纤支镜大咯血以前是纤支镜检查的禁忌症，现已改为相对大咯血以前是纤支镜检查的禁忌症，现已改为相对禁忌症，因为纤支镜的吸引管内径较小（一般为禁忌症，因为纤支镜的吸引管内径较小（一般为2mm，最大的为，最大的为2.6mm），不能在短时间内有效吸），不能在短时间内有效吸出较多血液，但对于顽固性咯血或大咯血病人，宜出较多血液，但对于顽固性咯血或大咯血病人，宜早期进行纤支镜检查和治疗。在活动性出血期间进早期进行纤支镜检查和治疗。在活动性出血期间进行纤支镜检查可显著增加定位诊断的可能，需看见行纤支镜检查可显著增加定位诊断的可能，需看见活动性出血灶而不是血块才能确定出血部位，出血活动性出血灶而不是血块才能确定出血部位，出血量大时可选用硬质支气管镜，消除大气道积血以后量大时可选用硬质支气管镜，消除大气道积血以后再用纤支镜经硬质支气管镜插入，寻找出血部位，再用纤支镜经硬质支气管镜插入，寻找出血部位，予以止血，若出血量不是很大，也可选用大口径气予以止血，若出血量不是很大，也可选用大口径气管插管，经气管插管吸出积血后，再经气管插管插管插管，经气管插管吸出积血后，再经气管插管插入纤支镜观察和止血，在操作期间应密切监护病人入纤支镜观察和止血，在操作期间应密切监护病人的的SaO2，维持生命体征稳定，经导管给氧。，维持生命体征稳定，经导管给氧。纤支镜纤支镜（1）灌注冰生理盐水（）灌注冰生理盐水（4），能使局部血管收缩，血流量降低，），能使局部血管收缩，血流量降低，促进凝血，保留促进凝血，保留0.5-1分钟后再吸引，需反复多次灌洗，需全麻分钟后再吸引，需反复多次灌洗，需全麻及心电监护吸氧下进行。及心电监护吸氧下进行。（2）局部滴注肾上腺素（）局部滴注肾上腺素（1：2000）5ml，或凝血酶，或凝血酶5-10ml（1000u/ml）或血管硬化剂（鱼肝油酸钠）或垂体后叶素）或血管硬化剂（鱼肝油酸钠）或垂体后叶素或麻黄素或麻黄素30mg+NS稀释。稀释。（3）应用）应用Forgarty导管气囊填塞加压止血（需充气导管气囊填塞加压止血（需充气0.5-1ml）。）。（4）气管）气管-支气管内激光治疗：常用支气管内激光治疗：常用Nd-YA激光可封闭直径激光可封闭直径1.5mm以内的血管，但大血管的出血则不能用激光来控制，高以内的血管，但大血管的出血则不能用激光来控制，高度血管性肿瘤行激光治疗也易有出血倾向。度血管性肿瘤行激光治疗也易有出血倾向。（5）冷冻治疗：主要用于腔内生长的肿瘤，目前大都用）冷冻治疗：主要用于腔内生长的肿瘤，目前大都用NO冷冷冻探头，经纤支镜观察到病变组织和出血灶，吸净病变表面的冻探头，经纤支镜观察到病变组织和出血灶，吸净病变表面的分泌物和积血，然后再插入相应的冷冻探头，探头顶端可置于分泌物和积血，然后再插入相应的冷冻探头，探头顶端可置于肿瘤表面或插入肿瘤内部进行冷冻，一般肿瘤表面或插入肿瘤内部进行冷冻，一般1-2分钟，分钟，Walsh报道报道33例肿瘤冷冻治疗的好转率例肿瘤冷冻治疗的好转率67%。支气管动脉栓塞支气管动脉栓塞 目目前主要用于支气管大出血，栓塞前可前主要用于支气管大出血，栓塞前可进行支气管动脉造影，以明确出血部位，进行支气管动脉造影，以明确出血部位，出血部位明确的可注入栓塞剂（明胶海绵、出血部位明确的可注入栓塞剂（明胶海绵、聚四氟乙烯），有效率达聚四氟乙烯），有效率达85%，少数有复发，少数有复发，复发者仍可重复栓塞，最重要的并发症是复发者仍可重复栓塞，最重要的并发症是脊髓动脉栓塞引起横断性脊髓炎，其次为脊髓动脉栓塞引起横断性脊髓炎，其次为支气管粘膜坏死。支气管粘膜坏死。外科手术治疗外科手术治疗 对对反复大量咯血经上述处理无效者，应反复大量咯血经上述处理无效者，应考虑手术治疗。考虑手术治疗。谢谢您的观看！