急性缺血性脑卒中的溶栓治疗课件.ppt

急性缺血性急性缺血性脑卒中的溶栓治卒中的溶栓治疗随着中国人口老随着中国人口老随着中国人口老随着中国人口老龄龄龄龄化，疾病化，疾病化，疾病化，疾病谱谱谱谱与死亡与死亡与死亡与死亡谱谱谱谱的改的改的改的改变变变变，脑脑脑脑卒中已卒中已卒中已卒中已成成成成为为为为威威威威胁胁胁胁我国民众健康的我国民众健康的我国民众健康的我国民众健康的头头头头号号号号杀杀杀杀手。手。手。手。缺血性缺血性脑卒中是卒中是脑血管病中最常血管病中最常见者，者，约占占75%75%，病死率平均，病死率平均101015%15%，致，致残率极高。残率极高。2 溶栓溶栓问题静脉溶栓动脉溶栓严格掌握格掌握3静脉溶栓治静脉溶栓治疗急性缺血性急性缺血性脑卒中卒中20132013版美国急性缺血性卒中治版美国急性缺血性卒中治疗指南指南20142014年中国急性缺血性年中国急性缺血性脑卒中卒中诊治指南治指南静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓 作作作作为为救治缺血性救治缺血性救治缺血性救治缺血性脑脑血管病的最重要方法血管病的最重要方法血管病的最重要方法血管病的最重要方法严格格筛选适适应症及禁忌症：症及禁忌症：缺血性缺血性脑卒中卒中发病病3 3小小时内内给予静脉溶予静脉溶栓治栓治疗（I I类，证据水平据水平 A A）3 34.5 4.5 小小时（I I 类，证据水平据水平 B B）4静脉溶栓适静脉溶栓适应症（症（3 3小小时内）内）v发病病3 3小小时内内v有神有神经功能缺功能缺损的急性的急性脑梗死梗死v年年龄1818岁以上以上v患者或家属患者或家属签署知情同意署知情同意书20142014年中国急性缺血性年中国急性缺血性脑卒中卒中诊治指南治指南缺血性卒中缺血性卒中发病病 3 3小小时内内5静脉溶栓禁忌症（静脉溶栓禁忌症（3 3小小时内）内）病史相关：病史相关：病史相关：病史相关：近近3 3个月有个月有较重重头颅外外伤或或脑梗死梗死;可疑蛛网膜下腔出血；可疑蛛网膜下腔出血；近近7 7天内有不易天内有不易压迫止血部位的迫止血部位的动脉穿刺；脉穿刺；既往有既往有颅内出血史内出血史;有有颅内内肿瘤、瘤、动静脉畸形，静脉畸形，动脉瘤脉瘤;近期近期颅内或椎管内手内或椎管内手术;活活动性内出血性内出血6静脉溶栓禁忌症（静脉溶栓禁忌症（3 3小小时内）内）检查检查相关：相关：相关：相关：血血压过高：收高：收缩压180mmHg180mmHg或舒或舒张100mmHg100mmHg血糖血糖2.7 mmol/L1.INR1.7 7或或PTPT 1515秒秒急性出血急性出血倾向：包括血小板向：包括血小板计数数 100 x10100 x109 9/L/L48h48h内接受内接受过肝素治肝素治疗(APTT(APTT超出正常范超出正常范围上限上限)目前正在使用凝血目前正在使用凝血酶抑制抑制剂或或XaXa因子抑制因子抑制剂，各种敏感的，各种敏感的实验室室检查异常（异常（APTTAPTT、INRINR、血小板数、血小板数、ECTECT、TTTT或恰当的或恰当的XaXa活性活性测定等）定等）CTCT提示多提示多脑叶梗死（低密度影大于叶梗死（低密度影大于1/3MCA1/3MCA供血区）供血区）7静脉溶栓禁忌症（静脉溶栓禁忌症（3 3小小时内）内）3小时内静脉溶栓的相相对禁忌症禁忌症：下列情况需下列情况需谨慎考慎考虑和和权衡溶栓的衡溶栓的风险与与获益益（即（即虽然存在一然存在一项或多或多项相相对禁忌症，但并非禁忌症，但并非绝对不能溶栓）不能溶栓）1.1.轻型卒中或症状改善的卒中型卒中或症状改善的卒中2.2.妊娠妊娠3.3.痫样发作作后出后出现的神的神经功能功能损害症状害症状4.4.近近2 2周周内内进行行过大的外科手大的外科手术或或严重外重外伤5.5.近近3 3周周内有内有胃胃肠或泌尿系或泌尿系统出血出血6.6.近近3 3月月有有心肌梗死心肌梗死病史病史8静脉溶栓适静脉溶栓适应症（症（3 34.54.5小小时内）内）缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中发发发发病病病病 3 3 3 34.54.54.54.5小小小小时时时时内内内内发病病3 34.54.5小小时内内有神有神经功能缺功能缺损的急性的急性脑梗死梗死年年龄1818岁以上以上签署知情同意署知情同意书9静脉溶栓禁忌症（静脉溶栓禁忌症（3 34.54.5小小时内）内）年年龄8080岁严重卒中（重卒中（NIHSSNIHSS2525）口服抗凝口服抗凝剂，无，无论INRINR数数值为何何 同同时具有糖尿病史和缺血性卒中史具有糖尿病史和缺血性卒中史其他同其他同3 3小小时内内 10特殊情况的静脉溶栓特殊情况的静脉溶栓问题年年龄：8080岁以上，以上，3 3小小时内可以，内可以，4.54.5小小时相相对禁忌禁忌轻型或快速恢复型或快速恢复神神经功能缺功能缺损：时间窗内未恢复的窗内未恢复的较严重神重神经功能缺功能缺损可静脉溶栓治可静脉溶栓治疗，小卒中（，小卒中（NIHSSNIHSS小于小于5 5分）不溶栓治分）不溶栓治疗。重症（重症（NIHSSNIHSS2525分），分），3 3小小时内先无禁忌，先静脉溶栓，有内先无禁忌，先静脉溶栓，有静脉溶栓静脉溶栓相相对禁忌禁忌或静脉溶栓失或静脉溶栓失败，可考，可考虑动脉溶栓脉溶栓3 3个月内大手个月内大手术、近期心梗可考、近期心梗可考虑静脉溶栓治静脉溶栓治疗，但要平衡利弊但要平衡利弊，可，可选择动脉溶栓脉溶栓颈动脉脉夹层所致的所致的脑梗死：梗死：发病病4.54.5小小时内用内用静脉静脉溶栓可能是合理的溶栓可能是合理的112 2015015年，年，动脉溶栓的春天脉溶栓的春天ISCISC四四项血管内治血管内治疗研究大研究大获全全胜：12多模式多模式结结合的合的动动脉溶栓被关注和肯定脉溶栓被关注和肯定 静脉溶栓静脉溶栓8 8 个患个患者者1 1个个获益益 满足静脉溶栓条件患者少（足静脉溶栓条件患者少（10%10%）静脉溶栓血管再通率低，特静脉溶栓血管再通率低，特别是大是大血管、心源性卒中血管、心源性卒中13血管内介入推荐意血管内介入推荐意见静脉溶栓是血管再通的首静脉溶栓是血管再通的首选方法方法（I I类，证据水平据水平 A A）。静脉溶栓或血管内治静脉溶栓或血管内治疗都都应尽可能减少尽可能减少时间延延误 （I I类，证据水平据水平 B B）发病病6 6小小时内内大大脑中中动脉脉闭塞塞导致的致的严重卒中且不适合静重卒中且不适合静脉溶栓的患者，脉溶栓的患者，经过严格格选择后可在有条件的医院后可在有条件的医院进行行动脉溶栓脉溶栓（I I类，证据水平据水平 B B）由由后循后循环大大动脉脉闭塞塞导致的致的严重卒中重卒中且不适合静脉溶栓且不适合静脉溶栓的患者，的患者，虽目前有在目前有在发病病2424小小时内使用的内使用的经验，但也，但也应尽早尽早进行避免行避免时间延延误（类，证据水平据水平 C C）14血管内介入推荐意血管内介入推荐意见机械取栓在机械取栓在严格格选择患者的情况下患者的情况下单用或与用或与药物溶栓合用物溶栓合用可能可能对血管再通有效血管再通有效（类，证据水平据水平 B B），但，但临床效果床效果还需更多随机需更多随机对照照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的用机械取栓可能是合理的（类，证据水平据水平 C C）对于于静脉溶栓无效的大静脉溶栓无效的大动脉脉闭塞患者塞患者，进行行补救性救性动脉溶脉溶栓或机械取栓栓或机械取栓（发病病8 8小小时内）内）可能是可能是合理的合理的（类，证据据水平水平B B）紧急急动脉支架和血管成型脉支架和血管成型术的的获益尚未正式，益尚未正式，应限于限于临床床环境下使用境下使用（类，证据水平据水平C C）15指南的更新指南的更新2010年中国急性缺血性年中国急性缺血性脑卒中卒中诊治指南治指南2014年中国急性缺血性年中国急性缺血性脑卒中卒中诊治指南治指南溶栓年溶栓年龄18-80岁发病病3小小时内内18岁3-4.5小小时80岁相相对禁忌禁忌重症（重症（NIHSS25分）禁忌分）禁忌3小小时内静脉溶栓或内静脉溶栓或动脉溶栓脉溶栓CT见低密度病灶低密度病灶为禁忌禁忌CT低密度低密度1/3MCA供血区可溶供血区可溶栓治栓治疗严重的心肝重的心肝肾功能不全是禁忌功能不全是禁忌未列入禁忌症未列入禁忌症适适应症放症放宽禁忌症减少禁忌症减少动脉溶栓被推荐脉溶栓被推荐血管再通率在提高血管再通率在提高16静脉溶栓中生命体征的管理静脉溶栓中生命体征的管理吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持1.1.合并低氧血症患者（合并低氧血症患者（血氧血氧饱和度低于和度低于92%92%或血气分或血气分析提示缺氧）析提示缺氧）应给予予吸氧吸氧，气道功能气道功能严重障碍者重障碍者应给予气道支持（气予气道支持（气管插管或切开）及管插管或切开）及辅助呼吸。助呼吸。2.2.无低氧血症的患者不需常无低氧血症的患者不需常规吸氧。吸氧。17静脉溶栓中生命体征的管理静脉溶栓中生命体征的管理NIHSSNIHSS评分分溶栓前溶栓前1 1次次溶栓后溶栓后1 1小小时内每内每15min15min一次一次溶栓后溶栓后3 3小小时内内1 1小小时一次一次溶栓后溶栓后1212小小时内内3 3小小时一次一次溶栓后溶栓后2424小小时内内6 6小小时一次一次共共1212次次18THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三周三19.静脉溶栓中生命体征的管理静脉溶栓中生命体征的管理血血压（很重要）：（很重要）：在溶栓前要在溶栓前要快速降快速降压，使，使收收缩压18180 0mmHgmmHg且且舒舒张压1 10 00mmHg0mmHg(I(I级推荐，推荐，B B级证据）。据）。静脉溶栓后至少静脉溶栓后至少2424小小时内内维持其低于持其低于180/10180/100 0mmHgmmHg。治治疗初初2 h 2 h 每每15min 15min 一次一次（收缩压180 mmHg 或舒张压105 mmHg，要提高测血压的频率）。随后6 h每30 min测一次。最后每小时一次直至静脉溶栓后24 h。20静脉溶栓中生命体征的管理静脉溶栓中生命体征的管理v血糖血糖（很重要）：（很重要）：溶栓后溶栓后24 h 24 h 内持内持续高血糖高血糖 7.8mmol/L7.8mmol/L 提示提示结局不良局不良 l.l.血糖超血糖超过11.1 mmol/L 11.1 mmol/L 时给予胰予胰岛素治素治疗。2.2.血糖低于血糖低于2.8 mmol/L2.8 mmol/L时给予予10%20%10%20%葡萄糖口服或注射治葡萄糖口服或注射治疗。维持在持在7.810.3mmol/L7.810.3mmol/L21 美国美国20132013版急性缺血性卒中治版急性缺血性卒中治疗指南：指南：不推荐使用除不推荐使用除rtPArtPA外的其他任何静脉溶栓外的其他任何静脉溶栓药物。物。20142014年中国急性缺血性年中国急性缺血性脑卒中卒中诊治指南：治指南：1 1.首首选rtPA 2 2.推荐推荐脑卒中卒中6 6小小时内使用尿激内使用尿激酶100100万万150150万万IUIU溶栓治溶栓治疗 rtPArtPA除出血除出血风险外，外，还有出有出现血管源性水血管源性水肿引起呼吸道部分引起呼吸道部分梗阻梗阻的的报道。道。静脉溶栓静脉溶栓药物物选择22rt-PArt-PA溶栓使用方法溶栓使用方法推荐在缺血性卒中推荐在缺血性卒中 症状症状发作作4.54.5小小时内内，应根据适根据适应证严格格筛选患者，尽快静脉患者，尽快静脉给予予rtPArtPA溶栓治溶栓治疗。使用方法：。使用方法：静脉静脉rt-PA(0.9 rt-PA(0.9 毫克毫克/公斤体重公斤体重,最大最大剂量量90 90 毫克毫克)，其其中中10%10%静脉注射，剩余静脉注射，剩余药物物6060分分钟静脉点滴静脉点滴(I(I级推荐推荐,A,A级证据据)，用，用药期期间及用及用药24h24h内内应如前述如前述严密密监护患者患者（级推荐，推荐，A A级证据）。据）。23时间就是大就是大脑，丢掉掉时间就就丢掉大掉大脑1 1分分钟=190=190万神万神经元坏死元坏死3-4.53-4.5小小时静脉溶栓静脉溶栓6 6小小时内前循内前循环大大动脉、脉、2424小小时内后循内后循环大血管血管内介入大血管血管内介入尽可能快的血管内介入尽可能快的血管内介入 尽可能快的静脉溶栓尽可能快的静脉溶栓 尽可能快的尽可能快的动脉穿刺脉穿刺IMSIMS分析分析显示：血管内再通示：血管内再通间隔每增加隔每增加3030分分钟，9090天良好天良好预后可能性下降后可能性下降12%12%24急性急性脑卒中患者入院卒中患者入院到开始溶栓治到开始溶栓治疗的的时间（DNTDNT），是影响卒），是影响卒中患者中患者预后的重要因素后的重要因素缩短短DTNDTN是提高溶栓效率的根本方法，是提高溶栓效率的根本方法，DTNDTN小于小于60min60min仅有有30%30%患者达到患者达到如何如何缩短短DTNDTN？2520142014年年2 2月月贵州省人民医院溶栓州省人民医院溶栓时间表表项目目时间就就诊到完成到完成CT、抽血、通知溶栓、抽血、通知溶栓小小组20min开始静脉溶栓开始静脉溶栓时间60min就就诊到到动脉鞘注脉鞘注2小小时动脉置鞘到开始取栓脉置鞘到开始取栓30min血管再通血管再通90min缩短短DNT26溶栓小溶栓小组多学科多学科协作作团队多学科多学科联合服合服务、无、无缝衔接，提供最接，提供最优化化诊疗急急诊科科急急诊预检静脉溶栓静脉溶栓介入科介入科血管造影血管造影神神经外科外科外科手外科手术机械取栓机械取栓放射科放射科检验科科多模式影像多模式影像抽血抽血神神经内科内科溶栓小溶栓小组评估估27优化化绿色通道色通道1、预检护士快速识别预检护士全员定期培训FAST初评：面-臂-言语-时间立即电话通知卒中小组缩短急诊停留时间28优化化绿色通道色通道2、强化多学科化多学科联动卒中小组7天24小时值班安装溶栓专线 10分钟到达急诊接诊全程陪同检查途中谈话、签署知情同意溶栓专线 1828608037129优化化绿色通道色通道3 3、全院安装、全院安装统一一绿色通道色通道标识30优化化绿色通道色通道4、一站式救治急诊CT在急诊抢救室旁急诊预留溶栓床位，就地救治5、保障溶栓优先绿色通道专用章：先诊疗后缴费 20min内启动CT快速检验30min内加急报告抽血检验结果31优化化绿色通道色通道6、快捷缴费夜间缴费通道支付宝缴费平台7、备溶栓专用药箱包含溶栓所有常用药物避免取药延误治疗32优化化绿色通道色通道补缴费用 CT/CTP预检护士快速识别建立静脉通道抽血送检NICU静脉溶栓通知病房准备溶栓专线签署知情同意 办理入院 途中谈话抽血送检抽血送检 影像评估现场决策专员接诊临床评估无无缝链接，更快更通接，更快更通畅33优化化绿色通道色通道 与卒中中心建与卒中中心建设前相比，前相比，DNTDNT时间明明显缩短，短，DNT60minDNT60min比例由比例由18%18%提高到提高到31%31%34建立溶栓流程建立溶栓流程介入科手介入科手术室室保留保留导尿尿超超4.54.5小小时患者、患者、恶性卒中、性卒中、后循后循环梗死、心源性梗死、心源性脑栓塞；栓塞；静脉溶栓失静脉溶栓失败动脉溶栓脉溶栓/介入取栓介入取栓NCUNCU病房病房出血：神出血：神经外科或外科或NCUNCU4.54.5小小时内患者内患者无溶栓禁忌无溶栓禁忌NCUNCU静脉溶栓静脉溶栓35THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三周三37.