狂犬病及狂犬病防治讲解.ppt

急诊科急诊科 贾敬选贾敬选主要内容主要内容 狂犬病狂犬病 1狂犬病防治狂犬病防治2深入了解狂犬病第第1部分部分 狂犬病知识简介狂犬病知识简介v狂犬病狂犬病暴露暴露：是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬咬伤伤、抓抓伤伤、舔舔舐舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接接触触可能感染狂犬病毒的动物唾液或者组织；狂犬病的主要传染源狂犬病的主要传染源区域区域 主要宿主主要宿主 亚洲亚洲 狗，狼，猫，狗，狼，猫，猫鼬猫鼬，非洲非洲 狗，豺，狗，豺，猫鼬猫鼬，狐狸，狐狸拉丁美洲拉丁美洲 狗，蝙蝠狗，蝙蝠北美洲北美洲 臭鼬，浣熊，狐狸臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠，蝙蝠加勒比海地区加勒比海地区 猫鼬猫鼬西欧西欧 狐狸狐狸，蝙蝠，蝙蝠东欧东欧 狐狸，狗狐狸，狗几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。流行态势流行态势v世界上150多个国家和地区存在狂犬病v32/178个OIE（世界动物卫生组织）成员国/地区达到历史上清除或成功在家养动物中消除狂犬病的标准v每年有超过5.5万人死于狂犬病，99%的病例发生在发展中国家，95%以上发生在亚洲和非洲v被疑患狂犬病动物咬伤的受害者中，1515岁以下儿童占岁以下儿童占40%40%v大部分人类狂犬病死亡病例由狗引起vPEP能够有效预防狂犬病和避免死亡v世界上每年接种1500多万人份狂苗，挽救数十万条生命第七章 环境及理化因素损伤：陈寿权 又又叫叫疯疯狗狗病病或或恐恐水水症症，由由狂狂犬犬病病毒毒引引起起的的人人兽兽共共患患急急性性传传染染病病。一一般般在在出出现现症症状状后后两两周周之之内内几几乎乎100%100%死死于于呼呼吸吸、循循环环和和全全身身衰衰竭竭；它它属属于于法法定定管管理理的的乙乙类类传传染染病病；是是完完全全可可以以预预防防的的致致死死性性疾疾病病（创创面面处处理理、疫疫苗苗接接种种）；病病毒毒不能通过完整的皮肤侵入机体。不能通过完整的皮肤侵入机体。狂犬病的狂犬病的概念概念潜伏期潜伏期 狂犬病的潜伏期：狂犬病的潜伏期：相对较长，长可达一年，但也可短为数天，大多数病例的潜伏期为半年以内，一般为一月至三个月；国内报告平均66.9天。潜伏期的长短潜伏期的长短与年龄年龄（儿童较短）、伤口部位部位（头面部咬伤的发病较早，平均39天，下肢咬伤潜伏期平均90天）、伤口深浅深浅（深者潜伏期短）、入侵病毒的数量及毒力数量及毒力（毒力强者潜伏期短）等因素有关，其他如扩创不彻底、外伤、受寒、过度劳累等，均可能使疾病提前发生。病程可长达10天，最终因呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹而死亡。狂犬病的发病过程（狂犬病的发病过程（3 3个阶段个阶段）1、局部组织内复制期 病毒自咬伤部位侵入 横纹肌肌梭感受器神经纤维处聚集复制 末梢神经。从局部伤口至侵入周围神经的间隔时间一般为3日以内，也有认为病毒在入侵处可停留2周之久，甚或更长（占潜伏期的大部分时间）。2、侵入中枢神经期 病毒沿周围神经的轴索浆向心性扩散，其速度约每小时3mm。病毒即在其内大量复制，然后侵入中枢神经系统。3、向各器官扩散期（离心性扩散）发病类型发病类型 出现进行性脑脊髓炎症后，可能出现以下两种情况：出现进行性脑脊髓炎症后，可能出现以下两种情况：v 狂躁性狂犬病患者的症状是机能亢进，躁动，恐水，有时还怕光，数日后患者因心肺衰竭而死亡；v 早瘫性狂犬病约占人类死亡病例总数的30%，与狂躁性狂犬病相比，其病程不那么剧烈，且通常较长。早瘫性狂犬病往往会有误诊，造成狂犬病的漏报现象。v 目前尚无检测手段可在出现临床症状前诊断人是否感染狂犬病，而且若不出现恐水、怕风等特异性的狂犬病体征，也很难做出临床诊断。人类狂犬病可通过各类诊断技术对活体和尸体,检测受到感染组织（大脑、皮肤、尿液或唾液）的全病毒、病毒抗原或氨基酸。狂犬病发病机理及临床表现狂犬病发病机理及临床表现狂犬病致病机理狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒临床表现临床表现n 潜伏期潜伏期n 前驱期前驱期n 临床症状临床症状(急性期急性期)n 昏迷和死亡昏迷和死亡潜伏期潜伏期n从从暴暴露露后后数数天天到到数数年年，差差别别非非常常大大，一一般般为为半个月至三个月，国内报告平均半个月至三个月，国内报告平均66.9天。天。n主要的影响因素：主要的影响因素：感染的病毒数量感染的病毒数量 病毒毒力强弱病毒毒力强弱 暴露的严重程度暴露的严重程度 暴露的部位暴露的部位前驱症状前驱症状 n 持续数天持续数天 n 非特异症状非特异症状 不适不适 乏力乏力 头痛头痛 发热发热n 警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感急性发作期急性发作期情绪波动情绪波动(激动激动/抑郁抑郁,攻击性攻击性)恐惧发作恐惧发作(恐水恐水 恐光恐光 恐风恐风)自主功能障碍自主功能障碍(瞳孔散大瞳孔散大)瘫痪瘫痪格林巴利综合症格林巴利综合症(伴发热伴发热)完全瘫痪完全瘫痪脑炎型脑炎型(狂躁型狂躁型)狂犬病狂犬病,约约80%麻痹型麻痹型(哑型哑型)狂犬病狂犬病,约约20%20%n 持续数天持续数天 n 两种类型两种类型 昏迷和死亡昏迷和死亡 几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡 在发病后数天时开始昏迷在发病后数天时开始昏迷 由于呼吸循环衰竭而死亡由于呼吸循环衰竭而死亡狂犬病的免疫预防第第2部分部分人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒的易感性人人对对狂狂犬犬病病毒毒没没有有自自然然免免疫疫力力，无无隐隐性性感染者。感染者。人人被被疯疯动动物物咬咬伤伤抓抓伤伤后后狂狂犬犬病病的的发发生生率率为为30-70%，如如能能正正确确处处理理伤伤口口、使使用用疫疫苗苗和抗血清和抗血清，发生率可降到，发生率可降到1%以下。以下。预防免疫，越早越好预防免疫，越早越好一旦感染一旦感染(被动物致伤被动物致伤)一旦与外周神经结合一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免死亡几乎不可避免潜伏期潜伏期感染感染前驱症状前驱症状临床症状临床症状昏迷和死亡昏迷和死亡在侵入神经系在侵入神经系统前及早采取统前及早采取措施措施侵入神经系统后侵入神经系统后没有任何有效手没有任何有效手段阻止病程发展段阻止病程发展THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三21可编辑暴露后处理的步骤暴露后处理的步骤 n 第一步第一步:立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露的暴露n 第二步第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理的处理(WHO 关于暴露后免疫的指导原则关于暴露后免疫的指导原则)暴露后免疫暴露后免疫 局部伤口处理局部伤口处理目的是尽可能多地清除局部感染的病毒目的是尽可能多地清除局部感染的病毒q 物理方法清除病毒颗粒物理方法清除病毒颗粒q 化学作用灭活剩余的病毒化学作用灭活剩余的病毒n 立即立即n 然后然后用流动的水、用流动的水、2020肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少至少1515分钟（分钟（WHOWHO）；使用酒精使用酒精(7(75%)5%)或碘酊消毒；或碘酊消毒；严重伤口的处理：严重伤口的处理：伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白已按上述要求要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白已按上述要求在伤口周围浸润注射；需要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理在伤口周围浸润注射；需要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理后再进行。后再进行。疾控中心狂犬门诊或医疗机构疾控中心狂犬门诊或医疗机构WHO 对暴露后处理的指导原则对暴露后处理的指导原则立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*单一或多处贯通皮肤性咬伤或单一或多处贯通皮肤性咬伤或擦伤，粘膜被唾液污染（如：擦伤，粘膜被唾液污染（如：舔触）舔触）III立即接种疫苗立即接种疫苗*轻度咬伤无防护皮肤，无出血轻度咬伤无防护皮肤，无出血性轻微性轻微抓伤或擦伤、舔触破损抓伤或擦伤、舔触破损皮肤皮肤II如确认无接触史，如确认无接触史，无需治疗无需治疗抚养或喂养动物，被舔触无损抚养或喂养动物，被舔触无损伤的皮肤伤的皮肤I推荐处理方法推荐处理方法接触类型接触类型类别类别如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬病毒，则可以终止治疗。染狂犬病毒，则可以终止治疗。本条款不提倡在中国国内使用。本条款不提倡在中国国内使用。暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。暴露于蝙蝠者，按照暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理类伤口处理暴露后免疫暴露后免疫 被动免疫被动免疫 对于对于WHO推荐方案中的推荐方案中的III类暴露以及野生动物类暴露以及野生动物咬伤的咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。被动免疫的原理被动免疫的原理GMT(IU/ml)在第在第 0、3、7、14、28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。毒抗体滴度的变化。天天狂犬病高风险感染期需要被动免疫狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期安全期 WHO 血清阳转标准血清阳转标准0.50,010,1110100036912 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。者被感染后的第一周提供被动保护。抗狂犬病免疫球蛋白的使用方法抗狂犬病免疫球蛋白的使用方法n在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。疫球蛋白以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。n剂量：剂量：q 人抗狂犬免疫球蛋白人抗狂犬免疫球蛋白:20 IU/kg:20 IU/kg 体重体重n剩余的抗狂犬免疫球蛋白应当在远离疫苗接种的部位剩余的抗狂犬免疫球蛋白应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。肌肉注射。n如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白用生理盐如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白用生理盐水稀释后再浸润注射。水稀释后再浸润注射。n不可以和疫苗使用同一支注射器。不可以和疫苗使用同一支注射器。暴露后免疫暴露后免疫 主动免疫主动免疫：n 肌肉肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌）WHO标准标准 5针肌肉接种方案针肌肉接种方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）类暴露）注意两手的操作位置和进针角度注意两手的操作位置和进针角度儿童大腿前外侧肌注射示意图儿童大腿前外侧肌注射示意图妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题v我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。儿致畸。v现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。因此是安全的。v孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。异常的报道。暴露后免疫失败分析暴露后免疫失败分析n 伤口未处理或未及时处理伤口未处理或未及时处理n 没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白n 抗抗狂狂犬犬免免疫疫球球蛋蛋白白没没有有在在伤伤口口周周围围浸浸润润注注射射或或在在伤伤口周围浸润口周围浸润 注射不充分注射不充分n 没有及时接种疫苗或延误处理时间没有及时接种疫苗或延误处理时间n 免疫水平低下免疫水平低下通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。小结小结:暴露后免疫的暴露后免疫的3个主要步骤个主要步骤伤口处理伤口处理主动免疫主动免疫按疫苗的说明书使用按疫苗的说明书使用被动免疫被动免疫伤口符合世界卫生组织伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白用抗狂犬病免疫球蛋白在第一时间处理，越早越好在第一时间处理，越早越好暴露后预防接种程序暴露后预防接种程序 暴露分级伤口处理注射被动免疫制剂狂犬病疫苗接种级暴露：接触/喂养动物，或完好的皮肤被舔级暴露：裸露的皮肤被轻咬、或者轻微抓伤/擦伤（无出血）级暴露：单处/多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤伴有出血；破损皮肤被舔；开放性伤口、粘膜被动物体液污染级暴露者及需按级暴露处置的级暴露者（仅限首次暴露者）首次免疫再暴露后免疫无需处置血清：40IU/kg免疫球蛋白：20IU/kg立即处理伤口并注射被动免疫制剂，随后接种疫苗0、3、7、14、28天各接种一剂立即处理伤口并接种疫苗再次全程接种0、3、7天各接种一剂0、3天各接种一剂无需再次免疫完成接种无需加量无需再次免疫完成接种无需加量0、3天各接种一剂无需再次免疫完成接种无需加量0、3、7天各接种一剂0、3天各接种一剂无需再次免疫完成接种无需加量再次全程接种0、3、7天各接种一剂0、3天各接种一剂无需再次免疫完成接种无需加量再次全程接种0、3、7天各接种一剂0、3天各接种一剂无需再次免疫完成接种无需加量再次全程接种0、3、7天各接种一剂0、3天各接种一剂无需再次免疫完成接种无需加量再次全程接种0、3天各接种一剂无需再次免疫无需再次免疫再暴露时间：再暴露时间：接种期间接种期间6 6月月1 1年年3 3年年执行狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）暴露前预防暴露前预防暴露前免疫的优点暴露前免疫的优点n 保护保护 q高暴露风险的职业人群高暴露风险的职业人群 q狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护q那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人露后处理的人n 简化简化 q 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白不必使用抗狂犬免疫球蛋白目标人群目标人群n 持续暴露风险的对象持续暴露风险的对象 必须接种必须接种 狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员n 频繁暴露风险的对象频繁暴露风险的对象 应当接种应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医n 儿童儿童 应该考虑接种应该考虑接种儿童被咬伤的风险高于普通人儿童被咬伤的风险高于普通人q 体形小不足以吓退动物体形小不足以吓退动物q 他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为q 他们不能保护自己，难以逃离攻击他们不能保护自己，难以逃离攻击q 他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高 儿童狂犬病发病的速度快于成人儿童狂犬病发病的速度快于成人暴露前免疫接种日程暴露前免疫接种日程n 基础免疫程序基础免疫程序:按照世界卫生组织的推荐：D0D7D28*三角肌肌肉注射 对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射*第28 天的注射也可以在第21天注射n n加强加强加强加强:有条件的可按有条件的可按WHO推荐的方法推荐的方法进行血清学检测后进行血清学检测后确定是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。确定是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。n对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员，生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试人员，生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工作人员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作验室的工作人员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，作者，需要每需要每6 6个月进行一次血清学检测，当中和抗体滴个月进行一次血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升度小于每毫升0.50.5国际单位时，需进行加强接种国际单位时，需进行加强接种1 1剂量。剂量。n普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。暴露前免疫接种的加强暴露前免疫接种的加强共同努力，使狂犬共同努力，使狂犬病成为历史病成为历史!Working together to make rabies history!了解狂犬病，战胜狂犬病了解狂犬病，战胜狂犬病Rabies:understand it to defeat it谢谢 谢谢Thank youThank you THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三40可编辑