癌痛的规范化治疗胡清伟概要演示课件.ppt

癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗重庆医药高等专科学校 胡清伟CONTENTCONTENT 癌痛治疗的现状及问题癌痛治疗的现状及问题1122癌疼的基础知识癌疼的基础知识WHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则阿片类药物副反应的处理阿片类药物副反应的处理阿片类药物的滴定阿片类药物的滴定癌痛治疗中的常见误区癌痛治疗中的常见误区癌痛治疗中的常见误区癌痛治疗中的常见误区2233445566 癌症疼痛治疗现状癌症疼痛治疗现状n癌症是中国及全世界首要的死因之一癌症是中国及全世界首要的死因之一n据据WHO估计，如不进行干预，估计，如不进行干预，2005年至年至2015年期间年期间将有将有8400万人死于癌症万人死于癌症n2013年中国肿瘤登记年报年中国肿瘤登记年报：我国：我国2010年新发肿年新发肿瘤病例数约为瘤病例数约为309万例，平均每天确诊万例，平均每天确诊8474人人癌症疼痛治疗现状癌症疼痛治疗现状如果疼痛得不到缓解如果疼痛得不到缓解n n1982 1982 年年年年WHOWHO在意大利组织专家会议，在意大利组织专家会议，在意大利组织专家会议，在意大利组织专家会议，成立了世界卫生组成立了世界卫生组成立了世界卫生组成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会织癌痛治疗专家委员会织癌痛治疗专家委员会织癌痛治疗专家委员会：应用现有的和为数有限的镇痛：应用现有的和为数有限的镇痛：应用现有的和为数有限的镇痛：应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛n1986 年，年，WHO癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则建议在全球建议在全球范围内推广：到范围内推广：到2000年在全世界范围内年在全世界范围内“使癌症病人不使癌症病人不痛痛”的目标的目标癌症疼痛治疗现状癌症疼痛治疗现状n n20002000年年年年2 2月全球首届抗癌峰会月全球首届抗癌峰会月全球首届抗癌峰会月全球首届抗癌峰会巴黎宪章：巴黎宪章：“应该把改善应该把改善患者的生活质量作为肿瘤治疗的首要指标患者的生活质量作为肿瘤治疗的首要指标”n n20012001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会：年第二届亚太地区疼痛控制研讨会：年第二届亚太地区疼痛控制研讨会：年第二届亚太地区疼痛控制研讨会：“消除疼痛是消除疼痛是消除疼痛是消除疼痛是基本人权基本人权基本人权基本人权”（Pain relief is a basic human rightPain relief is a basic human right）癌症疼痛治疗现状癌症疼痛治疗现状疼痛为第五大生命体征疼痛为第五大生命体征慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病 必须得到规范的治疗必须得到规范的治疗2002年国际疼痛协会正式确认n20112011年年年年1010月，卫生部月，卫生部月，卫生部月，卫生部“创建癌痛规范化治疗示创建癌痛规范化治疗示创建癌痛规范化治疗示创建癌痛规范化治疗示范病房范病房范病房范病房”启动启动启动启动n20112011年年年年1212月卫生部颁发癌症疼痛诊疗规范月卫生部颁发癌症疼痛诊疗规范月卫生部颁发癌症疼痛诊疗规范月卫生部颁发癌症疼痛诊疗规范无痛现代医学的基本要求无痛现代医学的基本要求癌症疼痛治疗现状癌症疼痛治疗现状我国癌痛治疗现状“忍痛”文化和传统观念n能忍则忍，忍不住再吃止痛药 n杜冷丁是最好的止痛药 n尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾n一旦用上吗啡，就需终身用药n吗啡的用药量应严格控制 我国癌痛治疗面临的问题n癌痛评估不充分，盲目治疗n给药途径、药物选择比较随意n止痛治疗缺乏短效滴定阶段n爆发痛的治疗有待规范n对止痛药副作用的预防、治疗不规范n对协同镇痛药物缺乏使用经验n普及和提高仍是我国癌痛诊治和研究面临的两大难题 疼痛的定义疼痛的定义组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验觉和情感体验-世界卫生组织（世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛学会（年）和国际疼痛学会（IASP，1986年）年）病因分类病因分类n肿瘤相关性疼痛肿瘤相关性疼痛 肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致肿瘤转移累及骨等组织所致 占占80%n抗肿瘤治疗相关性疼痛抗肿瘤治疗相关性疼痛 常见于手术、创伤性检常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生生 占占10%n非肿瘤因素性疼痛非肿瘤因素性疼痛 包括其他合并症、并发症等包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛非肿瘤因素所致的疼痛 占占8%癌癌 疼疼 的的 分分 类类发病持续时间发病持续时间分类分类急性痛急性痛急性痛急性痛 有明确的开始时间有明确的开始时间有明确的开始时间有明确的开始时间 持续时间短于持续时间短于持续时间短于持续时间短于3 3个月个月个月个月 常用的止痛方法可控制疼痛常用的止痛方法可控制疼痛常用的止痛方法可控制疼痛常用的止痛方法可控制疼痛 慢性痛慢性痛慢性痛慢性痛 疼痛持续疼痛持续疼痛持续疼痛持续3 3个月以上个月以上个月以上个月以上 常伴有焦虑、抑郁等精神心理改变常伴有焦虑、抑郁等精神心理改变常伴有焦虑、抑郁等精神心理改变常伴有焦虑、抑郁等精神心理改变 生理功能和生活质量严重受损生理功能和生活质量严重受损生理功能和生活质量严重受损生理功能和生活质量严重受损 临床上较难控制临床上较难控制临床上较难控制临床上较难控制 癌痛多指慢性疼痛癌痛多指慢性疼痛癌痛多指慢性疼痛癌痛多指慢性疼痛癌癌 疼疼 的的 分分 类类按病理生理学机制分为分类按病理生理学机制分为分类n伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛 机体对损伤所表现出的生理机体对损伤所表现出的生理 性痛觉神性痛觉神经信息传导与应答的过程，包括躯体痛和内脏痛经信息传导与应答的过程，包括躯体痛和内脏痛 n神经病理性疼痛神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损痛觉传递是由于外周神经或中枢神经受损痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致 癌癌 疼疼 的的 分分 类类疼痛评估原则疼痛评估原则n疼痛是患者的主观感受，只能由患者描述疼痛是患者的主观感受，只能由患者描述n医务人员不能根据自身的临床经验对患者的疼痛医务人员不能根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出论断强度做出论断n相信病人的主诉相信病人的主诉相信病人的主诉相信病人的主诉 目前全世界均以患者自己的陈述为评估疼痛程度目前全世界均以患者自己的陈述为评估疼痛程度目前全世界均以患者自己的陈述为评估疼痛程度目前全世界均以患者自己的陈述为评估疼痛程度 的最好标准的最好标准的最好标准的最好标准 疼痛评估的方法疼痛评估的方法常规常规常规常规：询问、记录、诊断：询问、记录、诊断：询问、记录、诊断：询问、记录、诊断量化量化量化量化：疼痛程度评估表：疼痛程度评估表：疼痛程度评估表：疼痛程度评估表全面全面全面全面：简明疼痛评估量表（：简明疼痛评估量表（：简明疼痛评估量表（：简明疼痛评估量表（BPIBPI）动态动态动态动态:药物止痛剂量滴定极为重要药物止痛剂量滴定极为重要药物止痛剂量滴定极为重要药物止痛剂量滴定极为重要无痛疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛剧痛轻度轻度中度中度重度重度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10NRS疼痛数字评分法疼痛数字评分法 NRSNRS晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！癌痛量化评估：面部表情评分法癌痛量化评估：面部表情评分法 由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照进行由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照进行由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照进行由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者 无痛无痛 剧痛剧痛癌症疼痛的基本原则癌症疼痛的基本原则n规范化治疗原则：NCCN指南n综合治疗原则癌症疼痛的综合治疗癌症疼痛的综合治疗n病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗n止痛药治疗止痛药治疗止痛药治疗止痛药治疗n非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗n神经阻滞疗法等神经阻滞疗法等神经阻滞疗法等神经阻滞疗法等癌症疼痛的综合治疗n治疗目的治疗目的持续、有效地消除疼痛持续、有效地消除疼痛持续、有效地消除疼痛持续、有效地消除疼痛预防和控制药物的不良反应预防和控制药物的不良反应预防和控制药物的不良反应预防和控制药物的不良反应降低疼痛及治疗带来的心理负担降低疼痛及治疗带来的心理负担降低疼痛及治疗带来的心理负担降低疼痛及治疗带来的心理负担最大限度地提高患者生活质量最大限度地提高患者生活质量最大限度地提高患者生活质量最大限度地提高患者生活质量癌症疼痛的综合治疗癌症疼痛的综合治疗n病因治疗病因治疗uu抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗 骨转移、脊髓压迫、脑转移等骨转移、脊髓压迫、脑转移等骨转移、脊髓压迫、脑转移等骨转移、脊髓压迫、脑转移等化疗及分子靶向治疗化疗及分子靶向治疗化疗及分子靶向治疗化疗及分子靶向治疗 对化疗敏感的肿瘤如：对化疗敏感的肿瘤如：对化疗敏感的肿瘤如：对化疗敏感的肿瘤如：淋巴瘤、小细胞肺癌、骨髓瘤等淋巴瘤、小细胞肺癌、骨髓瘤等淋巴瘤、小细胞肺癌、骨髓瘤等淋巴瘤、小细胞肺癌、骨髓瘤等手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 姑息性手术切除肿瘤；手术固定姑息性手术切除肿瘤；手术固定姑息性手术切除肿瘤；手术固定姑息性手术切除肿瘤；手术固定 病理性骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻等病理性骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻等病理性骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻等病理性骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻等癌症疼痛的综合治疗癌症疼痛的综合治疗uu合并症或伴发病治疗合并症或伴发病治疗 感染引发的疼痛感染引发的疼痛感染引发的疼痛感染引发的疼痛 抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗神经压迫或炎症神经压迫或炎症神经压迫或炎症神经压迫或炎症 试用糖皮质激素试用糖皮质激素试用糖皮质激素试用糖皮质激素 uu药物治疗药物治疗是控制癌痛的主要方法是控制癌痛的主要方法19821982年世界卫生组织提出年世界卫生组织提出年世界卫生组织提出年世界卫生组织提出19861986年正式推出年正式推出年正式推出年正式推出三阶梯止疼治疗原则三阶梯止疼治疗原则三阶梯止疼治疗原则三阶梯止疼治疗原则可使可使可使可使80%80%癌症病人的疼痛得到有效缓解癌症病人的疼痛得到有效缓解癌症病人的疼痛得到有效缓解癌症病人的疼痛得到有效缓解使使使使75%75%以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除n药药 物物 治治 疗疗癌症疼痛的综合治疗癌症疼痛的综合治疗WHO三阶梯镇痛治疗l19821982年米兰会议成立癌年米兰会议成立癌痛治疗专家委员会痛治疗专家委员会 l19841984年日内瓦会议开始年日内瓦会议开始向全球推广向全球推广 Three-step Three-step ladder ladder l19861986年以年以2323种文字出版种文字出版癌症疼痛的治疗癌症疼痛的治疗Three-step ladder for cancer pain relief WHO三阶梯镇痛治疗对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+非甾体消炎药非甾体消炎药辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物NO PainNO Pain轻度轻度中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、按阶梯给药；、按阶梯给药；2 2、口服；、口服；3 3、按时给药；、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体细节、注意具体细节WHO三阶梯镇痛治疗基本原则基本原则u 口服口服u 按时按时u 按阶梯按阶梯u 个体化给药个体化给药u 注意具体细节注意具体细节口口 服服 给给 药药方便无创的给药途径方便无创的给药途径方便无创的给药途径方便无创的给药途径是主要的、首选给药途径是主要的、首选给药途径是主要的、首选给药途径是主要的、首选给药途径简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受稳定的血药浓度稳定的血药浓度稳定的血药浓度稳定的血药浓度与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药患者依从性高，利于长期服药患者依从性高，利于长期服药患者依从性高，利于长期服药患者依从性高，利于长期服药按按 阶阶 梯梯 给给 药药 这套方法的基础是这套方法的基础是 使用止痛药的阶梯概念使用止痛药的阶梯概念止止痛痛药药的的选选择择应应根根据据疼疼痛痛程程度度由由轻轻到到重重按按顺顺序选择不同强度的止痛药物序选择不同强度的止痛药物按按 时时 给给 药药 即按照规定的间隔时间给药即按照规定的间隔时间给药有助于维持稳定、有效的血药浓度有助于维持稳定、有效的血药浓度保证疼痛连续缓解保证疼痛连续缓解出现爆发痛时出现爆发痛时“按需按需”给予给予速释阿片类药物速释阿片类药物个个 体体 化化 给给 药药 uu药物剂量必须根据患者的具体情况决定药物剂量必须根据患者的具体情况决定药物剂量必须根据患者的具体情况决定药物剂量必须根据患者的具体情况决定uu患者对麻醉药物的敏感度患者对麻醉药物的敏感度患者对麻醉药物的敏感度患者对麻醉药物的敏感度个体间差异很大个体间差异很大个体间差异很大个体间差异很大uu阿片类药物没有标准剂量阿片类药物没有标准剂量阿片类药物没有标准剂量阿片类药物没有标准剂量uu能使患者疼痛控制的剂量就是正确的剂量能使患者疼痛控制的剂量就是正确的剂量能使患者疼痛控制的剂量就是正确的剂量能使患者疼痛控制的剂量就是正确的剂量uu能使疼痛得到缓解副反应最低的剂量就是最佳剂量能使疼痛得到缓解副反应最低的剂量就是最佳剂量能使疼痛得到缓解副反应最低的剂量就是最佳剂量能使疼痛得到缓解副反应最低的剂量就是最佳剂量注意具体细节注意具体细节要注意监护要注意监护密切观察其反应密切观察其反应目的：获得最佳疗效目的：获得最佳疗效 副作用最小副作用最小 提高患者的生活质量提高患者的生活质量 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药（NSAIDs）是是是是轻度疼痛的首选药物轻度疼痛的首选药物轻度疼痛的首选药物轻度疼痛的首选药物通通通通过过过过阻阻阻阻断断断断环环环环氧氧氧氧化化化化酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制前前前前列列列列腺腺腺腺素素素素合合合合成成成成而而而而产产产产生生生生止止止止痛痛痛痛和和和和退退退退热热热热作作作作用用用用NSAIDsNSAIDs不激活阿片受体不激活阿片受体不激活阿片受体不激活阿片受体不产生耐药性不产生耐药性不产生耐药性不产生耐药性没有生理或心理依赖性没有生理或心理依赖性没有生理或心理依赖性没有生理或心理依赖性一阶梯用药一阶梯用药:非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药应用指征：应用指征：应用指征：应用指征：疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应 如如如如 :皮肤转移结节或浸润皮肤转移结节或浸润皮肤转移结节或浸润皮肤转移结节或浸润 骨转移骨转移骨转移骨转移非甾体类抗炎药联合阿片类药物非甾体类抗炎药联合阿片类药物非甾体类抗炎药联合阿片类药物非甾体类抗炎药联合阿片类药物 镇痛作用比单用各药的效果强镇痛作用比单用各药的效果强镇痛作用比单用各药的效果强镇痛作用比单用各药的效果强可产生可产生可产生可产生“节省阿片类药物剂量节省阿片类药物剂量节省阿片类药物剂量节省阿片类药物剂量”的效果的效果的效果的效果 如：氨酚羟考酮、氨酚曲马多如：氨酚羟考酮、氨酚曲马多如：氨酚羟考酮、氨酚曲马多如：氨酚羟考酮、氨酚曲马多一阶梯用药一阶梯用药:非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应）镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应）镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应）镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应）止痛封顶效应止痛封顶效应止痛封顶效应止痛封顶效应 消炎效应消炎效应消炎效应消炎效应 解热封顶解热封顶解热封顶解热封顶滥用问题（容易获取，占药物滥用人数的滥用问题（容易获取，占药物滥用人数的滥用问题（容易获取，占药物滥用人数的滥用问题（容易获取，占药物滥用人数的8.6%)8.6%)剂量不要超过包装说明上的限制剂量剂量不要超过包装说明上的限制剂量剂量不要超过包装说明上的限制剂量剂量不要超过包装说明上的限制剂量NSAIDsNSAIDs主要毒性作用发生于肾和胃肠道主要毒性作用发生于肾和胃肠道主要毒性作用发生于肾和胃肠道主要毒性作用发生于肾和胃肠道可以出现在任何时候可以出现在任何时候可以出现在任何时候可以出现在任何时候 肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭 /肝功能不全肝功能不全肝功能不全肝功能不全 /出血出血出血出血 /胃炎胃炎胃炎胃炎 /溃疡溃疡溃疡溃疡 临床使用临床使用NSAIDs的的注意事项临床使用临床使用NSAIDs的原则的原则轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚 疗效不佳或合并炎性疼痛时再用其它疗效不佳或合并炎性疼痛时再用其它NSAIDs任何任何NSAIDs均不宜长期、大量服用均不宜长期、大量服用 注意避免毒性反应注意避免毒性反应不推荐同时使用两种不推荐同时使用两种NSAIDs 疗效不增加，毒性增加疗效不增加，毒性增加无胃肠道溃疡或出血危险因素时可用非选择性无胃肠道溃疡或出血危险因素时可用非选择性 COX抑制剂抑制剂 酌情考虑是否同时给质子泵抑制剂酌情考虑是否同时给质子泵抑制剂临床使用临床使用NSAIDs的原则的原则 确需长期者应避免使用非选择性确需长期者应避免使用非选择性NSAIDs需需NSAIDs治疗的治疗的老年人老年人，应首选选择性，应首选选择性COX-2 抑制剂，用前应评估心血管事件的风险抑制剂，用前应评估心血管事件的风险 合并心血管疾患最好不选合并心血管疾患最好不选NSAIDs 可用对乙酰氨基酚或阿片类药物替代可用对乙酰氨基酚或阿片类药物替代应注意与其他药物的相互作用应注意与其他药物的相互作用 如如受体阻断剂可降低受体阻断剂可降低NSAIDs药效药效 应用抗凝剂时避免用阿司匹林应用抗凝剂时避免用阿司匹林要监测血压、尿素氮、肌酐、血常规、大便潜血要监测血压、尿素氮、肌酐、血常规、大便潜血常用常用 NSAIDs 药药 名名剂剂 量量 日限量日限量阿司匹林阿司匹林 5001000mg/46h 6g扑热息痛扑热息痛 6501000mg/6h 4g双氯芬酸双氯芬酸 25100mg/6h 布洛芬布洛芬 400500mg/6h 3.2g g二阶梯用药二阶梯用药:弱阿片类镇痛药弱阿片类镇痛药 药药 名名 剂剂 量量 日限量日限量 羟考酮羟考酮 10 1040mg/12h 40mg/12h 无极量限制无极量限制 曲马多曲马多 5050200mg/12h 400mg200mg/12h 400mg 可待因可待因 5050150mg/12h 150mg/12h 360mg360mg 双氢可待因双氢可待因 180mg/12h 180mg/12h 3 360mg 60mg 三阶梯用药:强阿片类镇痛药 药药 名名 强强 度度 作用时间作用时间(h)(h)羟考酮缓释片羟考酮缓释片 2 2 1212 吗啡缓释片吗啡缓释片 1 8-121 8-12 吗吗 啡啡 1 1 4-64-6 美沙酮美沙酮 3.4 3.4 6 6-8 8 n阿阿片片类类药药物物是是治治疗疗中中度度至至重重度度疼疼痛痛的的主主要要镇镇痛痛药物药物n作作用用机机制制：通通过过与与感感觉觉神神经经元元上上的的阿阿片片受受体体结结合合，抑抑制制P物物质质释释放放，阻阻断断疼疼痛痛感感觉觉传传入入大大脑脑，达到止痛效果达到止痛效果阿片类药物阿片类药物n吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一n在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉n药代药效特征明确药代药效特征明确n起作用时间与半衰期相同起作用时间与半衰期相同n剂量易于调整剂量易于调整n剂量大小无限制剂量大小无限制n可经多种途径给药（有多种剂型）可经多种途径给药（有多种剂型）n已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳洛酮已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳洛酮 阿片类药物阿片类药物WHO推荐吗啡为治疗重度癌痛的推荐吗啡为治疗重度癌痛的金标准用药金标准用药欧洲姑息治疗学会推荐口服吗啡是欧洲姑息治疗学会推荐口服吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药治疗中重度癌痛的首选用药WHOWHO将一个国家医用吗啡消耗量作为衡量将一个国家医用吗啡消耗量作为衡量一个国家癌痛控制状况的非常重要的一个国家癌痛控制状况的非常重要的指标指标THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二47可编辑吗啡年医疗消耗量和人均消耗量已经成为吗啡年医疗消耗量和人均消耗量已经成为国家发展和人民健康水平的重要标志！国家发展和人民健康水平的重要标志！衡量一个国家患者疼痛控制衡量一个国家患者疼痛控制的好与否，以该国吗啡消耗的好与否，以该国吗啡消耗量及人均消耗量为标准量及人均消耗量为标准!中国中国人口人口约占世约占世界界20%20072007年医用吗啡消耗量年医用吗啡消耗量占占 1.6%1.6%20092009年医用吗啡消耗量年医用吗啡消耗量占全球的占全球的 2%2%中国麻醉药品医疗消耗与美国的差距中国麻醉药品医疗消耗与美国的差距50国家年份可待因吗啡羟考酮美沙酮哌替啶中国20023272253130252520036074281528218420046931415/7233212005781345846135175120068292548243771566美国2002297921298524407873566572003289361359429966100845855200421183141963145611867556820052606216134350411331253722006226581735534243147744440我国麻醉药品使用现状（单位：我国麻醉药品使用现状（单位：kgkg）51疼痛治疗逐渐得到重视和普及疼痛治疗逐渐得到重视和普及百万癌症疼痛患者从中受益初步实现“管得住，用得上”的监管目的52世界吗啡消耗量世界吗啡消耗量n n世界仍在疼痛当中世界仍在疼痛当中n n我们应当行动起来我们应当行动起来有所作为有所作为n n规范化疼痛的处理规范化疼痛的处理n n药物治疗：简便、药物治疗：简便、有效、花费小、副有效、花费小、副作用少、依从性高作用少、依从性高（缓解（缓解80%80%）临床常用的阿片类药物临床常用的阿片类药物盐酸吗啡片盐酸吗啡片 5mg 口服口服 60分钟达峰分钟达峰 作用持续作用持续 45小时小时盐酸吗啡注射液盐酸吗啡注射液10mg 静滴静滴 10-15分钟达峰分钟达峰 作用持续作用持续 23小时小时 临床常用的阿片类药物吗啡缓释片吗啡缓释片美菲康（盐酸吗啡缓释片）美菲康（盐酸吗啡缓释片）美施康定（硫酸吗啡缓释片）美施康定（硫酸吗啡缓释片）10mg/30mg 口服口服 1次次/8 12小时小时羟考酮缓释片（奥施康定羟考酮缓释片（奥施康定,Oxycodone）双相吸收：即释双相吸收：即释38 缓释缓释6210mg/40mg/60mg 口服口服 1次次/8 12小时小时 临床常用的阿片类药物临床常用的阿片类药物临床常用的阿片类药物临床常用的阿片类药物芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂n n 效能是吗啡的效能是吗啡的效能是吗啡的效能是吗啡的75 10075 100倍倍倍倍n n 高效、低分子量、高脂溶性高效、低分子量、高脂溶性高效、低分子量、高脂溶性高效、低分子量、高脂溶性 1212小时才能达到需要的血药浓度小时才能达到需要的血药浓度小时才能达到需要的血药浓度小时才能达到需要的血药浓度n n 持续止痛持续止痛持续止痛持续止痛7272小时小时小时小时n n 副作用与吗啡类似，便秘比吗啡明显减轻副作用与吗啡类似，便秘比吗啡明显减轻副作用与吗啡类似，便秘比吗啡明显减轻副作用与吗啡类似，便秘比吗啡明显减轻芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂n n需要经常调整剂量的不稳定疼痛不建议使用需要经常调整剂量的不稳定疼痛不建议使用需要经常调整剂量的不稳定疼痛不建议使用需要经常调整剂量的不稳定疼痛不建议使用n n发热或局部热疗（如烤灯、电热毯）可加速芬太尼发热或局部热疗（如烤灯、电热毯）可加速芬太尼发热或局部热疗（如烤灯、电热毯）可加速芬太尼发热或局部热疗（如烤灯、电热毯）可加速芬太尼透皮贴剂吸收，是使用此药时的禁忌透皮贴剂吸收，是使用此药时的禁忌透皮贴剂吸收，是使用此药时的禁忌透皮贴剂吸收，是使用此药时的禁忌n n某些患者镇痛效果的维持某些患者镇痛效果的维持某些患者镇痛效果的维持某些患者镇痛效果的维持可能需要每可能需要每可能需要每可能需要每4848小时小时小时小时更换更换更换更换临床常用的阿片类药物临床常用的阿片类药物 曲马多曲马多uu人工合成的中枢性止痛剂人工合成的中枢性止痛剂人工合成的中枢性止痛剂人工合成的中枢性止痛剂uu具有阿片和非阿片双重性质具有阿片和非阿片双重性质具有阿片和非阿片双重性质具有阿片和非阿片双重性质uu非肠道给药的效力是吗啡的非肠道给药的效力是吗啡的非肠道给药的效力是吗啡的非肠道给药的效力是吗啡的1/101/10uu口服剂量口服剂量口服剂量口服剂量50mg-100mg 1/4-650mg-100mg 1/4-6小时小时小时小时uu缓释片缓释片缓释片缓释片 1/121/12小时小时小时小时uu副作用轻微副作用轻微副作用轻微副作用轻微阿片类药物副反应的处理阿片类药物副反应的处理n n阿片类药物的不良反应可导致患者拒绝用药阿片类药物的不良反应可导致患者拒绝用药 疼痛无法控制疼痛无法控制n n严重的不良反应可加重病情严重的不良反应可加重病情n n不良反应需早防早治不良反应需早防早治阿片阿片类药副反应的处理类药副反应的处理 便秘便秘 最常见最持久的副反应最常见最持久的副反应n n应预防性使用缓泻剂应预防性使用缓泻剂应预防性使用缓泻剂应预防性使用缓泻剂n n常用药物番泻叶、麻仁丸、西沙必利常用药物番泻叶、麻仁丸、西沙必利常用药物番泻叶、麻仁丸、西沙必利常用药物番泻叶、麻仁丸、西沙必利n n增加液体摄入增加液体摄入增加液体摄入增加液体摄入n n添加膳食纤维添加膳食纤维添加膳食纤维添加膳食纤维阿片阿片类药副反应的处理类药副反应的处理 恶心、呕吐恶心、呕吐开始用药的第开始用药的第 1 周周n n给予胃复安、吗丁啉给予胃复安、吗丁啉给予胃复安、吗丁啉给予胃复安、吗丁啉n n必要时给予盐酸恩丹西酮必要时给予盐酸恩丹西酮必要时给予盐酸恩丹西酮必要时给予盐酸恩丹西酮n n恶心、呕吐易产生耐受性恶心、呕吐易产生耐受性恶心、呕吐易产生耐受性恶心、呕吐易产生耐受性n n1 21 2周后症状消失，停用止吐药周后症状消失，停用止吐药周后症状消失，停用止吐药周后症状消失，停用止吐药镇静、嗜睡镇静、嗜睡常发生在初次治疗时常发生在初次治疗时 剂量大幅度增加时剂量大幅度增加时n n大多数病人在数天后对此产生耐受性大多数病人在数天后对此产生耐受性大多数病人在数天后对此产生耐受性大多数病人在数天后对此产生耐受性n n如病人出现持续嗜睡状态如病人出现持续嗜睡状态如病人出现持续嗜睡状态如病人出现持续嗜睡状态应应应应停用其它镇静催眠剂停用其它镇静催眠剂停用其它镇静催眠剂停用其它镇静催眠剂n n加用非阿片药物以加用非阿片药物以加用非阿片药物以加用非阿片药物以减少阿片剂量减少阿片剂量减少阿片剂量减少阿片剂量或脊髓内阿片给药或脊髓内阿片给药或脊髓内阿片给药或脊髓内阿片给药 局部麻醉等局部麻醉等局部麻醉等局部麻醉等阿片阿片类药副反应的处理类药副反应的处理 呼吸抑制呼吸抑制是最严重的副反应是最严重的副反应n n从小剂量开始逐渐增加阿片药物剂量从小剂量开始逐渐增加阿片药物剂量 很少出现呼吸抑制很少出现呼吸抑制n n纳络酮纳络酮 0.4mg+NS 10ml 静脉注射静脉注射 可立即解除呼吸抑制可立即解除呼吸抑制 阿片阿片类药副反应的处理类药副反应的处理阿片阿片类药副反应的处理类药副反应的处理n n纳络酮纳络酮纳络酮纳络酮0.8mg+NS 250ml 0.8mg+NS 250ml 静滴静滴静滴静滴n n纳络酮的剂量根据病人的呼吸频率来调整纳络酮的剂量根据病人的呼吸频率来调整纳络酮的剂量根据病人的呼吸频率来调整纳络酮的剂量根据病人的呼吸频率来调整n n以呼吸恢复正常又不拮抗镇痛作用为目的以呼吸恢复正常又不拮抗镇痛作用为目的以呼吸恢复正常又不拮抗镇痛作用为目的以呼吸恢复正常又不拮抗镇痛作用为目的n n纳络酮总量达纳络酮总量达纳络酮总量达纳络酮总量达 1mg1mgn n纳络酮纳络酮纳络酮纳络酮1010分钟内无效考虑其他原因分钟内无效考虑其他原因分钟内无效考虑其他原因分钟内无效考虑其他原因阿片初始剂量的滴定阿片初始剂量的滴定n阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异个体差异需要逐需要逐渐调整剂量渐调整剂量n滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量n避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用n以获得最佳用药剂量以获得最佳用药剂量短效滴定方法短效滴定方法疼痛评分疼痛评分4或或出现疼痛出现疼痛急症的临急症的临床征象床征象未使用未使用阿片类药物阿片类药物口服口服口服口服 (60(60分钟达峰分钟达峰分钟达峰分钟达峰)疼痛评分未疼痛评分未疼痛评分未疼痛评分未变或增加变或增加变或增加变或增加由医护人由医护人员进行静员进行静脉脉i注射注射(15 min达达峰峰)或患者或患者自控镇痛自控镇痛静滴静滴i15 mg硫硫酸吗啡或等效药酸吗啡或等效药物物疼痛评分降疼痛评分降至至46使用使用阿片类药物阿片类药物给药给药60 60 分钟分钟分钟分钟后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用l l 计算前计算前计算前计算前2424小时小时小时小时 所需总量所需总量所需总量所需总量l l 计算爆发痛计算爆发痛计算爆发痛计算爆发痛 剂量，即前剂量，即前剂量，即前剂量，即前24 24 小时总量的小时总量的小时总量的小时总量的 10%20%10%20%，给药时将该量给药时将该量给药时将该量给药时将该量 增加增加增加增加50%100%50%100%计算前计算前24 小时小时所需总量，转换所需总量，转换为等效的静滴总为等效的静滴总剂量，并增加剂量，并增加10%口服口服515 mg即即释硫酸吗啡或等释硫酸吗啡或等效药物效药物未使用未使用阿片类药物阿片类药物使用使用阿片类药物阿片类药物给药给药1515分钟分钟分钟分钟后再评估后再评估后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分疼痛评分降至降至03剂量加倍剂量加倍剂量加倍剂量加倍给药给药60 分钟后再评估分钟后再评估l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量l 给药给药23 小时小时 后再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼考虑静脉滴定或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量l 随访随访24小时小时l 计算计算24 小时总量小时总量 转换成长效药物转换成长效药物 计算计算24 小时小时 总量的总量的10%20%作为爆发痛剂量作为爆发痛剂量疼痛评分未疼痛评分未变或增加变或增加疼痛评分降疼痛评分降至至46疼痛评分疼痛评分降至降至03剂量加倍剂量加倍给药给药15 分钟后再评估分钟后再评估如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼考虑改变策略或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量后续治疗后续治疗初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量l 给药给药23 小时小时 后再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量长效阿片类药物维持阶段长效阿片类药物维持阶段一般原则一般原则n使用使用恰当的恰当的止痛剂量止痛剂量n根据前根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量n增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。u疼痛评分疼痛评分710，考虑增量，考虑增量50%100%u疼痛评分疼痛评分46，考虑增量，考虑增量25%50%u疼痛评分疼痛评分13，考虑增量，考虑增量25%n对乙酰氨基酚剂量对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂n患者出现难治的副作用，且疼痛评分患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估，再评估止痛效果止痛效果n在在5个半衰期达到稳态个半衰期达到稳态长效阿片类药物维持阶段长效阿片类药物维持阶段维持治疗原则维持治疗原则n持续性疼痛，最好持续性疼痛，最好按时给予按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。n阿片类药物阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：来控制慢性持续性疼痛：u根据药物剂型，每根据药物剂型，每824小时给予长效硫酸吗啡。小时给予长效硫酸吗啡。u每每812小时给予长效盐酸羟考酮。小时给予长效盐酸羟考酮。u每每4872小时给予芬太尼透皮给药制剂。小时给予芬太尼透皮给药制剂。n缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗治疗n患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。69n n这是不规范用药：这是不规范用药：没有任何一个权威指南这样推荐，也没有循证支持，一旦出现没有任何一个权威指南这样推荐，也没有循证支持，一旦出现问题，易引起医疗纠纷问题，易引起医疗纠纷n n这样做没有必要：这样做没有必要：可以通过增加单一阿片药物的剂量来实现疼痛的控制可以通过增加单一阿片药物的剂量来实现疼痛的控制n n合用长效阿片类药物是有害的合用长效阿片类药物是有害的 作用机制相似，药理作用叠加，不良反应发生的种类有可能会作用机制相似，药理作用叠加，不良反应发生的种类有可能会增加，机率会增大，容易过量，剂量不容易掌控。一旦过量，增加，机率会增大，容易过量，剂量不容易掌控。一旦过量，出现不良反应，医生难以处理出现不良反应，医生难以处理两个长效阿片类药物能够联合使用吗？两个长效阿片类药物能够联合使用吗？阿片类药物治疗前应明确两个问题阿片类药物治疗前应明确两个问题1 1）患者的疼痛是否为肿瘤急症所致的疼痛？）患者的疼痛是否为肿瘤急症所致的疼痛？）患者的疼痛是否为肿瘤急症所致的疼痛？）患者的疼痛是否为肿瘤急症所致的疼痛？2 2）患者是否存在阿片耐受？）患者是否存在阿片耐受？）患者是否存在阿片耐受？）患者是否存在阿片耐受？uu 骨折或承重骨骨折骨折或承重骨骨折骨折或承重骨骨折骨折或承重骨骨折uu 与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛uu 内脏梗阻或穿孔内脏梗阻或穿孔内脏梗阻或穿