特殊创伤急救.ppt

特殊创伤的急救特殊创伤的急救特殊创伤的急救特殊创伤的急救 多发伤多发伤多发伤多发伤内容概要定义定义临床特点诊断治疗多发伤定义多发伤定义 Multiple Injuriesu同一机械致伤因素作用下，机体同时或相继发生的两处或两处以上的解剖部位的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。几个容易混淆的概念几个容易混淆的概念多处伤多处伤多处伤多处伤同一解剖部位或脏器有两处同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤称为多处伤。以上的损伤称为多处伤。复合伤复合伤复合伤复合伤两种以上的致伤因素，同时或相两种以上的致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的损伤。继作用于人体所造成的损伤。联合伤联合伤联合伤联合伤创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹部伤，又称胸腹联合伤有腹部伤，又称胸腹联合伤。暴力暴力高温高温振动振动暴力暴力多多发发伤伤复复合合伤伤区别多发伤区别多发伤 vs 复合伤复合伤具有以下两项或两项以上相加即为多发伤具有以下两项或两项以上相加即为多发伤颅脑伤颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折面部伤面部伤 开放性骨折伴大出血颈部伤颈部伤 颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤胸部伤胸部伤 多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包堵塞、血气胸、膈疝、连枷胸等腹部伤腹部伤 腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾破裂、肾破裂等骨盆伤骨盆伤 由于骨折可能导致大出血危机生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等软组织伤软组织伤 广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症内容概要定义定义临床临床特点特点诊断诊断治疗治疗临床特点损伤机制复杂损伤机制复杂伤情重，变化快伤情重，变化快 生理紊乱严重生理紊乱严重诊断困难，容易漏诊误诊诊断困难，容易漏诊误诊 处理顺序和原则的矛盾处理顺序和原则的矛盾并发症多并发症多多发伤处理上的困难和矛盾多发伤处理上的困难和矛盾2024/5/6 周一214内容概要定义定义临床临床特点特点诊断诊断治疗治疗 简要询问病史，了解伤情简要询问病史，了解伤情 1监测生命体征，判断有无致命伤监测生命体征，判断有无致命伤 2按照按照“CRASH PLAN”顺序检查顺序检查 3必要的辅助检查必要的辅助检查 4 多发伤的诊断多发伤的诊断CRASHPLANCRASHPLANC=cardiac(心脏)R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱)H=head(头颅)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(动脉)N=nerves(神 经）Crash plan 撞撞击计划划实验室检查实验室检查血常规（反复查，动态变化）凝血功能（早期消耗性、稀释性，后期DIC）血型和交叉配血动脉血气分析（SPO2，乳酸）电解质平衡（动态监测）血生化（低白蛋白）特殊检查特殊检查 n胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单,可反复多次进行。（超声定位，提高成功率）nX线、B超（床旁摄片、床旁B超检查）nCT检查nDSA（大血管损伤）nMRI检查(脊髓)n其他：内镜，腹腔镜多发伤的再估计多发伤的再估计多发伤是一种变化多端的动态损伤。必须进行动态观察。再次查体，再次复查，再次评估n再估计的重点有:腹膜后脏器损伤,如十二指肠破裂、胰腺损伤,隐性大出血,继发颅内、胸内、腹内出血等。内容概要定义定义临床临床特点特点诊断诊断治疗治疗多发伤救治的原则保存生命第一恢复功能第二顾全解剖完整性第三 是先治致命性损伤，后治其他伤；先治头胸腹部伤，后治四肢脊柱伤多发伤救治现场急救现场急救生命支持生命支持多发伤的进一步处理多发伤的进一步处理多发伤的手术处理多发伤的手术处理营养支持营养支持预防感染预防感染治疗原则1、现现场场急急救救：急急救救人人员员到到达达创创伤伤现现场场后后，首首要要的的任任务务是是除除去去正正在在威威胁胁病病人人生生命命的的因因素素，如如窒窒息息、大大出出血血、心心搏搏呼呼吸吸骤骤停停等。等。n关关键键是是开开放放气气道道、心心肺肺复复苏苏、包包扎扎止止血血、抗抗休休克克、骨骨折折固固定定，并并对对所所有有多多发发伤伤伤伤员一律行颈部制动员一律行颈部制动。治疗原则2、生命支持生命支持：(1)呼呼吸吸道道管管理理：急急救救时时应应迅迅速速除除去去堵堵塞塞气气道的各种因素道的各种因素，保持气道通畅。保持气道通畅。(2)心心肺肺脑脑复复苏苏：对对于于多多发发伤伤病病人人如如伴伴有有胸胸骨骨骨骨折折、多多发发肋肋骨骨骨骨折折、血血气气胸胸、心心脏脏压塞、心肌破裂压塞、心肌破裂,可开胸行胸内心脏按压。可开胸行胸内心脏按压。六、治疗原则(3)抗休克治疗抗休克治疗：n 迅迅速速建建立立两两条条以以上上静静脉脉通通路路,可可行行深深静静脉脉穿刺置管术穿刺置管术,便于输液和监测。便于输液和监测。n 迅速扩张血浆容量。迅速扩张血浆容量。n 血管活性药物的应用，纠正酸碱平衡等。血管活性药物的应用，纠正酸碱平衡等。液体复苏液体复苏液体复苏的困惑液体复苏的困惑晶体？胶体？晶体？胶体？早期？延迟？早期？延迟？液液体体复复苏苏是是抗抗休休克克救救治治的的重重点点，也也是是争争议议的焦点的焦点六、治疗原则3、进一步处理：进一步处理：(1)颅颅脑脑损损伤伤的的处处理理：多多发发伤伤中中颅颅脑脑损损伤伤的的发发生生率率很很高高，仅次于四肢损伤仅次于四肢损伤，是导致病人死亡的首要因素是导致病人死亡的首要因素n关关键键要要防防止止因因颅颅内内高高压压导导致致脑脑疝疝。如如病病人人全全身身情情况况允允许许，应尽可能争取行颅脑应尽可能争取行颅脑CT检检 查。查。n昏迷病人应保持气道通畅昏迷病人应保持气道通畅，防止呼吸道误吸。防止呼吸道误吸。n根根据据病病人人检检查查，判判断断脑脑受受压压情情况况。如如脑脑受受压压明明显显，应应即刻行开颅血肿清除和即刻行开颅血肿清除和/或减压术。如或减压术。如n 同同时时合合并并胸胸腹腹部部损损伤伤需需手手术术治治疗疗，只只要要病病人人能能耐耐受受手手术术，可同时进行手术治疗。可同时进行手术治疗。n 应应注注意意抗抗休休克克和和降降颅颅压压的的矛矛盾盾。优优先先考考虑虑抗抗休休克克，但但在在休休克克纠纠正正后后不不要要一一味味加加快快补补液液，而而忽忽视视颅颅内内高高压压，最终导致脑最终导致脑疝疝。六、治疗原则(2)胸部损伤的处理：n先行胸腔闭式引流术。接着处理腹内脏器损伤和四肢开放性损伤。n根据胸腔引流血量的多少引流血量1000-1500ml以上，或引流3小时内引流速度仍在每小时20Oml以上，应行剖胸探查。n有反常呼吸者，用棉垫加压固定，亦可用呼吸机正压呼吸行气道内固定。六、治疗原则(3)腹部损伤的处理：腹部损伤的处理：n关关键键是是尽尽早早明明确确有有否否剖剖腹腹探探查查指指征征，争争取取早早期期、快速手术。快速手术。n进进腹腹后后首首先先探探查查主主要要损损伤伤器器官官，迅迅速速止止血血，有有顺序地逐一探查腹内脏器顺序地逐一探查腹内脏器，不应遗漏损伤器官。不应遗漏损伤器官。n对对腹腹膜膜后后血血肿肿的的处处理理，应应个个体体化化决决定定是是否否切切开开后后腹腹膜膜进进行行探探查查。如如有有腹腹膜膜后后十十二二指指肠肠损损伤伤、肾粉碎性破裂均应切开后腹膜探查处理。肾粉碎性破裂均应切开后腹膜探查处理。六、治疗原则(4)四肢骨盆、脊柱损伤的处理：四肢骨盆、脊柱损伤的处理：n应应在在患患者者生生命命体体征征稳稳定定后后早早期期进进行行手手术术处理。处理。n对对合合并并多多脏脏器器损损伤伤的的骨骨折折进进行行保保守守治治疗疗非非但但不不能能降降低低风风险险，反反而而增增加加了了并并发发症症的发生率、死亡率和致残率。的发生率、死亡率和致残率。六、治疗原则随随着着急急诊诊抢抢救救、麻麻醉醉手手术术技技术术的的提提高高，骨骨折折早早期期内内固固定的研究日益广泛定的研究日益广泛。骨折早期内固定具有下列优点骨折早期内固定具有下列优点：符合骨折后的愈合进程符合骨折后的愈合进程，缩短骨折愈合时间缩短骨折愈合时间；明显减少脂肪栓塞的发生率明显减少脂肪栓塞的发生率；缩缩短短多多发发伤伤病病人人呼呼吸吸机机使使用用时时间间，明明显显减减少少感感染染死死亡率亡率。目目前前主主张张只只要要病病人人的的病病情情许许可可，生生命命体体征征平平稳稳，均均应应早期进行彻底手术治疗早期进行彻底手术治疗，最好最好2424小时内手术固定小时内手术固定。六、治疗原则4、多多发发伤伤的的手手术术处处理理顺顺序序及及一一期期手手术术治治疗疗：多多发发伤伤病病人人一一般般具具有有两两个个以以上上需需要要手手术术的的部部位位,顺顺序序选选择择合合理理与与否否是是抢抢救救成成功功的的关键。关键。六、治疗原则(1)严重颅脑外伤需要紧急手术处理严重颅脑外伤需要紧急手术处理,伴有胸腹内脏器损伤伴有胸腹内脏器损伤,可分组同时进行。可分组同时进行。(2)胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹探查术。胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹探查术。(3)四肢开放性骨折需急诊手术处理四肢开放性骨折需急诊手术处理,但须在剖腹剖胸术结但须在剖腹剖胸术结束时进行束时进行,闭合性骨折可择期处理。闭合性骨折可择期处理。n多发伤抢救手术的原则是在充分复苏的前提下多发伤抢救手术的原则是在充分复苏的前提下,用最简用最简单的手术方式单的手术方式,最快的速度修补损伤的脏器最快的速度修补损伤的脏器,减轻伤员的减轻伤员的负担负担,降低手术危险性降低手术危险性,挽救伤员生命。挽救伤员生命。六、治疗原则5、营养支持：(1)胃肠道营养：胃肠道营养是补充营养的主要途径。每日应供给能量1046012550Kj(25003000Kcal),包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及各种维生素和微量元素。(2)全胃肠外营养 如病人伴有腹内脏器损伤或胃肠道需要休息,不能从消化道进食,可通过静脉途径予全胃肠外营养。六、治疗原则6、防防止止感感染染：感感染染的的防防治治是是降降低低多多发发伤伤死死亡亡率率的一个重要环节。的一个重要环节。n 彻底清创彻底清创 n 预防院内感染预防院内感染 n 合合理理应应用用抗抗菌菌药药物物，要要根根据据培培养养结结果果及及药药敏情况合理选择针对性的抗生素。敏情况合理选择针对性的抗生素。六、治疗原则7、并发症的治疗：并发症的治疗：n多多器器官官功功能能衰衰竭竭一一旦旦发发生生,死死亡亡率率极极高高,关关键在于预防。键在于预防。n早早期期进进行行抗抗休休克克及及防防止止感感染染可可预预防防多多器器官功能衰竭的发生。官功能衰竭的发生。损伤控制外科（DCS）2024/5/6 周一255 特殊创伤的急救特殊创伤的急救特殊创伤的急救特殊创伤的急救 挤压综合征挤压综合征挤压综合征挤压综合征挤压综合征挤压综合征 crush syndrome当四肢或躯干肌肉丰富的部位被外部重物长时间挤压，或长期固定体位的自压，解除压迫后出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾症为特点的急性肾功能衰竭，称为挤压综合征 临床表现 受压部位肿胀、感觉异常筋膜间隔综合征 休克、低Bp 肌红蛋白尿 高血钾症：血K+、血（磷）P、Mg2+以及Ca2+(加重对心肌的抑制和毒性作用)酸中毒和氮质血症治疗原则解除挤压外力，妥善固定伤肢。抗休克治疗：按照“三先三后”和“两早”的原则，即先盐后糖，先晶后胶，先快后慢；早给碱性药，早给利尿药碱化尿液，纠酸防治高钾血症。防治感染。肾衰竭血液透析。必要时截肢再再见见