中止施工安全监督申请书.doc

编号：

中止施工安全监督申请书

（监督机构）：
我单位组织建设的 项目，现已施工到 （工程形象），该项目因 原因，拟于 年 月 日至 年 月 日中止施工。我单位已经做好现场相关防护，现提出中止施工安全监督申请，并附《中止施工期间安全保障措施方案》相关资料。中止施工期间，我单位保证会同施工、监理单位严格落实各项安全保障措施，确保工程现场不发生生产安全事故。

建设单位项目负责人（签字）： （建设单位公章）
联系电话： 年 月 日

总监理工程师（签字）： （监理单位公章）
年 月 日

施工单位项目负责人（签字）： （施工单位公章）
年 月 日

注：1、此表一式四份，建设、施工、监理、监督机构各一份。
2、提交此表时，需后附施工单位、监理单位验收合格后盖章确认的《中止施工期间安全保障措施》书面材料。

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