冠心病教学课件.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心血管内科主要内容冠心病概述复习冠心病概述复习稳定型缺血性心脏病指南（稳定型缺血性心脏病指南（2012 ACCF/AHA）急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（2013 AHA指南）指南）急性心肌梗死常见并发症的处理急性心肌梗死常见并发症的处理双向转诊与社区康复双向转诊与社区康复冠状动脉性心脏病冠心病（冠心病（Coronary Heart DiseaseCoronary Heart Disease）缺血缺血性心脏病（性心脏病（Ischemic Heart DiseaseIschemic Heart Disease）冠状动脉血流冠状动脉血流 VS.VS.心肌需求心肌需求 不平衡不平衡心肌损害心肌损害1979 IAC/WHO 冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary Atherosclerotic Heart DiseaseCoronary Atherosclerotic Heart Disease冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 血管腔狭窄血管腔狭窄/阻塞阻塞和（或）因冠脉功能性改变（痉挛）和（或）因冠脉功能性改变（痉挛）心肌缺血缺氧或坏死心肌缺血缺氧或坏死占冠心病的占冠心病的90-95%其他病因冠脉畸形冠脉畸形川崎病川崎病梅毒性心脏病梅毒性心脏病结缔组织病结缔组织病动脉粥样硬化的进程单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损CRP:C反应蛋白LDL-C:低密度脂蛋白易损斑块易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础危险因素（不可控制）年龄年轻化男性40岁后、女性绝经后性别男女家族遗传背景（后代2-4倍）父母70岁心梗，2倍美国1岁婴儿尸解，家族史冠脉狭窄1.4倍危险因素（不健康生活方式-可控制）吸烟高血压脂代谢紊乱糖尿病腹型肥胖缺乏运动性格与情绪其他危险因素同型半胱氨酸同型半胱氨酸胰岛素抵抗胰岛素抵抗纤维蛋白原、凝血因子纤维蛋白原、凝血因子病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染吸烟减少血液中氧含量血凝块容易形成促进粥样斑块的发展血管痉挛血压一过性升高危害与吸烟的时间及量正相关糖尿病等危症2/3死于心脑血管并发症多支病变、弥漫性狭窄无痛性心梗甜蜜杀手脂代谢紊乱中国人冠心病死亡的最重要因素潜在杀手高血压中国人冠心病的最主要因素失控，风险2倍，50%死于冠心病血压水平动脉硬化程度冠心病危险性无声杀手无声杀手冠心病分型WHO原发性心脏骤停心绞痛型心肌梗死型缺血性心脏病心力衰竭心律失常型我国无症状型（隐匿型）心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型诊断学病史既往史体格检查实验室与辅助检查胸痛及早识别高危胸痛不漏诊不误诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征、心肌心包炎 高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层 肺栓塞、张力性气胸低危胸痛 消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛、消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等 带状疱疹 精神因素：恐惧、焦虑症、抑郁症等判断狭窄？动态心电图平板运动试验核素扫描冠脉造影冠脉CTA易损斑块：OCT、虚拟组织成像、斑块MRI心电图所有的ST改变都是冠心病吗？演变动态复查平板运动试验不可判读的ECGECG基线影响ST段判读LBBB心室起搏左室肥厚使用洋地黄电解质紊乱、电解质紊乱早期复极综合征运动试验阳性目标心率：(220-年龄)，次极量为85%1.出现典型心绞痛2.严重心律失常3.SBP下降1.33KPa(10mmHg)或上升至27.9 KPa(210mmHg)4.ST段压低0.1mV，持续2分钟 心电活动平板试验活动板试验是冠心病诊断的重要筛选手段对CAD的预测，特异性70，敏感性90女性CAD的运动ECG异常率高于男性（32对23）。对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛和CAD运动心电图运动前 运动中 运动后冠脉造影VS冠脉CTA冠脉CTA阴性预测值95%，但狭窄率的精确诊断不佳（假阳性或高估病变的比率），特别是钙化病变。PCI术后：大部分金属支架内的再狭窄在CT上评估受限。胸痛TripleRuleOut扫描（ACS、肺栓塞、主动脉夹层）核素心肌显像判断心肌受损？心肌酶学肌酸激酶、肌酸激酶同工酶肌钙蛋白、肌红蛋白肌钙蛋白在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白在36小时，敏感性50%在1016小时，敏感性基本上为100%持续约710天注意：肌钙蛋白不是完美的检查单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或AMI第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的AMI患者假阳性率为3-13%炎症指标hs-CRP：一种炎性标志物，利于识别易损性斑块，应用于冠心病的危险分层。髓过氧化酶：提示易损性斑块存在，应用于冠心病的危险分层。缺血修饰白蛋白：在缺血/再灌注发生时早期诊断率高、敏感性高、阴性预测价值高稳定型缺血心脏病稳定型心绞痛稳定？其一是指病情稳定，心绞痛发生的频率、持续的时间诱因及缓解方式均相当固定；其二是指冠状动脉粥样硬化斑块稳定，无溃疡破裂夹层及血栓形成等不稳定因素。诊断危险评估静息影像评估心脏结构与功能负荷影像学和CTA评估冠脉造影治疗和随访高危不能用非冠脉疾病解释的LVEF10%运动平板：ST压低2mm，ST抬高，VT/VF冠脉钙化积分400AuCTA提示多支病变70%狭窄，或左主干50%狭窄治疗危险因素控制改善预后缓解症状冠脉血运重建危险因素控制饮食调整脂肪酸总热量7%，反式脂肪酸总热量1%，胆固醇200mg/d多吃新鲜水果、全谷、蔬菜减少钠摄入多方式控制体重BMI：18.524.9kg/m2腰围：男性102cm，女性88cm基础体重下降510%有氧运动、心脏康复计划避免应激与抑郁空气清新戒烟（6A）询问吸烟情况（Ask）劝告戒烟（Advise）评估戒烟意愿（Assess）帮助提供戒烟方案（Assist）安排戒烟随访（Arrange）避免被动吸烟（Avoid）控制三高无禁忌者中高剂量的他汀治疗糖尿病患者HbA1C7%合适的降压治疗，BP0.80，不需要置入支架FFR0.80，缺血性病变为功能信息，生理学指标有创检查，价格昂贵插入PCI短片一两个？急性冠脉综合征概念冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定斑块破裂、出血、血栓形成冠状动脉不完全或完全性堵塞冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征稳定斑块稳定斑块易损斑块易损斑块急性冠脉综合征ACUTE CORONARY SYNDROMESNQwMIUAQwMITnCK-MBST-elevation ACSST-elevation ACSNonST-elevation ACSNonST-elevation ACSUAUANSTEMINSTEMISTEMISTEMISTEMI的诊断标准必须至少具备1+1/4两条：1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变2、缺血性胸痛的临床病史3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB4、新的Q波5、影像学证据：心肌活力丧失或节段性室壁运动异常2013AHASTEMI指南再灌注治疗决策以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-indoor-outFMC:firstmedicalcontactDIDO时间30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟时，若无禁忌证，应在不能实施PCI的医院里，实施溶栓治疗。证据：B当溶栓治疗作为初始的再灌注策略，应该在到达医院30分钟内实施。证据：BCLASSa对于STEMI患者，发病时间在12至24小时内，有持续缺血的临床和/或心电图证据，再灌注治疗是合理的。直接PCI是首选策略。证据：BPCI能力医院再灌注治疗CLASSISTEMI患者应在缺血症状12小时内行直接PCI。证据：A有溶栓治疗禁忌证的STEMI患者，应在缺血症状12小时内行直接PCI，不论FMC的时间延迟。证据：BSTEMI伴有心源性休克或急性严重心衰患者行直接PCI，不论MI发病的时间延迟。证据：B推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间IB心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间IB症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害BCLASSIIaSTEMI患者，如果发作12至24小时内有临床和/或心电图持续缺血的证据，直接PCI是合理的。证据：BCLASSIII:HARM血流动力学稳定的STEMI患者，不应该对非梗死动脉行直接PCI治疗。证据：B血栓抽吸CLASSa患者接受急诊PCI血栓抽吸术是合理的。证据：BRCA远端闭塞远端闭塞 介入治疗后介入治疗后直接PCI支架应用CLASS I在直接PCI治疗时置入支架（裸支架或药物洗脱支架）对STEMI患者有效。证据：A 对于出血风险较高、无法进行1年双重抗血小板治疗（DAPT）或预计1年后进行侵入性或手术治疗的患者，适宜置入裸支架。证据：CCLASS III:对无法进行延长DAPT治疗或不耐受的STEMI患者而言，应避免在直接PCI时置入药物洗脱支架，否则会增加过早停用一种或两种药物时支架内血栓形成风险。证据：B直接PCI抗栓治疗CLASS I直接PCI前应给予阿司匹林162至325毫克。证据：BPCI术后应继续阿司匹林，时间不限。证据：A推荐类别推荐类别证据级别证据级别阿司匹林 162-325 mg负荷剂量IB 81-325 mg维持剂量（终生）*IA 81 mg为优选维持剂量*IIaB直接PCI抗栓治疗应在直接PCI过程中或术后尽早给与STEMI患者负荷剂量的P2Y12受体抑制剂。直接PCI置入支架（BMS或DES）的STEMI患者，应给予1年的P2Y12抑制剂维持剂量治疗。推荐类别推荐类别证据级别证据级别P2Y12受体阻滞剂 负荷剂量 氯吡格雷：600 mg尽早或PCI时IB 普拉格雷：60 mg尽早或PCI时IB 替格瑞洛：180 mg尽早或PCI时*IB 维持剂量 BMS或DES置入后：持续服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB 普拉格雷：10 mg/dIB 替格瑞洛：90 mg/d*IB DES置入后 氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后继续服用IIbC 有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III:有害B直接PCI抗栓治疗CLASS a直接PCI治疗后，患者适宜每日服用81mg阿司匹林而非较高的维持剂量。证据：B在服用普通肝素（UFH）的STEMI患者进行直接PCI治疗（无论是否植入支架或氯吡格雷预治疗）时，适宜开始静脉糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂治疗，如阿昔单抗（证据等级A）、高剂量替罗非班丸剂（证据等级B）或双片剂埃替非巴肽。证据：B直接PCI抗栓治疗CLASS bSTEMI患者直接PCI治疗前，在预导管插入实验室环境（如救护车、急诊室）中为患者静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂可能较为合理。在STEMI患者进行直接PCI治疗的过程中，在冠状动脉内注入阿昔单抗可能较为合理。证据：B在患者植入药物洗脱支架过程中，可以考虑连续使用超过一年的P2Y12抑制剂。证据：CCLASS 有中风或短暂性脑缺血发作病史的患者不可使用普拉格雷。证据：B直接PCI抗栓治疗CLASS I对于进行直接PCI的STEMI患者，推荐如下抗凝方案：注射普通肝素同时服用片剂以维持治疗活化凝血时间水平，并考虑患者是否服用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。证据：C有无普通肝素治疗史情况下，服用比伐卢定。证据：BCLASS a对于具有高出血风险的进行直接PCI治疗的STEMI患者，比伐卢定单抗治疗优于普通肝素与GP IIb/IIIa受体拮抗剂联合治疗。证据：BCLASS:磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险，不宜作为单一抗凝药物用于辅助PCI治疗。证据：B 非PCI能力的医院再灌注治疗CLASS I在无禁忌证时，当预期直接PCI不能在FMC120分钟内实施时，应在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗。证据：ACLASS a存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。证据：C推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺血症状12小时IA症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害B转运PCI2007年ACCF/AHA指南中，如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医疗中心，且无法保证转运后首次医疗接触-球囊扩张时间小于90分钟，则应进行溶栓治疗。新ACCF/AHA指南指出，如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医疗中心，若考虑转运以行PCI，则需保证首次医疗接触-PCI时间小于120分钟，否则应考虑30分钟内进行溶栓治疗。u多项随机对照试验（RCT)均显示随着转运的延迟，直接PCI相比溶栓治疗的优势逐渐减少，延迟超过120分钟两者预后基本相似。u若延迟在90-120分钟之间，转运PCI仍然优于溶栓治疗。PCI方式直接PCI（不先溶栓）显著获益挽救PCI（溶栓未通者）有获益易化PCI（溶栓已通者）无获益有害延迟PCI（溶栓后1-7天）获益溶栓治疗的适应证就诊早（发病3小时且不能及时进行导管治疗）、不具备及时进行介入治疗的条件如果发病时间20分钟的心肺复苏，或者3周内进行过手术；不能压迫的血管穿刺活动性消化系统溃疡或近期（2-4周）肠道出血目前正应用抗凝剂：INR水平越高，出血风险越大；75岁患者 溶栓药物第一代溶栓药物：不具有纤维蛋白选择性。尿激酶（UK）、链激酶(SK);常导致全身性纤溶活性增高第二代：纤维蛋白选择特性。人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是临床应用最广泛的溶栓药物，通过基因工程技术制备。对全身性纤溶活性影响较小。第三代:主要采用基因工程改良天然溶栓药物，t-PA的衍生物。溶栓治疗的选择性更强，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用更方便。瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)等。溶栓药物 替奈普酶:3050mg溶于10ml生理盐水静脉推注。体重60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg。瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上静脉推注，30min后重复上述剂量。阿替普酶:全量100mg 90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注。溶栓治疗局限在全部AMI患者中大约仅有l3适宜溶栓治疗用药后90分钟再通率最多达到65%，达到TIMI 3级血流者至多50-55；溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30缺血复发；0.3-1发生颅内出血。出血并发症溶栓治疗最重要的危险是出血，尤其是颅内出血（ICH），致死率很高。应当停止溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗。根据临床情况，ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物。使用甘露醇等降低颅内压力；考虑外科抽吸血肿治疗。溶栓时抗血栓治疗Class IClass I1.接受溶栓治疗的STEMI患者应给予阿司匹林（负荷剂量162-325mg）和氯吡格雷（年龄75岁负荷剂量75mg）证据证据A A2.接受溶栓治疗STEMI患者继续口服阿司匹林（证据：A）和氯吡格雷（每天75mg），应持续至少14天（证据：A），最好长达1年（证据：C）。溶栓时抗血栓治疗Class I1.接受溶栓治疗再灌注的STEMI患者应接受抗凝治疗为至少48小时，且住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止为最佳。证据：A 推荐方案包括：a.普通肝素：静脉推注和输液给药，使48小时内或至血运重建后，APTT达到正常值1.5-2.0倍。证据：Cb.依诺肝素：根据年龄，体重，和肌酸酐清除率给药，给予静脉注射，然后在15分钟内通过皮下注射,直至住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止。证据：Ac.磺达肝癸：初始剂量静脉注射2.5毫克，如果估计的肌酐清除率大于30毫升/分钟，然后在24小时内由每日皮下注射给药，持续住院时间达8天或直至血运重建。证据：B溶栓后转院CLASS I有心源性休克或严重心衰的STEMI病人，立即转移到具有PCI资质的医院进行冠状动脉造影，不论MI发病的时间延迟。证据：BCLASS bSTEMI患者未能再灌注或溶栓治疗后再闭塞的，紧急转移到具有PCI资质的医院进行冠状动脉造影是合理的。证据：B已经接受溶栓治疗的STEMI患者即使有血流动力学稳定和再灌注成功临床证据，转移到有PCI资质的医院进行冠状动脉造影仍是合理的。证据：B择期介入治疗（延迟有创治疗，Delayed Invasive Management）Class IClass ISTEMI满足以下任意一条者，可通过心导管术完成血运重建：1.首发症状演变而来的心源性休克或急性严重心力衰竭患者（证据：B）2.出院前无创性心肌缺血评估为中到高危（证据等级：B）3.住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血（证据等级C）ClassIIa再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者，有再行冠脉造影行血运重建的指证，在可能的情况下应尽快进行。（证据等级：B）溶栓治疗后病情平稳的STEMI，出院前有行冠脉造影指证。在可能的情况下应尽快进行，24小时内最佳，但应避免在溶栓后的最初2-3小时内。推荐类别推荐类别证据级别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血评估为中高危患者IC自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时IIaB溶栓成功24小时后稳定*患者IIbB心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCIIII：无获益B药物介入策略易化PCI是经PCI前先予全量或半量溶栓药和（或）血小板b/a受体拮抗剂。易化PCI在2007年AHA 指南更新中推荐级别仅为b。三项溶栓治疗相关的回顾性研究显示溶栓后PCI可以减少再发心肌梗死和2年死亡风险。新版指南和2012版ESC指南都建议转运介入检查/治疗最好在溶栓324小时进行。若患者临床稳定，且STEMI大于24小时梗死相关血管仍完全闭塞，则不推荐进行PCI治疗。出院前非梗死相关动脉的PCI治疗ClassI对于具自发性心肌缺血症状的患者，除基本的PCI治疗之外，需同时进行单独的非梗死相关动脉的PCI治疗。（证据等级：C）ClassIIa对于无创性评估为中到高危的患者，除了基本的PCI治疗之外，有同时进行单独的非梗死相关动脉PCI治疗的指证。（证据等级：B）STEMI冠状动脉旁路移植术CABGClassI急诊CABG的适应症：出现持续或复发性缺血、心源性休克、严重心衰，或其他高风险特点的STEMI患者和冠状动脉解剖特点不适于进行PCI治疗的患者。（证据级别：B）建议在STEMI患者需要手术修复其心脏射血的机械故障时进行CABG手术。（证据级别：B）ClassIIa血流动力学不稳定和需要急诊CABG手术治疗的STEMI患者使用机械支持循环是合理的。（证据级别：C）ClassIIb级没有发生心源性休克、不适合行PCI治疗或溶栓治疗的STEMI患者，发病后6小时内可以考虑急诊CABG手术治疗。（证据级别：C）STEMISTEMI常规的药物治疗ClassI没有禁忌证的所有STEMI患者，受体阻滞剂应在住院期间以及出院后持续使用。（证据：B级）STEMI患者发病24小时内口服受体阻断剂出现以下症状者中一项或一项以上者禁用：心衰表现，低输出量状态，心源性休克危险增加，或者其他口服受体阻断剂的禁忌证（PR间期超过0.24秒，二度或三度心脏传导阻滞，急性哮喘，高反应性的气道疾病）。（证据：B级）抗血小板治疗推荐PCI后双联抗血小板治疗时间至少1年。直接PCI患者推荐应用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（类推荐，B级证据）溶栓治疗的辅助抗血小板治疗推荐氯吡格雷。硝酸盐硝酸甘油可通过降低左心室前负荷，增加冠脉血流量，改善心肌缺血的症状和体征，一般不会减轻心肌损伤与心外膜冠状动脉闭塞，除非血管痉挛中起着重要的作用。静脉硝酸甘油治疗STEMI和高血压或HF是有用的。硝酸盐不能用于低血压、心动过缓或心动过速、RV梗死、24至48小时内已应用磷酸二酯酶抑制剂。STEMI恢复期患者日常口服硝酸酯类没有任何作用。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂对减少心肌梗死面积或再梗死率没有有益的作用。对不能耐受受体阻滞剂的患者，钙通道阻滞剂治疗对减轻心肌缺血、降低血压、控制心房颤动心室率可能是有用的，需注意左室收缩功能不全。禁忌使用短效硝苯地平，因为可引起低血压和反射性交感神经兴奋性心动过速。ClassI肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分数小于等于0.40的STEMI患者，在发病后最初小时内应使用血管京张素转化酶抑制剂（ACEI）。（证据水平：A级）。对于有适应症但是不耐受ACEI的STEMI患者应该使用血管紧张素受体阻断剂（ARB）。（证据水平：B级）调脂药物：所有无禁忌证的STEMI患者适合用初步或持续高强度他汀类药物治疗。（证据水平：B级）止痛药：吗啡是缓解疼痛的首选药，特别是伴有急性肺水肿的患者。非甾体抗炎药物和选择性环氧合酶酶（COX-2）抑制剂可能与增加死亡风险。STEMI并发症-心源性休克Class IClass I 不论心肌梗死后多久，由STEMI后泵衰竭诱发的心源性休克患者，只要有适应证就推荐应用PCI或CABG达到紧急血管再通。（证据级别B）不宜应用PCI或CABG的STEMI和心源性休克患者推荐纤溶治疗。（证据级别B）Class aClass a药物治疗不迅速稳定的STEMI后心源性休克患者,推荐使用主动脉内球囊反搏（IABP）。证据：B Class bClass b左室辅助循环设备可能对难治性心源性休克有用。证据：C 植入型心律转复除颤器（ICD）STEMI发作后48小时以上患者如果怀疑室性心动过速/心室颤动且该心律失常不由一过性或可逆性心肌缺血、心肌再梗死或代谢异常引起，提示应在出院前进行可植入心脏复律器除颤治疗。（证据级别B）ICD指南适应证更新2012年ACCF/AHA/HRS心律失常的器械治疗指南摘录（ClassI）伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血流动力学稳定或者不稳定（证据水平B）。心肌梗死后40天以上，NYHA心功能分级级或级，左心室射血分数（LVEF）35（证据水平A）。心肌梗死后40天以上，NYHA级，LVEF30（证据水平A）。陈旧性心肌梗死伴非持续性室速，LVEF40，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速（证据水平B）。ICD83岁男性急性心梗后2月，反复晕厥，心电图记录房颤长RR间期、室速植入ICD，选用单极除颤导线。非非STST抬高急性冠脉综合征诊治进展抬高急性冠脉综合征诊治进展NSTE-ACS的分类NSTE-ACScTn正常cTn增高心电图正常或不能确定心电图ST段和（或）T波异常不稳定性心绞痛NSTEMI不稳定心绞痛（UA）的诊断1.初发型心绞痛：1个月内新发生的心绞痛。2.恶化型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会心绞痛分级(CCS-IV)，病程在1个月之内。3.静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作20min以上。4.梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。5.变异型心绞痛：发作时心电图显示ST段暂时性抬高。2012年中国NSTE-ACS指南2012年AHANSTE-ACS指南危险分层危险分层加拿大心脏病学会加拿大心脏病学会(CCS)的心绞痛分级标准的心绞痛分级标准分级特 点级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作 NSTE-ACS早期危险分层项目项目高风险（至少具备下列一条）高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险中度风险（无高风险特征但具备下列任一特征但具备下列任一条）条）低风险（无高、中度低风险（无高、中度风险特征但具备下列风险特征但具备下列任一条）任一条）病史48h内缺血症状恶化既往心肌梗死，脑血管疾病，冠脉旁路移植术或使用ASA胸痛特点长时间（20min）静息时胸痛长时间（20min）静息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病可能，静息时胸痛（20min）或因休息或含服硝酸甘油后缓解过去2周内新发CCS-级心绞痛，但无长时间（20min）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能临床表现缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄75岁年龄70岁心电图静息时胸痛伴一过性ST段改变（0.05mV），avR导联ST段抬高0.1mV，新出现束支传导阻滞或持续性心动过速T波倒置0.2mV，病理性Q波胸痛时心电图正常或无变化心脏损伤标志物明显增高（即cTnT0.1ug/L）轻度增高（即cTnT0.01ug/L,但0.1ug/L）正常早期风险评估-风险积分系统1.GRACE积分系统：优点在于对多项指标进行评估，但需电脑软件或上网测得（http：/）。GRACE积分根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险。GRACE积分140,尽快在24小时内冠脉造影。风险分风险分类类住院期住院期出院至出院至6个月个月GRACE积分病死率（%）GRACE积分病死率（%）低1081883中109-1401-389-1183-8高14081188CRUSADE出血风险评估NSTE-ACS患者既有缺血风险导致的心血管事件（包括死亡与再梗死），也有因临床合并症或抗栓治疗等引起的出血风险（包括胃肠道和其他重要脏器出血）。出血与缺血对死亡率的影响同样重要。危险因素危险因素积分积分危险因素危险因素积分积分基线血细胞容积（%）性别31.0 9男性031.0-33.97女性834.0-36.9 3糖尿病37.0-39.9 2否040.0 0是6CRUSADE出血风险评估危险因素危险因素积分积分危险因素危险因素积分积分肌酐清除率（ml/min）心率（次/min）15 3970016-30 3571-80 131-602881-90 361-901791-100691-120 7101-110 8120 0111-12010121 11收缩压（mmHg）心力衰竭90 10否091-100 8是7101-1205外周血管疾病或卒中121-1801否0181-200 3是6201 5CRUSADE出血风险分级风险风险积分积分出血发生率（出血发生率（%）很低1-203.1低21-305.5中度31-408.6高41-5011.9很高51-9119.5TIMI危险评分危险评分总分：0-7分低危：0-2分中危：3-4分高危：5-7分危险分层-出前院风险评估l出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估。l应就临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估，以选择适当的二级预防，提高患者的生存率，改善其生活质量。处理流程药物治疗：抗缺血及止痛药物治疗Class IUA/NSTEMI病人48小时内应使用静脉硝酸甘油。（证据级别：B）除非存在以下之一或更多证据，UA/NSTEMI病人24小时内应开始口服-阻滞剂：（1）心衰征象；(2）低输出状态的证据；(3）心源性休克增加的风险；(4)其他阻滞剂的相对禁忌证，如PR间期0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：B）除非有左心功能不全的证据或其他禁忌证，对持续或反复发作缺血及-阻滞剂有禁忌证的UA/NSTEMI病人，初始治疗应给非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：B）如不存在低血压（收缩压100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知禁忌证，伴有肺淤血或LEVF0.4的UA/NSTEMI病人24小时内口服ACEI（证据级别：A）Class IIa1.应用硝酸甘油仍然不能控制的缺血性胸部不适，在无禁忌证情况下静脉给予吗啡（证据级别：B）（二）抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗入院后尽快给予阿司匹林治疗，只要能耐受则需要长期口服（证据级别：A）在胃肠道不能耐受阿司匹林的患者中，使用负荷量+维持量的：氯吡格雷（证据级别：B），或普拉格雷（PCI患者中，证据级别：C），或替格瑞洛（证据级别：C）中高危UA/NSTEMI患者拟行PCI治疗时，应该使用双重抗血小板治疗（证据级别：A）,症状出现时就应该口服阿司匹林（证据级别A），第二种抗血小板药物的选择如下 PCI前：氯吡格雷（证据级别B）替格瑞洛（证据级别B）GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A）埃替非巴肽和替罗非班是最常用的药物（证据级别B）PCI时：如果术前未使用，则氯吡格雷（证据级别A）或 普拉格雷（证据级别B）替格瑞洛（证据级别B）GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A）保守治疗的UA/NSTEMI患者，入院后应该尽可能早使用（负荷量+维持量)氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林，并维持12个月（证据级别B）保守治疗患者，如出现症状恶化、心衰、严重心律失常，则应该行诊断性造影（证据级别A），造影前应该静脉使用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）或口服负荷量+维持量氯吡格雷（证据级别B），或替格瑞洛（证据级别B）计划行PCI时，负荷量P2Y12拮抗剂在以下情况下应该推荐使用：a.术前尽早使用氯吡格雷600mg者（证据级别B）b.造影结果提示需要PCI时，立即给予普拉格雷60mg，最晚PCI术后1小时内口服（证据级别B）c.PCI前和PCI时给予替格瑞洛180mg（证据级别B）P2Y12受体拮抗剂的使用时间 a.PCI患者，氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天，或者替格瑞洛90mg bid至少维持12个月 b.如果出血并发症风险高于P2Y12受体拮抗剂的获益，应该考虑尽早停药（证据级别C)症状出现，症状出现，ACSACS诊断诊断危险分层（危险分层（TIMITIMI、GRACEGRACE评分）评分）有创性治疗有创性治疗有创性治疗有创性治疗低危低危保守治疗保守治疗高危高危有创性血运重建治疗有创性血运重建治疗(PCI/CABG)(PCI/CABG)血运重建 基于危险评估基于危险评估,分层治疗分层治疗血运重建基于危险评估,分层治疗冠脉造影冠脉造影是是左主干病左主干病变变 糖尿病或左心糖尿病或左心功能不全功能不全单单支或双支支或双支 是是否否 出院出院否否3支病支病变变或或2支支合并合并LAD近端近端冠心病冠心病CABG药物药物,PCI或或CABG 否否PCI 或或CABG早期治疗策略的选择首选策略病人特征（具备以下特征之一）有创治疗（PCI或CABG)静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后活动耐量低；心肌标志物升高；新发或疑似新发的ST段压低；心力衰竭，二尖瓣返流；无创性检查发现高危表现；血流动力学不稳定；持续性室速；6个月前PCI；既往CABG；高危险评分（TIMI，GRACE）；左室功能降低（EF小于40%）；保守治疗低危评分无高危特点介入治疗难治性心绞痛或血流动力学/电不稳定患者，尽快行介入治疗（证据级别B）原本稳定的患者，出现临床事件，建议尽早行介入治疗（证据级别A）相对稳定的高危患者，建议入院后12-24小时内尽早行介入治疗（证据级别B）原本稳定的患者出现临床事件，如肌钙蛋白升高，如仍选择保守治疗（证据级别B），保守治疗应该由经验丰富的医师或患者的意愿来决定（证据级别C）Class Il糖尿病患者合并UA/NSTEMI的医学评估，负荷试验或冠脉造影或血运重建的选择，同非糖尿病患者相同（证据级别A）Class IIal在糖尿病患者中，若合并多支病变，选择内乳动脉的CABG优于PCI治疗（证据级别B）l单支病变或反复有缺血症状的糖尿病患者，建议行PCI治疗（证据级别B）l住院期间，建议使用胰岛素为基础的降糖方案，控制血糖180mg/dl，同时避免发生低血糖（证据级别B）糖尿病患者的治疗指南Class I Class I l评估患者的肌酐清除率，根据药代动力学调整经肾脏清除药物的剂量（证据级别B）l心导管检查的患者，应该给予足够的水化以清除对比剂的影响（证据级别B）l根据肌酐清除率能估算对比剂的总量，从而降低对比剂肾病的发生（证据级别B）Class IIaClass IIa l轻中度肾功能不全患者（CKD2/3期）可采用介入性检查（证据级别B），DKD4/5期患者的介入性检查，没有足够证据资料显示其获益/风险情况 慢性肾脏病患者治疗指南ACS常见并发症处理心力衰竭泵衰竭(pumpfailure)AMI最常见的并发症、住院期间死亡的主要原因临床上常见的多为左室衰竭，右室梗死时也可出现右心室衰竭的表现急性期左心室功能障碍的间接证据有两肺底啰音、出现第三心音和窦性心动过速预测高危患者高龄既往有陈旧性心肌梗死、高血压、糖尿病等病史前壁或多部位(前壁+下壁或下壁+正后壁等两个或两个以上部位)AMI并发肺部感染心电图上可见新发生的完全性右束支传导阻滞CRP、WBC炎症指标升高BNP水平（NT-proBNP）左心功能不全轻度肺淤血每搏量（SV）和心排血量（CO）下降、左室充盈压升高肺水肿血压下降、严重组织低灌注心源性休克急性心衰肺水肿临床表现:程度不等的呼吸困难是急性左心力衰竭最常见的症状。端坐呼吸是急性左心力衰竭肺水肿时典型症状。咳嗽、咳痰，泡沫样、粉红色泡沫痰、咯血。药物治疗利尿：呋塞米、托拉塞米（更好的生物利用度和抗醛固酮活性）、布美他尼硝酸甘油（SBP10%15%，90mmHg为宜）肺水肿合并高血压：静脉滴注硝普钠尽早开始口服血管紧张素转换酶抑制剂，急性期以短效ACEI为宜，小剂量开始，根据耐受情况逐渐加量不主张在24h内给予洋地黄制剂非药物治疗挽救性PCI（风险VS.获益）BiPAP（双水平气道内正压，IPAP+EPAP）机械通气右心功能不全血压低，肺部啰音和呼吸困难可不明显避免应用利尿剂和硝酸酯类药物增加容量负荷：生理盐水如增加血容量仍不能改善心排血量，多巴胺静脉滴注高度或完全性房室传导阻滞，临时起搏器心源性休克诊断标准收缩压90mmHg/血压较基数下降80mmHg，持续30分钟躁动、神志淡漠、四肢冰凉、发绀出汗尿量20ml/h排除由疼痛、心律失常、低血容量或右室梗塞所致低血压心源性休克常规药物治疗下的病死率高达8090%50%在休克开始10小时内死亡在升压药物基础上应用扩血管药物，对严重患者的病死率影响不大IABP（主动脉内球囊反搏）在IABP支持下行IRA血管重建CCU综合救治（费用、风险、获益）心律失常心房颤动常发生于急性心梗后的24小时之内发生率10%-16%发生率随年龄增长而增加（59岁，4.2%；70岁，16%）接受溶栓治疗后发生率下降易患因素大面积心