心脑血管疾病影像诊断2014-03-14.ppt

1心脑血管疾病影像诊断刘建钢影像学检查方法影像学检查方法CT(computed tomography)MRI(magnetic resonance imaging)Cerebral aniography(DSA)Ultrasonography(Doppler)SPECT(single photon emission computed tomography)PET(positron emission tomography引言：影像学成像进展引言：影像学成像进展6二维观察三维观察一、心胸血管CT成像技术 适量对比剂+扫描时机MSCT对比剂的应用要科学合理，碘流率是CT血管成像效果的关键参数。MSCT扫描时间很短，如果延迟时间不准确，很容易错过峰值，无法获得最佳强化效果。相同碘流率肺动脉的峰值无差异（相同碘流率肺动脉的峰值无差异（P0.05）300mgI/ml,4.0ml/s400mgI/ml,3.0ml/s 不同患者肺动脉的峰值差异很大不同患者肺动脉的峰值差异很大Time(sec)Density (HU)MSCTMSCT扫描的最佳时机扫描的最佳时机Time(sec)Density (HU)MSCT太早，不在最佳时机太早，不在最佳时机Time(sec)Density (HU)MSCT太晚，也不在最佳时机太晚，也不在最佳时机1 1、肺动脉、肺动脉2 2、主动脉、主动脉3 3、冠状动脉、冠状动脉4 4、上腔静脉、上腔静脉二、CT血管成像的临床应用1 1、肺动脉栓塞、肺动脉栓塞 A.增强效果好，不仅可以显示肺动脉干支的栓增强效果好，不仅可以显示肺动脉干支的栓子，而且可以显示亚段动脉内的栓子；子，而且可以显示亚段动脉内的栓子；B.多平面重建还可在单个图像上沿主轴显示多平面重建还可在单个图像上沿主轴显示斜行走向的血管，以此准确评估血管内异常和斜行走向的血管，以此准确评估血管内异常和腔内血凝块，弥补了横断面的不足腔内血凝块，弥补了横断面的不足.C.三维重建可以立体显示栓塞动脉的状态三维重建可以立体显示栓塞动脉的状态干动脉干动脉 段动脉段动脉 亚段动脉亚段动脉 高密度对比高空间分辨多方式显示的优势多方式显示的优势更准确的显示血管恰当的延迟时间是提高图像质量的关键肺动肺动-静脉瘘静脉瘘 可以清楚显示供血动脉、引流静脉及其走行、可以清楚显示供血动脉、引流静脉及其走行、病灶的大小及位置。病灶的大小及位置。后处理可以从不同角度或三维立体显示解剖关后处理可以从不同角度或三维立体显示解剖关系。系。“靶靶”重建可以去除重叠血管，更清晰显示病重建可以去除重叠血管，更清晰显示病灶。灶。与常规血管造影比较，一次扫描双侧多支成像，与常规血管造影比较，一次扫描双侧多支成像，不必多次注射对比剂，多次曝光。不必多次注射对比剂，多次曝光。后处理图像的优势PVPVPVPVPAPAPACASE 2多发AVFDSA三次注射对比剂三次注射对比剂 三次曝光三次曝光CTA一次扫描一次扫描,多次后处理多次后处理右上肺病灶V AVMIP右下肺病灶PVPAPAPV左下肺病灶2、主动脉夹层、主动脉夹层显示主动脉双腔、内膜片显示主动脉双腔、内膜片(MPR,VR)显示病变范围，夹层与主动脉分支显示病变范围，夹层与主动脉分支的关系的关系(MPR,VR)显示夹层破口、假腔内血栓、动脉显示夹层破口、假腔内血栓、动脉壁钙化壁钙化(MPR,MIP)破口破口分支的位置分支的位置不同后处理方式不同后处理方式 的价值的价值 横断图像主动脉瘤的显示主动脉瘤的显示显示动脉瘤部位、大小、形状、范围有无附壁血栓形成以及瘤壁有无钙化 显示动脉主要分支有无受累主动脉缩窄主动脉缩窄（手术前后对照）（手术前后对照）主动脉瓣上狭窄左肺动脉狭窄合并动脉导管未闭左肺动脉狭窄合并动脉导管未闭房室缺损房室缺损体动脉与肺静脉瘘体动脉与肺静脉瘘不同重建方式的优势不同重建方式的优势MIPVR可显示来自体循环的供血动脉 显示静脉引流 肺隔离症肺隔离症肺段隔离症肺段隔离症VRMIP不同的重建方式有各自的优势不同的重建方式有各自的优势3 3、冠状动脉狭窄、冠状动脉狭窄Slab-MIPCPR容积演示容积演示（Volume rendering,VR）Vessel view右冠状动脉观察图像右冠状动脉观察图像左冠状动脉观察图像左冠状动脉观察图像 左冠状动脉狭窄左冠状动脉狭窄前降支狭窄前降支狭窄（软斑块）（软斑块）右冠状动脉狭窄右冠状动脉狭窄(软斑块软斑块)前降支狭窄前降支狭窄血管内支架的监测血管内支架的监测对搭桥术后桥血管的监测对搭桥术后桥血管的监测右冠桥血管再狭窄右冠桥血管再狭窄右冠桥血管再狭窄右冠桥血管再狭窄4、上腔静脉系统直接成像、上腔静脉系统直接成像经手背静脉注射20%的造影剂注射速度1.5-2ml/s，单侧剂量100120ml，注射后45s扫描最好两侧同时注药，若不可行，注射患侧上肢静脉直接注射肢体直接注射肢体CTV显示阻塞部位显示侧支循环观察静脉内栓子无名静脉栓子并狭窄无名静脉栓子并狭窄腋静脉闭塞腋静脉闭塞腋静脉闭塞及侧枝循环腋静脉闭塞及侧枝循环侧枝循环侧枝循环孕妇剖宫产前CT平扫 典型病例一：胸部孕妇剖宫产后CT平扫CT动脉期CT延迟期MPR矢状位CT三维重建痰涂片（+）孕妇剖宫产前MRI检查MRI孕妇剖宫产后超声多普勒检查6-17-外院CT平扫69 典型病例二：胸部7-10-CT平扫702012-7-10-CT强化71冠状、矢状MPR显示破口72典型病例三：M,61，左肺结核合并肺动脉栓塞75 典型病例四：腹部76 腹部腹主动脉假性动脉瘤7778血流图一目了然右髂总动脉栓子形成79 病例五：四肢右侧股动脉闭塞8081三、增强CT在穿刺活检前的价值82血管相关疾病禁忌穿刺活检CT靶扫描83 F，88岁CT靶扫描84 增强CTVR三维重建85 病例四：胸部CT引导下穿刺86 胸部 患者于4月前无明显诱因出现咳嗽伴发热，体温最高达38.9，在当地医院诊为结核性胸膜炎，当地给抗结核治疗，并为患者行胸腔闭式引流，患者咳嗽减轻，体温正常，现口服抗结核药。F32,F32,疑诊结核性胸膜炎，要求穿刺疑诊结核性胸膜炎，要求穿刺 原发性肺动脉肉瘤为罕见高度恶性肿瘤，主要发生在成年人，女性稍多，由于其临床症状和影像学表现与肺动脉血栓栓塞极其相似，极易被误诊；最常见部位是右肺动脉，其次为左肺动脉、肺瓣膜，最少见的是右心室流出道；原发性肺动脉肉瘤的预后很差,诊断后自然生存期仅数月，治疗上以手术为主。手术病理：原发性肺动脉肉瘤手术病理：原发性肺动脉肉瘤心胸血管成像技术心胸血管病变鉴别诊断穿刺活检前增强CT临床意义小小 结结CT在卒中的应用在卒中的应用CT技术CT各期表现CT典型征象CT的应用进展CT的优缺点CT扫描技术扫描技术常规CT增强CTCTACT灌注成像CT的能力的能力脑内出血大动脉血栓性阻塞脑肿胀缺血性脑水肿钙化急性期急性期(CT)脑血流的阈值(CBF)正常 5412ml/100g/min缺血 23ml/100g/min神经功能丧失10-22ml/100g/min灰质梗塞 17ml/100g/min白质梗塞 10ml/100g/min超急性期超急性期(CT)0-6小时内,CT不敏感,无法发现梗塞区;但可出血,并各种其他疾病.动脉内高密度征:常见于大脑中动脉MCA脑肿胀:结构肿胀,但无低密度少数亦可有水肿CTA:动脉中断CT灌注:低灌注区2小时40分2小时超急性期超急性期(CT)动脉内高密度征常见于大脑中动脉,基底动脉;偶见分支发生率2.5%-20%Kummer:敏感性47%,特异性100%;tomsick:敏感性79%,特异性93%有大血管血栓,应选择血管再通治疗DD:calcification or high hematocrit(高红细胞比积)5小时Down syndrome:high hematocrit(高红细胞比积)71%显示MCA高密度超急性期超急性期(CT)脑肿胀结构肿胀,如脑回和csf间隙消失,但无低密度见于动脉和静脉阻塞的早期机理:低灌注压导致动脉扩张或高静脉压导致被动性动脉扩张2小时6天急性期急性期(CT)24小时内,发现率75-98%征象包括:表层梗塞出现脑沟回消失,灰白质分界不清深部梗塞出现基底节低密度岛叶带征是中动脉梗塞的早期征象严重病例可有水肿和占位效应6小时3天后急性期急性期(CT)缺血性脑水肿CT为低密度CT值与脑含水量成正比:水含量增加1%,CT值下降2.6Hu CT窗为80,最小分辨率为4Hu,相应水含量增加1.5%因此,极早期可恢复缺血水肿不易发现急性期急性期(CT)缺血性脑水肿实验1:海绵模型:水增加6%,T2W信号增加15%;CT改变25%实验2:鸡蛋变硬:T2缩短,中度T1缩短;CT值不变目前认为在水分探测MRI比CT敏感急性期急性期(CT)缺血性脑水肿3-6小时亦可有,但各家报道不一tomura et al:92%(40-340 min)Bozza et al:85%(23/27)Horowitz et al:56%3小时内,53-68%阳性率对梗塞的预测：早期出现低密度，预测梗塞的特异性高，一组786例分析，CT预测449例缺血梗塞，追随证实433例，阳性预测值96%，特异性为85%。发病90分钟发病4天CT发现对预后和治疗的影响发现对预后和治疗的影响对梗塞的预测：早期出现低密度，预测梗塞的特异性高，一组786例分析，CT预测449例缺血梗塞，追随证实433例，阳性预测值96%，特异性为85%。早期出现低密度区小于1/3大动脉区，溶栓治疗有效；大于1/3溶栓治疗禁忌在头3小时内，CT出现较大片低密度区，应详细询问病史是否准确发病2小时(面积1/3MCA供血区)发病24小时追随(面积1/3;B:治疗后7天复查,病变累及整个MCA区急性期急性期(CT)岛叶带征岛叶带:岛叶最外的灰白质束,屏状核,外囊和Reil岛血供:大脑中动脉的屏状核动脉和其他脑岛动脉分支供血。岛叶供血障碍时,豆状核的侧枝通过豆纹动脉和Heubner回归动脉供血；当大脑中动脉前端的豆纹动脉闭塞，脑岛不能与侧枝相通，该区成为一个分水岭区受累的岛叶带呈低密度，为大脑中动脉梗塞最早表现之一岛叶带征亚急性期亚急性期(CT)1-7天水肿和占位效应明显，3-5天高峰继发出血：1-2天达高峰，5-40%增强扫描典型的脑回样强化（gyral enhancement）亚急性期亚急性期(CT)水肿和占位效应缺血3-6小时内，出现细胞内水肿，4-12小时出现血管性水肿，高峰期1-5天，1-2周下降，2-3周占位效应消失模糊效应期（fogging effect）：出现于2-3周，梗塞的低密度区变为等密度，3周后消失。机理：梗塞区出现吞噬细胞，胶质细胞成分，水肿消失，CT呈阴性增强扫描仍强化慢性期和后遗期慢性期和后遗期(CT)慢性期：4周-3月，病变区低密度，更加均匀，病灶边界清楚；增强扫描仍强化（最长3-9月）。后遗期：病变区与CSF相同，侧脑室扩大，局部脑萎缩CT增强扫描增强扫描脑梗塞的强化最早出现于第二周，2-4周有80-88%强化幕上2-4周为93%强化，3-17周减弱，最长3-9月强化类型多样，典型脑回强化，也可为多灶、线样、带状、中心性、周边性和环状，与坏死程度和侧支有关脑内急性出血的脑内急性出血的CTCT是观察脑内出血的首选方法位置：实质、脑室、蛛网膜下腔、硬膜下/外腔预测预后准确性：少见漏诊脑内急性出血的脑内急性出血的CT脑实质出血急性出血为高密度原因：梗塞后出血为斑片状；周边水肿明显为肿瘤或静脉梗塞；多发出血可能为转移瘤、凝血病（coagulopathy）或脑血管淀粉样变；出现液-液面可能为凝血功能受损；溶栓后出血症状轻溶栓后出血脑内急性出血的脑内急性出血的CT蛛网膜下腔出血（SAH）急性期为脑沟、池内线状高密度，亚急性期有轻度脑积水，脑沟弥漫消失，脑沟、池内线状高密度24小时敏感性90%，1周为50%MRI在卒中的应用在卒中的应用概述MRI技术各期的MRI表现MRI技术在卒中的应用价值脑出血的MRI表现MRI的优势和不足概括概括MRI成为stroke的主要影像手段MRI新技术能区别缺血和梗塞提供动脉、波谱和灌注信息（脑组织和血管）提供类似梗塞病变的鉴别，如水肿、血管畸形、肿瘤、炎症、代谢或中毒脑病使用EPI技术，扫描速度快MRI技术技术Standard MRI（T1W，T2W，FLAIR，T2*W）MR angiography（MRA，CeMRA，MRV）Diffusion weighted imaging（DWI，Trace-DWI，ADC Map）Perfusion weighted imaging（PWI，rCBV，rCBF，rMTT）MR spectroscopyFunctional MR超急性期脑梗死超急性期脑梗死急性期脑梗死急性期脑梗死亚急性期梗死亚急性期梗死慢性期脑梗死慢性期脑梗死腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死Standard MRI的改变的改变形态改变：6小时内为细胞毒性水肿，仅轻度肿胀T1W，T2W正常少数T1W见轻度肿块效应，脑沟消失或变窄，侧脑室变形，敏感性为30-80%（12小时以内）信号改变：12小时后出现血管性水肿T2W信号增高出现于8小时，表现皮层肿胀，灰白质分界不清，病灶边界欠清T1W信号改变出现于16小时以后发病发病3小时的脑卒中小时的脑卒中发病发病7小时的脑卒中小时的脑卒中Standard MRI的改变的改变信号改变：盲期（blind period）：T1W、T2W呈等信号出现于第二周由于再灌注和斑片状出血与水肿信号中和（血管性和细胞毒性）DWI可呈阴性，但增强扫描有实质强化T2*W对出血敏感，呈低信号24hGd-DTPA Blind period 盲期10dStandard MRI的改变的改变早期血管改变：血管内高信号和流空消失出现于T1W、FLAIR像血管内高信号常见于Willis环，大脑中动脉的M1、M2段流空消失常见颈内动脉及虹吸部，基底动脉（T2W、FLAIR）24hStandard MRI的改变的改变Contrast-Enhanced T1W头24小时，动脉内强化，约为80%2-5天，皮层表面强化（来自软膜侧枝）4天时出现脑实质强化，1周100%出现强化强化形式可多样，脑回强化常见，其他如斑片或环状Standard MRI的改变的改变出血性梗塞或梗塞后出血2周内，约60%有出血多为小片状，多灶性，T2W低或高信号T2*W对超急性期出血敏感SAH在FLAIR上敏感12dMR angiography in stroke TOF(time of flight)PC(phase contrast)CeMRA(contrast-enhanced MRA)MRV(MR venography)缺点:不能显示远侧皮层分支和小穿支LiSpeed 脑梗塞MRI IN intracranial hemorrhageStageCTMRIHyperacute超急(3W)17%93%脑出血的信号特点脑出血的信号特点超急性期:6小时 T1等或低,T2高信号急性期:3天 T1低,T2极低信号 亚急性早期:3-8天 T1等或低信号,周边高信号环,T2极低信号 亚急性后期:8-14天 T1高信号,T2等或高 信号慢性期:2周-数月 T1高信号,T2等或高 信号远期:T1等或低信号,高 信号周边低信号环3 hours(hyperacute hematoma)Acute hematoma(11h)Early subacute hematomaLate subacute hematomaLate subacute hematomaEarly chronic hematomaDiffusion-weighted imaging(DWI)in stroke早期脑梗塞的诊断急性、亚急性和慢性脑梗塞的鉴别Diffusion-weighted imaging(DWI)in stroke超急性及急性脑梗塞敏感性比较：CT：53%MRI：71-80%MRI+DWI：94%发病发病3小时的脑卒中小时的脑卒中发病发病7小时的脑卒中小时的脑卒中脑梗塞脑梗塞8小时小时DWI和和ADC图图T1,T2,T2FLAIR 和和 Diffusion新生儿缺血缺氧的应用新生儿缺血缺氧的应用出生2天的婴儿,缺血17小时鉴别急性或慢性梗塞鉴别急性或慢性梗塞Perfusion-weighted imaging（PWI）in stroke发现超急性缺血区，即半影区（或半暗带），适合溶栓治疗观测是否有自发在灌注，不适合溶栓治疗半影区=PWI-DWIPerfusion-weighted imaging（PWI）in strokePWI 依造影剂分为两类：外源性造影剂：Gd-DTPA（缩短T1）；H2o17（缩短T2）；超顺磁物质如Fe+（缩短T2*）内源或固有造影剂：动脉内质子标记技术（arterial spin labeling，ASL）Perfusion-weighted imaging（PWI）in stroke常用指标：rCBV（region of cerebral blood volume）rCBF（region of cerebral blood flow）rMTT（region of mean transit time）TTP（time-to-peak）Time of arrival负性增强图负性增强图(NEI)rCBV动态灌注成像动态灌注成像动态灌注成像动态灌注成像平均通过时间图（平均通过时间图（MTT）动态灌注成像动态灌注成像相对血容量图（相对血容量图（rCBV）PWI in stroke如何判断组织缺血的风险？Diffusion-perfusion mismatchrCBF：下降代表缺血危及脑组织rMTT：增加为脑组织对损伤的主动反应rCBV：下降代表脑组织调节失败因此：rCBV下降意味脑组织会梗塞rCBF，rMTT异常脑组织可能会/或不会梗塞Cerebral angiographyDSA作为观察血管的金标准Stroke的单纯早期诊断少用,多应用介入治疗小结小结神经影像学进展,为卒中的组织和血管的病理及病理生理的认识提供帮助能准确早期探测缺血和梗塞,也能预测组织发生梗塞的风险MR作为卒中的首选影像学方法CT作为出血的首选影像学方法补充：全脊柱补充：全脊柱-低剂量低剂量CT三维重建三维重建 全脊柱全脊柱-低剂量低剂量CT三维重建三维重建 脊柱鉴别诊断脊柱鉴别诊断化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎起病急起病急椎体和椎间盘改变发展快椎体和椎间盘改变发展快骨质增生的出现早（骨质增生的出现早（4-6周）周）附件累及较多见附件累及较多见腰椎3-5椎体感染椎间盘感染病变三周进展迅速男，男，35岁，因腰痛伴高热，加重岁，因腰痛伴高热，加重1周入院。周入院。腰椎腰椎MRI腰椎腰椎CT手术结果：化脓性脊柱炎，布氏杆菌素实验阳性男性，50岁，腰疼半年，CT查体发现胸椎病变手术病理：伤寒性脊柱炎 鉴别诊断鉴别诊断多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤最常见的症状：约最常见的症状：约70%80%腰背部疼痛腰背部疼痛和和肋骨痛为最多，因活动而加剧持续性局部痛肋骨痛为最多，因活动而加剧持续性局部痛或压痛提示可能有病理性骨折、溶骨破坏。或压痛提示可能有病理性骨折、溶骨破坏。多见于椎骨、颅骨、肋骨、锁骨、肩胛骨及多见于椎骨、颅骨、肋骨、锁骨、肩胛骨及骨盆。骨盆。X线表现为多发性线表现为多发性穿凿样穿凿样损害，骨质稀疏与病损害，骨质稀疏与病理性骨折。理性骨折。3月22日4月17日 鉴别：男性，70岁，因腰部疼痛两次CT检查男性，69岁，腰疼1月余 穿刺病理：多发性骨髓瘤 鉴别诊断鉴别诊断嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿是指局限于骨的组织细胞增殖症，嗜酸性肉芽肿是指局限于骨的组织细胞增殖症，溶骨病损内含有组织细胞和嗜酸性粒细胞累积。溶骨病损内含有组织细胞和嗜酸性粒细胞累积。脊柱病变可单发或多发，椎体可呈楔形或完全变脊柱病变可单发或多发，椎体可呈楔形或完全变扁，可呈溶骨性破坏很少累及相邻的椎体。扁，可呈溶骨性破坏很少累及相邻的椎体。椎间隙正常或略变窄，溶骨性破坏常累及一侧椎椎间隙正常或略变窄，溶骨性破坏常累及一侧椎弓根，椎旁的软组织肿胀和包块。弓根，椎旁的软组织肿胀和包块。鉴别：女性，13岁，胸3椎体破坏 鉴别：女性，13岁，胸3椎体破坏 病理：嗜酸性肉芽肿 鉴别诊断鉴别诊断椎体转移性病变椎体转移性病变起病：肿瘤细胞随血流到达骨髓后，通过与起病：肿瘤细胞随血流到达骨髓后，通过与成骨成骨细细胞、胞、破骨破骨细胞及细胞及骨基质骨基质细胞的相互作用，破坏骨组细胞的相互作用，破坏骨组织，释放出骨组织中贮存的多种生长因子，使肿瘤织，释放出骨组织中贮存的多种生长因子，使肿瘤细胞不断增生形成转移灶。细胞不断增生形成转移灶。骨转移可分为溶骨性、成骨性、混合性三种类型。骨转移可分为溶骨性、成骨性、混合性三种类型。一般说来，一般说来，乳腺癌乳腺癌和和肺癌肺癌的转移以溶骨性转移为主，的转移以溶骨性转移为主，前列腺癌前列腺癌则以成骨性转移为主。则以成骨性转移为主。椎体跳跃现象，首先附件累及。椎体跳跃现象，首先附件累及。鉴别：女性，65岁，右肺腺癌，多发骨转移 女，53岁，腰部疼痛就诊，乳癌切除9年 女性，36岁，因腰部疼痛就诊，自述乳腺肿块2年 CT三维矢状位及曲面重建 女性，39岁，甲状腺癌患者，腰部疼痛6月就诊腰椎见多量死骨及坏死物，局灶见少量腺癌组织浸润 回归结核：骨关节结核病回归结核：骨关节结核病颈椎结核，颈椎结核，C1、C4椎体结核，椎体前脓肿形成椎体结核，椎体前脓肿形成C1C4C4椎体骨质破坏明显，椎体骨折，椎前脓肿形成椎体骨质破坏明显，椎体骨折，椎前脓肿形成胸椎结核（胸椎结核（T2、T4、T8），附件破坏为主），附件破坏为主L1-2椎体结核，椎体结核，L4-5脊椎结核，脊椎结核，伴有附件结核伴有附件结核 L5椎弓根断裂椎弓根断裂237请大家关注结核病影像诊断基础！谢 谢