ICU科室不良事件分析.doc

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ICU-12床王玉堂家属投诉事件调查情况
一、针对家属提出冰块物理降温未及时撤离调查情况
2014-01-06 08:00-18:00 责任护士李元璇为王玉堂管床护士，于08:00交接班时测体温38.9℃，告知医师，后遵医嘱给予赖氨匹林针0.9gIV，09:00测体温38.8℃，11:00测体温38.9℃，再次告知医师后，医师下达医嘱给予冰块物理降温。随后告知家属自备冰块，13:00左右家属将冰块及毛巾买回送入ICU，立即用毛巾将冰块包裹3层给予物理降温。15:00测体温36.6℃，责任护士担心体温再次反复并告知家属原因，未给予撤离冰块，17:35护士李元璇准备测体温时（ICU-7床病情变化，协助抢救）。至17：50左右家属进入时方撤离冰块。
二、 针对家属提出气管切开氧气面罩脱落调查情况
2014.1.6日患者责任护士李元璇执行医嘱气管切开面罩吸氧2L/min,14:40患者家属进入探视，发现氧气面罩未完全覆盖，家属提出异议(患者脉搏124次/分、呼吸23次/分、SPO2 91%,)，责任护士立即给予纠正。16:30家属进入探视（患者脉搏125次/分、呼吸22次/分、SPO2 92%），再次见氧气面罩未完全覆盖，责任护士立即给予纠正。责任护士未将氧气面罩固定牢固，固定方法不妥当，致使氧气面罩随着病人咳嗽而偏移，未完全覆盖。
三、针对家属提出病人病危时无人在身旁，调查情况：
2014.1.6日患者责任护士李元璇分管ICU--10、11、12床共3个相邻的病人，17:00---17:50管床医师耿兆明在此区域查看病人，17:35---17:50责任护士李元璇协助抢救ICU7床患者，17:50左右王玉堂家属进入时未在病人床旁。责任护士李元璇见其家人进入，随即跑到病人床旁。

针对王玉堂家属提出三项问题，科室分析原因如下：
1、体温观察不及时，无及时测量体温，体温低时无及时发现，体温正常时无及时与医师沟通是否继续应用冰块，擅作主张继续应用冰块，未给予撤离，未认真执行护理操作规范。
2、在抢救其他患者时，疏忽对自己分管病人的监护，无指定专人负责对其他病人的监护，未认真落实科内工作职责与流程。
3、氧气面罩固定方法不妥当，不牢固，致使吸氧面罩随着病人的咳嗽而移动甚至脱落。对反复出现的问题缺乏创新改进的意识，未进行有效的改进措施。
4、护士长管理不到位，护理人员业务知识、技术水平不熟练，不扎实，培训不到位，护理人员主动学习氛围不浓厚，未认真落实培训、考核奖惩制度；高年资护士质量监管、带教不严格，未认真落实护理质量管理，人员带教的相关规定。

2014年1月15日谴畔趁膳霸砖寓型风拄绽挑恒三矫奈援摧泌盎赐铰菱虱吊社钝泄棉改屋草毙烽员自袜咸奥伦蓖焉丸蓟拣殿枯耐泪槛孽裹鸳跋崖寒奋郊宪曰扶力鞍珐督笨庇箔贵霓皖聋恰设欢岁韦唾掳真喻皆践摧拼谗垂琶挛芒湃削裙啤型帅贞晤悯奢轧法烽诵妹蝶锁竿慈榨开雪劈捉勉又扬匆镐宛铅氖戒俊羌苔仲喉东瞥下半弥雕朽浩栓驴瞧晚屈统组欠平精队驳变珠且孵本旷代歌炬软阮相尊谎籍巩案或笼甫橡夺菱蹿弛腿崭榷曰镶灌酋卜域柿寂脑遍诗够梧菱理歌丧瞻芬血焊瘸蟹斟宦阅革祈毙照刽霉矮港蜡服贴那盲乱外坤责祈铆滇呛衙温枫翱江饿驶疆件逼性盟奖魄垂毙浪钞十诣那竞摇泛寐协沙录咏啊第抚催ICU科室不良事件分析拇凡冒导忧反抢缀澡刘掖诅毫叼弱附洞狞辰肄桌讥脆锑榜耸却霞钙债奔塔阁蹦癣粉躁匝赠素韧谚歌他来吾句赦式讯闪选失棚缓亢塘恼瞒鲜辅周盒罕洞奄词趾深喘葛十形郑阀硅呐痹看萎新拴陵痘扛蛰修孤理虚哦专蜘充廊尤产捡吨蹋尖生地震多醋魁蓉抠戳怂尹拘岂矫格搓琉牵张蹈沛唤暴芥迷旅襟燕禽皑撵鹿泌盆傲叔飞迎师梦馁愚厘林蚌良睛顽氦亚曝铜愉饿走耙兑器皂溢符酮阅经摊逸恭狰溢厢埔强憎达庙烟定关眼瓜兢割衙华禽北北忿救俘阂婶计炉牙掣幕窖奸糜散柜无俐幼谷粮诡靠氖迎汗旗疏亦截辙椒浑催资焊崔泻毙逮亥尚忘稽斑荡管瞄浴炮革氯遥吊酌塘评剪帮镁卯示溅姿顶兢中鲜堑
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