餐饮服务许可证申请书(样本).doc

餐饮服务许可证申请书

单 位 名 称 汾阳市**饭店
法 定 代 表 人
（负责人或业主） 王 三
地 址 汾阳市***路**号
申 请 类 别 小型餐饮

汾阳市食品药品监督管理局制

填 报 须 知

1、本申请书一式二份，由申请者如实填写打印到A4纸上，与相关资料一并交汾阳市食品药品监督管理局。
2、申请类别栏：根据申请经营的类别，分别填写：
(1)特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。
(2)大型餐馆：是指经营场所使用面积在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位数在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐馆。
(3)中型餐馆：是指经营场所使用面积在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位数在75～250座（不含75座，含250座）的餐馆。
(4)小型餐馆：是指经营场所使用面积在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位数在75
人以下（含75座）以下的餐馆。
如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。
各类餐馆：单纯经营火锅或者烧烤的，加注“单纯火锅”或者“单纯烧烤”；全部使用半成品加工的，加注“全部使用半成品加工”；经营西餐、日餐、韩餐的，加注“西餐”、“日餐”、“韩餐”。
(5)快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。
(6)小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。
(7)饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。
(8)食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。属于工地食堂、学校食堂等的，加注“工地食堂”、“学校食堂”等；
上述类别中除第(7)类外：
　　①供应凉菜的加注“含凉菜”，不供应的加注“不含凉菜”；
　　②供应自制裱花蛋糕的加注“含裱花蛋糕”，不供应的加注“不含裱花蛋糕”；
　　③供应生食海产品的加注“含生食海产品”，不供应的加注“不含生食海产品”
3、汾阳市食品药品监督管理局要求的提交其他材料。

单位名称
汾阳市***路**号
地 址
汾阳市***路**号
经济性质
个体
电 话
7******
法定代表人
（负责人或业主）
王三
电 话
7******
手 机
138********
居民身份证号
1
4
2
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
食品安全管理员
姓名：李四 手 机：139********
申 请 类 别
小型餐饮
经营场所使用面积
**平方米
餐饮业就餐座位数
**
食堂供餐人数

职工人数
**
应体检人数
**
环境卫生情况
良好
餐厨废弃物处理情况
卫生队统一处理
同时提交的资料清单：
1. 预先核准名称的证明（ 页）；
2. 房产证明及租房协议（ 页）；
3. 食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图（ 页）；
4. 法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件）；
5. 食品安全管理人员的身份证明（复印件）、学历、资质等证明材料；
6. 从业人员健康证明及食品安全知识培训证明材料复印件（ 页）；
7. 保证食品安全的规章制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置预案（ 页）；
8. 设施设备清单；
9. 承诺书。
申 请 人 承 诺
本申请书填写的内容及所附资料真实、完整，申请人对材料的真实性负责。如有不实之处，我愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人（负责人或业主）签名： 王三 2011年 * 月 * 日
工 艺 流 程 图
供应食品
工艺流程
粗
加
工
购进菜、鱼肉
进厨房
清洗
加工、去皮

烹
饪
进餐厅
切配
烹饪
下锅

面
食
蒸、煮、炒
进餐厅
制作
和面

申请人签字（盖章）：
经营场所和卫生设施情况
经营场所
面积（m2）
设施设备（名称及数量）
餐 厅
** m2
垃圾桶、排风扇、捕蝇灯、门帘
备餐间
** m2

厨 房
** m2
垃圾桶、排风扇、防蝇设施、门帘、冰柜
（粗加工）
** m2
垃圾桶
（切配）
** m2
垃圾桶
（烹饪）
** m2
排风扇
（烧烤）
** m2

（洗消）
** m2
消毒池、84消毒液
冷菜间

水果间

点心间

裱花间

刺生间

仓 库
** m2
挡鼠板、排风扇
更衣室
** m2

卫生间
** m2

洁具间
** m2

自检（留样）

申请人签字（盖章）：
健康管理和人员培训
姓名
性别
年龄
岗位
文化
程度
健康证号
培训证号
备注
王三
*
*
经理
*

李四
*
*
食品安全管理员
*

张五
*
*
厨师
*

马六
*
*
服务员
*

申请人签字（盖章）：

餐饮服务单位承诺

认真履行食品安全主体责任，严格执行食品安全法律法规和标准，严格落实餐饮服务食品采购索证索票规定，严格规范食品添加剂采购和使用行为，依法诚信经营，不采购和使用食品添加剂以外的任何可能危害人体健康的物质，不采购和使用标识不规范的、来源不明的食品添加剂。

承诺人：王三
时 间：2011年*月*日

受理　审核　发证
材料接收
申请材料接收凭证编号： 　 接字（ 　 ）第 号
经办人签名：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
申请受理
受理申请决定书编号：　 受字（ 　 ）第 号
经办人签名：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
现场核查
初次核查意见（附核查评分表）：
核查人员签名：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
再次核查意见（附核查评分表）：
核查人员签名：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
三次核查意见（附核查评分表）：
核查人员签名：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
审核意见
审核意见：

审核人签名：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
领导审批
审批意见：

领导签名：　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
许可证发放
单位名称：
地　　址：
法定代表人（负责人或业主）： （ ）
许可类别：
备 注 栏：
许可证号：
发证机关（加盖公章）：
发证日期：　　　　年　　月　　日
有效期限及备注：　　　年　　月　　日至　　年　　月　　日
【□新发，□延续，□变更，□补发】
打印人（签名）：　　　　　　　校对人（签名）：
留存经领证人签名认可的《餐饮服务许可证》复印件。
**饭店食品经营场所和设备布局图 北

门

包间

包间
厨房
粗加工
洗消间
粗加工
更衣室
库房
餐厅

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