特种设备安装改造维修告知单.doc

特种设备安装改造维修告知单（注）
告知单编号（注）：
施工单位：　　　　　　（加盖公章）　　　
设备名称

设备制造单位全称

许可证
编　号

设备安装地点

安装日期

施工单位全称

施工类别（注）

许可证
编　号

许可证
有效期

联系人

电 话
分别填固定和移动电话
传 真

地 址

邮 编

使用单位全称

联系人

电 话

传 真

地 址

邮 编

注：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注：告知单编号为：制造单位设备编号施工单位施工工号年份（位）。
注：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。

本告知书一式三份，监察机构、检验机构、施工单位各执一份。

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