动物防疫条件合格证年审表.doc

《动物防疫条件合格证》年审申请表

申请人（签章）
申 请 日 期

中华人民共和国农业部监制
填 写 说 明

1．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。
2．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。
3．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。
4.“现存栏量”一栏由申请人根据实际存栏量进行填写。
5.提交申请材料时，请将《动物防疫条件合格证》副本一并交至政务大厅。
6．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
7.《规模养殖场年度管理报告》一栏由申请场地法人填写，题目需注明“某某养殖场X年度管理情况报告”，内容需体现目前养殖量、当年产地检疫报检情况、当年无害化处理量、当年用药情况、。当年专业技术人员培训情况、当年日常管理措施等，并在结尾署名处加盖公章。
8.所附材料当年免疫情况及产地检疫情况由所属镇街兽医站负责人出具，并加盖公章。
申请人名称

法定代表人（负责人）
姓名

联系电话

身份证号

经营范围

现存栏量

经营场所地址

所
附
材
料
清
单
1、《动物防疫条件合格证》年审申请表；
2、当年动物免疫情况说明（需所在镇街兽医站负责人员签字盖章）；
3、当年人员情况；
4、当年产地检疫证明。
现场
验收
人员
意见
□合格。
□不合格。原因：

现场审核组成员签名：

现场审查组组长签名：
年 月 日
规模养殖场年度管理报告

年 月 日
审核单位意见
（盖章）
年 月 日
经办人

发证日期
年 月 日
盖章人

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